护理病历缺陷分类.doc

护理病历评级标准
根据缺陷的多少与缺陷的程度将护理的病历分为五级：
1级（优）：0-2个轻度缺陷
2级（良）：1个中度缺陷，或3-5个轻度缺陷
3级（合格）：2个中度缺陷，或6-9个轻度缺陷
4级（不合格）：3个中度缺陷
5级（劣质）：1个重度缺陷
护理病历缺陷分类
重度缺陷每个扣1分，中度缺陷每个扣0.2分，轻度缺陷每个扣0.02分。
一．重度缺陷
（一） 医嘱单
1.医嘱取消或作废后仍有执行
2.无药物皮试结果标示，但有执行签名
（二）护理记录单
1.书写记录中出现违反医疗护理原则的护理记录内容
2.抢救结束6小时内未写好抢救记录
3.同一时间对病人病情描述医生与护士有原则性差距
二．中度缺陷
（一）三测单
1.医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录，三测单上无记录
2.三测单有创辅助呼吸时，未用“A”表示
3.三测单出入水记录与护理记录不一致
4.患者死亡时间与病志、护理记录单上不一致
（二）医嘱单
1.执行无执业医生签名的医嘱
2.执行错误的医嘱（含无皮试、药物剂量错误）
3.药物过敏皮试未标结果
4.两种皮试药物在同一时间做皮试
5.需皮试的药物静滴和皮试在同一时间或相隔时间少于20分钟
6.执行时间和签名，执行时间和医嘱不相符
7.输血无两人签名
8.已输血的合血单上无两人签名或输了血无合血单
9.“ST”医嘱在15分钟内未执行
10.皮试未注明药物名称
11.“SOS”医嘱在12小时内使用，没有用红笔在执行时间栏写明“未执行”
12.长期医嘱记录在临时医嘱单上
13.因故未执行的医嘱未在执行时间内用红笔标明“未执行”
（三）护理记录单
1.病重患者未每1天对病情进行小结并记录，病危患者未每班对病情进行小结并记录
2.病情动态变化未按日期顺序记录（转科时科与科之间的记录未按时间记录）
3.对患者的有关问题进行治疗、护理后无效评价并记录，如用强效镇痛剂后未进行效果评价并记录
4.在护理记录单上未记录药物过敏发生时间和症状
5.入院时皮肤有破损、压疮等异常情况，在护理记录单上未记录或记录不详细
6.患者外出或拒测时，在护理记录单上未记录
7.总出入水量计数错误或出入水量与三测单不一致
8.因故障停止或更改液体时未在记录入量的栏内标明丢弃量，未记录原因
9.未按医嘱观察病情，如缺生命体征记录一次
10.入院当天、手术当天、出院、他科转出、转入（含本科监护室）在护理记录单上无记录
11.病危患者未按要求进行病情观察并正确记录病情变化（除生命体征外，无护理措施、护理效果及相应的告之义务）
三．轻度缺陷
（一）三测单
1.楣栏、日期、病期、页码未用蓝笔.阿拉伯数字，填写错误或遗漏。 遇新年份或月份未按要求填写
2.入院、出院、转科、分娩、死亡等未用汉字（或写错）在40°以上红笔顶格填写具体小时和分钟
3.病情或术后日期错填、漏填一处
4.三测标记未连线一处
5.大、小便记录漏记一处或与护理记录单不一致
6.漏填一处24小时出水量或尿量一处
7.漏填每周一次血压、体重
8.三测单相应时间栏内填写“外出”拒测”，护理记录单上未记录原因
9.体温和脉搏重叠时表示错误
10.有药物过敏未用红笔在三测单底栏依次填写过敏药物名称
（二）医嘱单
1.无护士核对签名
2.无护士执行医嘱签名和核对签名
3.临时医嘱代签字
4.皮试结果阳性未用红笔标识
5.皮试未标结果（如PPD）
（三）护理记录单
1.未正确使用医学术语
2.“重”“危”在病情栏无记录
3.新开或停止观察病情的医嘱未记录
4.同一时间内记录完毕，未按要求签全名；
5.瞳孔观察标记不规范
6.需翻身患者卧位方式缺记录或持续长时间同一卧位
7.总结出入水量的时间与真实时间不符
8.总出量未记录在出量栏最后一空格中
9.总出入量数字下未用红笔画“=”
10.特殊检查治疗在护理记录单上无记录
（四）其他
1.楣栏漏项或错误，页码不正确
2.日期书写不规范，未正确使用公历年。北京时间、时间未使用24小时制
3.字迹不清楚，潦草、涂改、刮痕、错别字，度量衡单位使用不正确
除以上缺陷外，凡违护理文书书写内容均属轻度缺陷，有争议的缺陷护理文书小组讨论完善后纳入标准管理范围并报告护理部。