医院感染风险评估表2.doc

____________科2013年医院感染风险评估表

危害的识别
危险性评价
评价积分

准备程度
=
准备积分
总评价积分（评价积分×准备积分）
可能性打分
×
结果严重度
=
需要准备
×
准备完毕
高
中
低
无
很高
高
中
低
无
高
中
低
难
中
易
3
2
1
0
4
3
2
1
0
3
2
1
1
2
3
医疗有关的感染
手术切口感染
心血管手术SSI

√

√

3

√

√

4
12
创伤骨科手术SSI
√

√

9
√

√

3
27
关节骨科手术SSI

√

√

8
√

√

3
24
开颅手术SSI
√

√

12
√

√

3
36
普外手术SSI

√　

√

2
√

√

3
18
妇科手术SSI

√

√

2

√

√

4
8
产科手术SSI

√

√

4

√

√

4
16
门诊手术SSI

√

√

1

√

√

4
4
仪器使用相关感染
血管导管相关感染

√

√

3

√

√

3
9
导尿管相关感染

√

√

6
√

√

3
18
呼吸机相关肺炎

√

√

6
√

√

6
36
多重耐药菌（MDROs）
MRSA

√

√

6

√

√

6
36
VRE

√

√

2
√

√

6
12
产ESBL革兰阴性菌
√

√

9
√

√

6
54
PDRPA

√

√

6
√

√

6
36
PDRAB

√

√

6
√

√

6
36
呼吸系统相关的
TB

√

√

4

√

√

4
16
流感

√

√

4

√

√

4
16
水痘
√

√

6

√

√

4
24
环境有关的
侵入性霉菌感染

√

√

4

√

√

2
8
基建/装修
√

√

6

√

√

2
12
其它与院感有关的项目
手卫生依从性
√

√

6

√

√

6
36
隔离卫生的依从

√

√

4

√

√

4
16
医院感染的报告

√

√

4
√

√

6
24
暴发的预防与调查

√

√

6
√

√

6
36
医护人员乙肝疫苗注射率

√

√

6

√

√

4
24
血源性感染的防护

√

√

6

√

√

4
24
血源性感染的控制

√

√

6

√

√

4
24
突发事件的准备

√

√

3

√

√

4
12
所需要准备程度： 分数（score） 等级(Rating)

≤2 低

3-5 适中

≥6 高

注意：所有需要准备应对的医疗机构感染危险度评估得分应至少达2分

_________科感染管理风险因素评估单
目标评估
存在风险
风险因素
重点环节
（感染源、感染途径及易感人群）
患者、医务人员、医疗器械、医院环境（空气、物表、地面、围帘、床间距）、药物、辅助检查、探视者、感染源不明
1. □医务人员着装及防护
2. □手卫生依从性和正确率
3. □入室探视者的依从性
4. □层流设备的维护、通风、温度、湿度控制
5. □有创操作管理、无菌技术操作、无菌物品及器械管理
6. □患者病情、住院时间、侵入性治疗及辅助检查等
接触传播、飞沫传播、空气传播、气溶胶的形成、医疗器械（侵入性操作）等
重点人群
（年龄、
疾病、治疗）
高龄>75岁、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大量应用等
1. □输血、吸氧、气管切开、吸痰、呼吸机、气管插管、留置尿管、深静脉置管、胃管、各种引流管等
2. □体位、气溶胶及管道冷凝水污染、声门下分泌物下流
3. □低血压、缺氧、酸中毒、活动不便
4. □自身菌群失调、机体抵抗力下降
5. □应激状态
高危因素
（微生物、病人的易感性、环境因素、细菌耐药）
中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、免疫抑制剂
布局流程
细菌定植及多重耐药
医疗废物管理
1. □环境污染
2. □层流净化维护管理
3. □身体其他部位有感染灶
4. □SSI危险指数、Ⅲ类手术切口
5. □中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机
6. □气管插管、气管切开
7. □低体温
8. □耐药菌定植污染
9. □引流管的密闭性、抗逆流设置等
10. □医疗废物分类、交接

降低危险因素的措施
任 务
采取措施
负责部门、人员
1、提高手卫生依从性

2.严格医疗废物管理
① 各科室感控人员带头落实手卫生，并指导监督其它人员执行手卫生
② 宣传手卫生相关知识、制度、措施
③ 定期进行手卫生依从性调查并反馈

（1） 定期组织学习医疗废物管理办法，确保人人掌握
（2） 科室感控小组每月坚持执行情况，对存在问题及时整改
科主任、护士长、院感质控人员

科主任、护士长、监控医生及监控护士、全科医务人员

监测计划1（重症医学科，以下简称ICU）
目 的
项 目
执行措施
资料来源
资料收集者
收集、分析、报告
以ICU高危人群为目标的监测
1、ICU中心静脉置管相关血流感染
2、ICU呼吸机相关肺部感染
3、ICU导尿相关尿路感染
1、中心静脉置管相关血流感染预防与控制措施
2、呼吸机相关肺部感染预防与控制措施
3、留置导尿相关尿路感染预防与控制措施
4、做好基础护理，特别是对重症患者应做好口腔护理，留置导尿管的护理及与机械通气有关的防治措施，尽可能降低医院感染的发生
1、ICU医生、责任护士提供信息
2、查阅病历
3、现场查看
4、微生物室报告
1、院感科专职人员
2、ICU医护人员
1、实时报告
2、定期总结、反馈
3、多重耐药菌感染实时监测，定期总结、分析
监测计划2（手术部位及手术患者）
目 的
采取措施
资料来源
分析、报告
控制手术部位医院感染风险，降低手术患者医院感染率
1、加强医务人员对医院感染相关知识的学习，提高医务人员对医院感染意识
2、加强患者的管理，积极治疗原发病，对机体抵抗力差的患者注重加强营养及支持疗法，以增加其免疫力
3、加强医护人员各项无菌技术操作和消毒隔离制度的执行，特别应重视医护人员手卫生，强调在操作前后彻底洗手或手消毒
4、遵守合理使用抗菌药物的原则，根据药敏结果合理用药，减少多重耐药菌的感染；预防使用抗菌药物合理规范
1、手术病例监测
2、查病历信息
3、微生物室报告
4、现场查看术后换药
5、感染病例实时监测

1、手术部位医院管理目标监测结果分析
2、医院感染病例每日查看、每月总结
3、多重耐药菌感染实时监测，定期总结、反馈
监测计划3（新生儿科）
目 的
采取措施
资料来源
分析、报告
减少新生儿科医院感染风险，降低医院感染率
1、加强医务人员对医院感染相关知识的学习，提高医务人员对医院感染意识
2、在进行各项侵袭性操作时，必须严格执行各项无菌技术操作和消毒隔离制度，特别应重视医护人员手卫生，强调在操作前后彻底洗手或手消毒。正确掌握侵袭性操作指征，气管插管、机械通气吸痰等操作动作应轻柔，减少操作损伤，避免重复插管，缩短导管保留时间，降低医院感染率
3、加强新生儿病房环境和物品的规范化管理
4、增强新生儿抗病能力，做好皮肤护理，加强基础护理
5、合理使用抗菌药物，减少多重耐药菌的感染
6、严格执行消毒、隔离措施，根据病种不同，患儿分区安置
1、高危新生儿目标性监测
2、查病历信息
3、调查手卫生依从性
4、微生物室报告
5、与新生儿科医护人员沟通
1、新生儿目标监测结果分析
2、医院感染病例每日查看、每月总结
3、多重耐药菌感染实时监测，定期总结、反馈

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