药剂科工作流程图20180918.doc

药剂科各项工作流程图
目 录
1.四查十对操作流程 2
2.调剂差错管理流程 3
3.药品召回流程 4
4.药品质量问题报告流程 5
5.药品不良反应报告及处理流程 6
6.患者不安全用药的相关处置流程 7
7.门诊处方调剂流程 8
8.西药房工作流程 9
9.中心药房工作流程 10
10.中药房工作流程 11
11.模糊医嘱的澄清流程 12
12.住院药房医嘱审核流程 12
13.住院药房（门诊药房）药品效期管理流程 13
14.药库工作流程 14
15.药库药品效期管理流程 15
16.药品验收流程 16
17.假、劣药品调剂药品导致人身伤害处置流程 17
18.突发事件药事管理应急预案流程 18
19.突发事件药品供应应急预案流程 19
20.备用药品管理流程 20
21.麻、精、高危药品管理流程 21
22.麻醉药品、一类精神药品报损、销毁流程 22
23.输液反应处置流程 23
24.超说明书用药监控流程 24
25.药品采购流程 25
26.药品储存与养护操作流程 26
27.细菌耐药监测与预警管理流程 27

1.四查十对操作流程
调剂人员

查用药合理性

查配伍禁忌

查药品

查处方

对药品性状、用法
用量

对临床诊断
对药名、剂型、规格、数量
对科别、姓名、年龄

发药人员

查药品

查药品
查姓名、年龄

查标签
(药袋)

对姓名、年龄，并交待用法及注意事项

对药品有无变质、是否超过有效期
对与处方内容是否相符

对药名、规格、剂量、用法与处方 方内容是否相符

2.调剂差错管理流程

发现差错
报告部门
负责人

核对相应处方和药品

报药剂科
主任

查找患者

严 
重 
事 
件

报医务科
事件处理

填写报告

3.药品召回流程
收到存在安全隐患可能的信息

药品安全隐患的调查
反馈到投诉人或医院药品质量管理领导小组

质量安全与管理小组组织召回

是否存在药品安全隐患的评估

（一级24h内）
（二级7d内） NO
当继续使用被召回药品将对治疗或患者的健康造成不良影响时，应采用一级召回

药剂科各部门负责接收退回的药品，通知各科室停止销售和使用， 填写《药品召回登记表》，报告质量管理人员
YES
召回决定/确定召回等级

当使用被召回药品不会对治疗或患者的健康造成不良影响时，应采用二级召回

质量控制小组调查评估报告和召回计划上报

制定召回计划/通告发放

药库负责接收各药房撤架和患者退回的药品，按《退药管理制度》的规定办理手续并记录，统一、专人妥善保管。从患者处召回，按照退药处理。

汇总药品召回登记表，召回实施情况定期上报医院药品质量领导小组，

启动召回

如需销毁，报医院药品质量领导小组，由药监部门监督销毁

验收/取样待处理
召回产品的处理

质量控制小组总结报告，上报医院药品质量领导小组

召回总结报告

4.药品质量问题报告流程

属生产厂家药品质量问题的，联系相关供应商进行处理
通过电话、书面、或院内药品质量监控平台上报
重大质量问题及时上报医务等相关部门并根据要求及时处理
药库收集登记并上报
药房收集登记并上报
药房反映药品质量问题
病区反映药品质量问题
病人反映药品质量问题

5.药品不良反应报告及处理流程

可疑即报原则
发现患者发生疑是药品不良反应

如实记录入病历
停止怀疑药品给药并对症处理

通过药品不良反应/不良事件报告系统填写报表

若为新的或严重的药品不良反应
药品不良反应监测小组进行必要的调查、分析、初步评价

做好相关医疗记录，保存药品，必要时全院暂停使用该药品

药品不良反应监测员按规定时限向区药品不良反应中心报告

6.患者不安全用药的相关处置流程

医务人员发现并报告不安全用药情况

患者发现并报告其不安全用药情况

药学部

药学部鉴别不安全用药的性质，详细登记患者相关信息、所使用药物情况、所造成人身损害的程度。相关登记材料科室备份，同时上报医务科

立即组织相关科室对患者实施相应的急救或处理

医务科

医务部在妥善处理患者的人身损害及相关治疗后，根据患者不安全用药的性质作出相应处理意见，下发至相关科室并上报医院相关部门

落实对相关责任人的处理
必要时上报院领导

7.门诊处方调剂流程
医师处方

如有错误，电话或药师本人亲自联系开方医师或收费人员修改，按修改后处方调配

确认处方的合法性，严格执行“四查十对”

审 方

按照顺序逐一调配并签字，根据处方填写并粘贴用药标签

调 配

发药人按处方顺序核对药品数量、规格、用法用量，严格执行“四查十对”
如发现错误后，退回调配药师，重新审核后调配

核 对

同时使用2种以上方法核对患者身份，逐一交代用法、用量及注意事项

发 药

告知患者
调配完毕

8.西药房工作流程
药房申领计划
定期质量检查养护
药库管理员审核
药库管理员按出库单出库
药房按出库单验收并确认
按储存条件及药理分类摆放
合格药品
核对发药
患者
处方
审核处方
调配处方
药师以上人员负责

药士以上人员负责
药师以上人员负责
不合格药品
提出退药申请并退回药库
药库验收退库药品
发药交代
审核确认退药申请
药库不合格品区
四查十对
问题处方与医师联系并确认

9.中心药房工作流程

医师医嘱

问题医嘱联系医师修改
审核

生成摆药单

缺 药

调 配

药库 各药房

调 剂
核 对

发 药

送药到各病区，核实核对，签字收药

10.中药房工作流程
处方信息由收费处传入并自动打印
发药并作口头交待
核对无误，药师双签名以示负责

核对有误时联系收费处或医生并纠正差错
审核人员核药，并核对患者缴费发票，刷就诊卡确认发药
按照处方内容、要求，调配中药
处方调配人员审核处方，要求四查十对
季度盘点
煎药人员核对、 签字，取药

代煎：填写煎药单置药袋内，放在代煎药架上
自煎：病房护理人员核对，签字取药
专人复核签字、包装
登记住院煎药本
“四查十对”调配中药并签字
确认，打印清单
合格
更改处方
联系医生
不合格
药师审核病房电子处方
门诊处方发药
住院医嘱发药

11.模糊医嘱的澄清流程
发现模糊医嘱

药
师
开立医嘱医师

值班医师
上级医师

核实后重新下达

按医嘱调剂

12.住院药房医嘱审核流程
专职
人员
接听来电
审核医嘱
联系医生
处理医嘱
有问题
修改后
打印医嘱汇总单

正 确 无 误 医 嘱

13.住院药房（门诊药房）药品效期管理流程
每月由负责人对药品有效期进行检查

对检查结果进行汇总

药品有效期在4-6个月之间
药品有效期在3个月及以内
药品有效期在6个月以上

提出预警、并进行登记

重点预警、并进行登记
继续使用

主动与临床科室沟通，督促尽快使用，并定期进行用量监控

与门诊药房（住院药房）调换尽快使用
主动与临床科室沟通，督促尽快使用

进入下个月药品效期检查周期

若在当月不能用完， 与药库联系，退库处理，并进行退药登记

14.药库工作流程

1．所有计划采购药品必须执行药品集中招标采购制度。 2．药库管理人员按库存情况、销售情况做采购计划。采购计划由科主任审核，主管院领导审批后执行。
制定药品采购计划

采购人员负责执行采购计划网上采购，对计划完成情况与保管员沟通，统计缺货，对未到药品及时联系商业单位查明原因，向药库负责人汇报。
药品采购计划

管理员对采购药品认真仔细的核对验收，验收项目包括品名、规格、生产厂家、批号、数量并核对与计划要求是否一致。对有问题的药品、发票拒绝验收，并向负责人汇报。 2．核对验收完毕，在随货同行单上签名。验收合格的药品按定置管理要求转入相应库房、货架。 3．采购员负责在采购网上对验收的药品确认收货。

药品到货验收管理

保管员负责药品入库，应将药品摆放在相应位置，批号不同者分别放置，近效期药品先发放
药品入库

药品在库管理养护
1．药品按储存要求实行分库存放、定置管理、色标管理。 2．药品摆放整齐规范，位置相对固定。不同批号的同种药品分别放置，不同厂家同种药品分别放置。3．按时做好温湿度记录，定期进行药品养护工作。

1．保管员、采购员负责药品发放。要审核药品请领单的品种、规格、数量，按早进早出、近期先出的原则发放药品。对缺药 情况向领药者作出说明及调拨，并向药库负责人汇报。 2．发完药后再次核对出库单与实际发药情况，确认无误后，完成出库确认。 3．对临床急需的药品与断货后的新到药品，待完成入库后，药库人员及时通知各调剂室领取

药品出库

15.药库药品效期管理流程
每月由负责人对药库药品有效期进行检查
与公司协商，换新批号
药品有效期在3个月及以内

药库包括针剂库，片剂库，中成药库，麻醉精神药品库

对检查结果进行汇总登记并告知各药房

药品有效期在6个月以上
药品有效期在4-6个月之间

继 续 使 用
重点预警，与供货单位协商
提出预警，告知供货单位

各公司均无现货，但医院必须使用的品种，与公司协商能否用到效期前。剩余由公司解决

公司有新效期，旧的退公司并送新货

与各药房联系，汇总数量

进入下月份药品效期检查周期

16.药品验收流程
药品送达药库

接收随货同行单

检查药品外包装完好性，清点药品件数

采购员将随货同行与采购计划进行核对

合格药品移至待验区进行验收

核对品名、规格、生产企业、批号、有效期、数量 是否与随货单一致，药品内外包装的各种标记、药品名称、规格、数量、批准文号、注册商标以及生产批号、生产日期、有效期等是否符合规定

特殊药品双人共同验收，检查到药品最小包装
中药饮片应有包装，附有质量合格的标志，每件包装上应注明品名、数量、产地、生产企业，生产日期、实施文号管理的中药饮片，在包装上注明批号文号
进口药品应有《进口药品注册证》、《进口药品检验报告书》或《进口药品通关单》复印件；进口血液制品有《生物制品进口批件》复印件；进口药材应有《进口药材批件》复印件，复印件加盖红章。

冷链药品需检查药品运输途中的实时温度记录，并记录到货时的温度。
首营药品应有该批号的质量检验报告书

合格 不合格
不合格药品在随货同行上做标记，移入不合格品区，与配送公司联系退货
按照药品贮藏要求将药品移入各药库保管

17.假、劣药品调剂药品导致人身伤害处置流程
人身损害

成立处置小组

紧急救治

调查事情的经过，评估与用药的相关性
药学部了解假劣药覆盖科室及人数，了解调剂错误性质和危害程度

及时召回

事故处理并写出
调查报告，要求
相关科室整改

封存，交上级部门

18.突发事件药事管理应急预案流程
突发事件

突发事件应急领导小组启动预案

紧急情况

当班工作人员
药学部主任

临床药学组
负责突发事件中药物信息、临床药学和药物安全性方面的工作。
药品调剂组
进行医院日常药品的调剂工作，执行与突发事件相关的紧急调剂任务。进行有效的防护，做好用药咨询和宣专工作。

药品供应保障组
从多渠道获取药品信息，并根据医院制订的治疗指南或专家组意见制订采购计划，保证应急药品及消毒剂的供应。

安全快速送达急救现场或相关科室，并做好应急药品的后续准备工作

预案结束后，应急药品迅速还原到预案启动前状态

19.突发事件药品供应应急预案流程

值班人报告

急救药品储备不足
急救药品储备充足

主任电话或手机

采购电话或手机
立即准备急救药品

采购员通知药品供应公司，紧急配送应急药品或联系其他医院调剂使用
第一时间供应药品

管理员及时药品入库，第一时间出库送药
无法第一时间货到，想办法其他渠道调拨，或者选择替换品种，同时上报主管领导

供应完成
质量安全与管理小组组织召回
质量安全与管理小组组织召回
质量安全与管理小组组织召回
质量安全与管理小组组织召回
质量安全与管理小组组织召回
质量安全与管理小组组织召回
质量安全与管理小组组织召回
质量安全与管理小组组织召回

20.备用药品管理流程

储备药品

常用药品

急救药品
麻醉精神药品

专柜储存
双人双锁
存放急救车
或专用抽屉
固定基数
建立账目

专册登记
固定数量
建立账目
专人负责

专用处方开具

排号编列
定位存放
定期检查
注射药/内服药/外用药/化学试剂分柜存放。高危药品单独存放并有醒目标志。

护士用予患者

回收空安瓶
设近效期警示表
设近效期警示表

专人负责
计数、记录
使用后及时添加
使用后及时添加

21.麻、精、高危药品管理流程
药事管理与药物治疗学委员会

医 务 科

护 理 部

药 剂 科

患
者
药
库
调
剂
室
护理单元

双人复核

双人复核

专用药柜警示标识
专用药架警示标识

22.麻醉药品、一类精神药品报损、销毁流程
临床科室人员
造成麻、精药品报损
药房工作人员
造成麻、精药品报损

药库工作人员
造成麻、精药品报损

当事人、证明人据实填写书面材料签字后附药品残骸及时上报
当事人、证明人据实填写书面材料签字后附药品残骸及时上报
当事人、证明人据实填写书面材料签字后附药品残骸及时上报
护士长确认、签字，科室主任、护理部主任审核、签字
部门负责人确认、
签字
部门负责人确认、
签字

药学部主任审核、
签字
相关部门报损登记、财务处理
相关药房负责人审核、签字
销毁、记录
卫生行政部门监督
补充药品基数

23.输液反应处置流程
患者出现输液反应

立即更换液体和输液器
报告值班医生、护士长
保留静脉输液通道

遵医嘱给药、配合医生抢救

向患者及家属做好心理疏导

严密观察病情变化

填写输液反应报告表并汇报
将换下的输液器与液体按要求封存

向相关部门汇报

药剂科、护理部、院感科
药学部、消毒供应室

24.超说明书用药监控流程

无正当理由超说明书用药的处方或医嘱，经核实后按医院处方点评制度进行扣罚
医师应告知患者药物超范围使用的依据、治疗的步骤和可能出现的不良反应，取得患者理解后方可使用。
药师在审核和调剂处方/医嘱时，发现超说明书用药（如超剂量），应审核其合理性，必要时要求医师注明原因并签名确认或者重新开具处方。
医院药事管理与药物治疗学委员会讨论，审核同意后方可使用
临床科室因病情治疗需要超药品说明书用药时，应提供权威的文献依据，提交用药申请报告。
医院药事管理与药物治疗学委员会

25.药品采购流程
常规采购药品
临时购进药品

药房请领
临床科室提交申请
库房备药

临床科室主任审批
药学部主任审批
采购单上传至“广西药械集中采购网”进行网上采购
主管领导审批
药学部主任审批
制定Excel版采购单

配送公司配送

库管验收入库

采购网确认收货

帐管入库，财务结算

采购完成

26.药品储存与养护操作流程
严格分类分区分库存放
药品养护
专人负责药品储存与日常养护
确保药品质量安全
保持合理的存量及科学储存
专人保管、专账记录
坚持日结日清，月查季盘制度，确保年账物相符率100%
按规定做好“药品养护工作记录”
如果在养护中发现质量问题，应悬挂黄色标示，暂停发货，并立即通知科主任及时处理
中药饮片采取干燥等方法进行养护
采取一系列养护方法预防药品发生质量变异
做好库房温、湿度检测与记录，每日两次
药品储存
药品与药品，药品与墙、屋顶（房梁），药品与地面保持10~30cm距离
在库药品严格执行色标管理
（待验区/退货区–黄色；合格区–绿色；不合格区–红色）
药品堆放稳固整齐，严禁倒置
集中按批号及有效期远近依次堆放
按温、湿度要求分别储存于相应的库中（常温库、阴凉库、冷藏库）
熟悉药品的质量、性能及其储存要求，按规定认真做好药品储存工作
退货药品和不合格药品单独存放，有明显标志
危险药品严格分类存放有专门设施的仓库，有消防等安全设施
二类精神药品储存在相对独立的区域内
双人双锁保管、专账记录
麻醉药品、一类精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品专柜存放
原料药、试剂与药品分库存放
易串味药品、中药饮片分库存放
药品与非药品分库存放
中成药与西药、内服药与外用药分区存放

27.细菌耐药监测与预警管理流程

检验科汇总病原学检测数据

药学、检验、感控联合进行分析评价

公布细菌耐药分析结果

主要目标细菌耐药超过40%
主要目标细菌耐药超过30%
主要目标细菌耐药超过50%
主要目标细菌耐药超过75%

参照
药敏用药
慎重
经验用药
暂停使用
通报
医务人员

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