第二十二章抗心律失常药.doc

第二十二章 抗心律失常药
[学习提纲]
一、心脏的电生理学基础
二、心律失常发生机制
⑴折返（reentry）：一次冲动下传后，又可顺着另一环行通路折回再次兴奋原已兴奋过的心肌。
⑵自律性升高：自律细胞在交感神经活性增高、低血钾、心肌细胞受到机械牵张时，动作电位4相斜率增加，自律性升高；非自律性心肌细胞在缺血缺氧条件下也会出现异常自律性，发生心律失常。
⑶后除极（afterdepolarization）：心肌细胞在一个动作电位后产生一个提前的除极化，包括早后除极和迟后除极，后除极的扩布即会触发心律失常。
⑷基因缺陷。
⑸离子靶假说。
三、抗心律失常药的基本作用机制：⑴降低自律性，可通过减慢4相自动除极速率、提高阈电位、增加最大舒张电位、延长APD等方式。⑵防止后除极和触发活动。⑶消除折返：①改变传导性②延长ERP。
四、抗心律失常药分类及常用药
（一）I类——钠通道阻滞药
1．Ia类药物：适度阻滞钠通道，减慢传导、延长复极
代表药：奎尼丁
[药理作用]抑制钠、钙、钾通道。降低自律性、延长不应期、减慢传导。抗M-胆碱，抗α-受体作用。
[临床应用]房颤、房扑、室上性和室性心律失常等。
[不良反应]“金鸡纳反应”；心动过缓及停搏；心动过速、室颤；房颤等患者可致心室率过速。
2．Ib类药物：轻度阻滞钠通道，略减慢传导或不变、加速复极
代表药：利多卡因
[药理作用]抑制Na+内流，促进K+外流，对浦肯野纤维的选择性作用，降低自律性、相对延长有效不应期、减慢传导。
[临床应用]主要用于室性心律失常（包括强心苷中毒所致的）。
[不良反应]大剂量引起中枢抑制、心动过缓、传导减慢，甚至出现完全性传导阻滞。
3．Ic类药物：重度阻滞钠通道，明显减慢传导，对复极影响小
代表药：普罗帕酮
[药理作用]降低浦肯野纤维及心室肌的自律性，明显减慢传导速度，延长ERP及APD。轻度负性肌力作用。
[临床应用]室上性及室性早搏、心动过速以及房颤。
[不良反应]可致心律失常，如传导阻滞，窦房结功能障碍，加重心衰等。
（二）II类——b肾上腺素受体拮抗药
代表药：普萘洛尔
[药理作用]降低自律性（包括窦性节律）、减少儿茶酚胺所致的迟后除极、减慢房室结传导、延长不应期。
[临床应用]主要用于室上性心律失常，对交感神经过度兴奋所致窦性心动过速效果良好；对运动和情绪激动所诱发的室性心律失常亦有效。
[不良反应]窦性心动过缓、房室传导阻滞，诱发心衰、哮喘、低血压等。
（三）III类——延长动作电位时程药
代表药：胺碘酮
[药理作用]对心脏多种离子通道(Na、Ca、K)均有抑制作用，降低窦房结、普肯耶纤维的自律性和传导性，明显延长APD和ERP，延长Q-T间期和QRS波。
[临床应用] 广谱抗心律失常药
[不良反应]窦性心动过缓，角膜褐色微粒沉着，甲状腺功能亢进或减退，肺间质纤维化等。
（四）IV类──钙通道阻滞药
代表药：维拉帕米
[药理作用]降低窦房结自律性，减慢房室结的传导速度，延长窦房结、房室结ERP，防止后除极和触发活动。
[临床应用]治疗室上性和房室结折返引起的心律失常效果好，为阵发性室上性心动过速的首选药。
[不良反应]静脉给药可致血压降低，暂时窦性停搏。

[思考题]
一、A型题
1．可引起金鸡纳反应的抗心律失常药：（ ）
A．维拉帕米　　B．普鲁卡因胺　　C．利多卡因　　D．奎尼丁　　E．氟卡尼

2．长期应用普鲁卡因胺，最严重的不良反应是（ ）
A．胃肠道反应 B．药热 C．出现心功能不全
D．红斑狼疮样综合征 E．低血压

3．急性心肌梗塞引起的室性心动过速的首选药物是（ ）
A．利多卡因　　B．奎尼丁　　C．普萘洛尔　　D．维拉帕米　　E．胺碘酮

4．治疗强心苷中毒引起的快速型心律失常的最佳药物是（ ）
A．苯妥英钠 B．胺碘酮 C．普鲁卡因胺
D．普萘洛尔 E．奎尼丁

5．普萘洛尔不具有的作用（ ）
A．降低窦房结的自律性 B．提高浦氏纤维传导性
C．减慢房室传导 D．治疗量延长房室结的APD和ERP
E．阻断心肌b1受体

6．胺碘酮是（ ）
A．钠通道阻断药 B．延长动作电位时程药 C．钙拮抗剂
D．血管紧张素Ⅰ转化酶抑制剂 E． β受体阻断药

7．对阵发性室上性心动过速宜首选（ ）
A．维拉帕米 B．利多卡因 C．奎尼丁 D．普鲁卡因胺 E．苯妥英钠

8．下列抗心律失常药的基本作用中，哪点不能取消折返激动现象（ ）
A．绝对延长ERP B．缩短APD、ERP,相对延长ERP
C．降低异位自律性 D．增强膜反应性加快传导
E．降低膜反应性减慢传导

9．具降低自律性，减慢传导，绝对延长有效不应期的药物是（ ）
A．美西律　　B．苯妥英钠　　C．利多卡因　　D．奎尼丁　　E．胺碘酮

10．抗心律失常药的基本电生理作用不包括（ ）
A．降低自律性　　B．减少后除极与触发活动　　C．增加后除极与触发活动
D．改变ERP和APD而减少折返激动　　E．改变膜反应性而改变传导性

二、B型题
11-14题：
A．奎尼丁　　B．利多卡因　　C．普萘洛尔　　D．维拉帕米　　E．阿托品
11．窦性心动过速宜选用（ ）
12．室性早搏可首选（ ）
13．房颤的转律宜选用（ ）
14．钙通道阻滞药（ ）

15-17题：
A．奎尼丁　　B．利多卡因　　C．二氮嗪　　D．呋塞米　　E．胺碘酮
15．缩短APD和ERP的药物是（ ）
16．适度延长APD和ERP的药物是（ ）
17．显著延长APD和ERP的药物是（ ）

三、Ｃ型题
18．奎尼丁减慢传导是由于（ ）
19．普萘洛尔减慢浦氏纤维的传导是由于（ ）
20．维拉帕米减慢传导是由于（ ）
A．膜稳定作用，抑制0相Na2＋内流　　　　Ｂ．抑制0相Ca2＋内流
C．是A是B　　　　 D．非A非B

四、Ｘ型题
21．钠通道阻滞药包括（ ）
A．苯妥英钠 B．维拉帕米 C．胺碘酮 D．奎尼丁 E．普鲁卡因胺

22．普萘洛尔的适应症有（ ）
A．房颤、房扑 B．室性早搏 C．阵发性室上性心动过速
D．窦性心动过速 E．支气管哮喘

23．利多卡因的体内过程特点是（ ）
A．口服吸收好 B．首过代谢（肝脏首关消除）明显
C．相对延长ERP D．主要经肝代谢 E．常静脉滴注给药　

24．奎尼丁的特点有（ ）
A．可适度阻滞钠通道　　B．可提高浦肯野纤维自律性　　C．可延长不应期
D．仅用于治疗心房纤颤 E．使用不当，可致心律失常

25．胺碘酮的作用有（ ）
A．阻断心肌细胞膜钾通道 B．开放心肌细胞膜钾通道
C．阻断心肌细胞膜钠通道 D．阻断心肌细胞膜钙通道 E．开放心肌细胞膜钙通道

26．治疗心房纤颤，可选用的药物有（ ）
A．阿托品 B．胺碘酮 C．利多卡因 D．普萘洛尔 E．奎尼丁

27．治疗强心苷引起快速型心律失常的药物，宜选用（ ）
A．山莨菪碱 B．利多卡因 C．阿托品 D．酚妥拉明 E．苯妥英钠

28．有关抗心律失常药的叙述，下列哪些是正确的（ ）
A． 普罗帕酮属于IC类抗心律失常药
B． 奎尼丁可引起尖端扭转型室性心律失常
C． 普萘洛尔不能用于室性心律失常
D． 利多卡因可引起窦性停搏
E． 胺碘酮是广谱抗心律失常药

29．剂量过大可能造成心律失常的药物有（ ）
A．苯妥英 B．普鲁卡因胺 C．奎尼丁 D．利多卡因 E．胺碘酮

30．下列描述正确的是（ ）
A．阵发性室上性心动过速首选维拉帕米
B．奎尼丁安全范围大，可作为门诊用药
C．奎尼丁可阻抑3相K+外流,绝对延长ERP
D．抗心律失常药延长ERP后有利于消除折返激动现象
E．奎尼丁可阻断a受体，扩张血管，血压下降。

五．填空题：
31．根据心肌电生理效应及作用机制，治疗快速性心律失常药可分为 、 、 和 四大类。
32．I类抗心律失常药中A、B、C三个亚类的代表药分别是 、 、 。
33．心房纤颤可用 　　　恢复和维持窦性心率；急性心肌梗死引起的严重室性心动过速可用 　　　　治疗。
34．治疗阵发性室上性心动过速的首选药是 　　　，治疗窦性心动过速的首选药是 　　　。利多卡因可选择性作用于 　　　　， 促进 　　　降低其自律性，临床上主要用于 　　　。
35．室性心动过速首选治疗药是 　　　　，强心苷中毒引起的室性心律失常首选 　　　。
36．胺碘酮对心肌最显著的电生理特性影响是 　　，临床主要用于 　　　。

六．问答题：
37．简述利多卡因抗心律失常作用及应用。
38．试述抗心律失常药的基本电生理作用。
39．何谓折返激动？抗心律失常通过哪些电生理作用取消折返激动现象？
40．抗心律失常药降低心肌细胞自律性的机制是什么?
41．试述抗快速型抗心律失常药物的分类，并写出每类的代表性药物。

[参考答案]
一、A型题
１．Ｄ　　　　２．Ｄ　　　　３．Ａ　　　　４．Ａ　　　　５．Ｂ
６．Ｂ　　　　７．Ａ　　　　８．Ｃ　　　　９．Ｄ　　　　１０．Ｃ

二、B型题
11．Ｃ　　　　12．Ｂ　　　　13．Ａ　　　　14．Ｄ　　　　15．Ｂ
16．Ａ　　　　17．Ｅ　　　　

三、Ｃ型题
18．Ａ　　　　19．Ａ　　　　20．Ｂ

四、X型题
21．ＡＤＥ 22．ＡＢCＤ 23．ＡＢＣＤＥ 24．ＡＣＥ 25．ＡＣＤ
26．ＢＤＥ 27．ＢＥ　　 28．ＡＢＤＥ　 29．ＡＢＣＤＥ　 30．ＡＣＤＥ

五．填空题
31．钠通道阻滞药 β肾上腺素受体阻断药 延长动作电位时程药 钙通道阻滞药
32．奎尼丁 利多卡因 普罗帕酮
33．奎尼丁 利多卡因
34．维拉帕米 普萘洛尔 心室肌浦氏纤维 促进4相K+外流 室性心律失常
35．利多卡因 苯妥英钠
36．延长心房肌 心室肌和浦氏纤维的APD和ERP 房扑、房颤和阵发性室上性心动过速

六．问答题
37．答 (1)作用： ①降低自律性：选择性作用于浦氏纤维，促进４相K+外流和抑制Na+内流。 ②相对延长ERP：促进3相K+外流，缩短浦氏纤维的APD和ERP，ERP相对延长。 ③高浓度则抑制传导，使单向传导阻滞转为双向传导阻滞，消除折返激动。对因受损而部分除极的心肌组织，可消除单向传导沮滞和折返激动。
　(2)应用： ①室性心律失常,对室性早搏疗效好。 ②强心苷中毒引起的室性心律失常。 ③急性心肌梗塞引起的室性心律失常为首选药。
38． 答 （1）降低自律性：抑制快反应细胞4相Na+内流，或抑制慢反应细胞4相Ca2+内流，或促进K+外流。（2）减少后除极与触发活动：抑制Ca2+及Na+内流。（3）改变传导性停止折返：增强或减弱膜反应性从而改变传导性，都有利于取消折返激动。（4）延长ERP：绝对延长或相对延长有效不应期或促使邻近细胞ERP的不均一趋向均一,也可防止折返的发生。
39． 答 (1)折返激动是指冲动经传导通路折回原处而反复运行的现象。折返激动是快速型心律失常的重要发病机制，是产生早搏、心动过速、扑动或颤动的直接原因。 (2)抗心律失常药可通过改变膜反应性而改变传导,停止折返；绝对或相对延长有效不应期或促使邻近细胞ERP的不均一趋向均一停止折返，如奎尼丁、利多卡因等。
40． 答 （1）抑制快反应细胞4相Na+内流，降低4相斜率。（2）抑制慢反应细胞Ca2+内流。（3）增大静息膜电位绝对值，使其远离阈电位。（4）延长APD
41． 答 （1）Ⅰ类：钠通道阻滞药，又分为：ⅠA类：适度阻滞钠通道，代表药为奎尼丁。ⅠB类：轻度阻滞钠通道，代表药为利多卡因。ⅠC类：明显阻滞钠通道，代表药为普罗帕酮。（2）Ⅱ类：β肾上腺素受体阻断药，代表药为普萘洛尔。（3）Ⅲ类：选择性延长复极的药物，代表药为胺碘酮。（4）Ⅳ类：钙通道阻滞药 ，代表药为维拉帕米。

（胡国新）