中医药治疗慢性萎缩性胃炎的研究进展_王龙华.pdf

<p>慢性萎缩性胃炎（，）是临床常见的慢性胃病，目前发病率较高，且具有癌变倾向。西医治疗尚无统一有效的治疗方案，而中医药治疗 具有其独特的疗效与鲜明的特色。文中从 的病机特点、辨证治疗思路、经验效方、中成药等方面，综述近 年来中医药治疗 的研究进展，以期进一步对 开展临床研究和治疗提供依据。【关键词】慢性萎缩性胃炎；中医药治疗；综述【中图分类号】【文献标识码】慢性萎缩性胃炎（，）是慢性胃炎的一种类型，指胃黏膜上皮反复遭受损害导致胃腔固有腺体减少，伴或不伴肠腺化生的一种慢性疾病。胃黏膜萎缩包括生理性萎缩和病理性萎缩，其中病理性萎缩包括非化生性萎缩和化生性萎缩，临床进展为胃腺癌最常见的黏膜状态是胃黏膜萎缩和肠上皮化生（，），统称为。根据 模型肠型胃癌（占胃癌 以上）的发生模式，正常胃黏膜 慢性非萎缩性胃炎 肠上皮化生 上皮内瘤变 胃癌，目前将 及 归类为胃癌前状态，上皮内瘤变（既往称不典型增生或异性增生）归类为癌前病变。胃癌是全球发病率第 位，病死率第 位的恶性肿瘤，也是我国最常见的消化道肿瘤，每年新发胃癌约 万例，降低我国胃癌的发病率和病死率成为亟待解决的重大公共健康问题。而 及癌前病变是胃癌发生的独立危险因素，为胃癌的发生提供了基础条件，因此对于 及癌前病变的治疗研究尤为重要。患者临床主要表现上腹部胀满、上腹部隐痛等，或伴嗳气、嘈杂、反酸胃灼热、恶性呕吐等临床表现，目前现代医学对 的病因及发病机制尚未完全阐明，尚无规范、统一、有效的治疗方案，而中医药治疗 具有其独特的疗效与优势，兹将中医药治疗 临床研究进展综述如下。病机特点根据 临床表现，可将其归于中医学“胃痛”“痞满”等范畴。该病病因多与感受外邪、饮食失节、情志失调、劳倦过度、素体虚弱、药毒刺激等有关。病机以本虚标实，虚实夹杂为主，本虚以脾气虚和胃阴虚为主，标实以气滞、血瘀、痰湿、湿热、食积、浊毒等为主。李佃贵教授认为，伴异型增生的形成主要与浊毒、气滞、痰阻、血瘀、虚衰有关，其中浊毒内蕴为病机关键。李乾构教授认为 的主要病机为脾虚气滞，脾胃虚弱为发病之本，久则耗伤脾阳，气滞、血瘀、痰湿互结。田德禄教授提出 属于“虚痞”范畴，脾虚为本，食积、痰热、瘀毒抟结为患，虚实夹杂。刘启泉教授认为，病机主要为气机郁滞、胃阴不足、胃内郁热、脾气不升四个方面。张声生教授认为本病脾胃虚弱为本，气滞、痰湿、瘀毒交结为标。王垂杰教授认为 核心病机为脾虚、胃热、气滞、血瘀，其中以脾胃气虚为根本，气滞血瘀是本病发生发展的病理关键，脾虚血瘀、虚实夹杂为主要病机特点。王道坤教授认为 病机属本虚标实，虚实夹杂，以脾胃虚弱为本，气滞痰瘀为标。谢晶日教授认为本病与虚、滞、瘀、毒关系密切，脾胃虚弱、气机失调、瘀毒互结为基本病机，属本虚标实。综上所述，临床多虚实夹杂，本虚标实，以虚、瘀、毒为核心病机要素，脾胃虚弱为本，贯穿于始终，脾胃虚弱以脾气虚和胃阴虚为主，兼夹气滞、血瘀、痰湿、湿热、瘀毒等，标实以气滞、瘀毒抟结为发病关键，形成本虚标实，虚实错杂的主要病机特点。世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，.，.辨证治疗思路辨证论治是中医学认识和治疗疾病的基本原则，中医药辨证施治是中医的优势所在，不仅可改善临床症状，而且对逆转萎缩、肠化及癌前病变疗效显著。现代医家对 的辨证分型各有不同。慢 性 萎 缩 性 胃 炎 中 西 医 结 合 诊 疗 共 识 意 见（）将 分为 型，分别为肝胃气滞证（柴胡疏肝散加减）、肝胃郁热证（化肝煎合左金丸加减）、脾胃虚弱（脾胃虚寒）证（黄芪建中汤加减）、脾胃湿热证（连朴饮加减）、胃阴不足证（一贯煎合芍药甘草汤加减）、胃络瘀阻证（失笑散合丹参饮加减）。劳邵贤教授辨证治疗 以脾胃虚弱、胃阴不足两个证型为主，其治疗以益气养阴为基本大法，重视疏肝理气，辅以清热解毒，活血散结，善用岭南道地药材。甘爱萍教授认为本病患者证型多为脾胃阴虚，气滞湿阻，常治以滋阴清热，化湿行气法治疗。王道坤教授从气虚痰瘀论治，以健脾益气、化痰祛瘀为大法，临证用药贵在轻灵、流通、活泼。国医大师李佃贵教授首创从浊毒辨证治疗 及癌前病变，创化浊解毒治疗大法，分清热燥湿祛虫毒、悦脾醒脾除浊毒、通利二便泄浊毒、行气活血散浊毒、以毒攻毒消浊毒五法。谢晶日教授辨证治疗本病从虚、瘀、滞、毒论治，治疗上以健脾和胃、益气养阴为主，疏肝解郁、调畅气机为恒，活血化瘀、清热解毒为要。张声生教授从微观癥积论治，治疗上以强健脾胃为先，重视行气开郁、祛痰除湿、驱邪解毒、化瘀通络、并配合抗癌消癥。沈洪教授从虚、瘀、毒论治 及癌前病变，从虚论治，健运脾胃为核；从瘀论治，活血化瘀通络；从毒论治，清热化湿解毒，确立了益气化瘀解毒的基本治疗原则。田德禄教授辨证治疗，谨守本虚标实病机特点，病证结合，根据病程分期论治，早期以实邪为主，以胃热证、实证居多，侧重清法、降法，创立清降论治疗，常以香苏散化裁加入焦三仙、鸡内金、连翘、虎杖、蒲公英等消积导滞、清热解毒药物；后期病机由实转虚，出现脾气虚及胃阴不足的表现。田老侧重攻补兼施，标本兼顾，治本以甘平养胃法及甘温补虚法，善用清补、平补之品，常用百合乌药汤加减化裁，确立了益气活血解毒的基本大法。魏玮教授认为 病程长，患者往往伴随焦虑、抑郁、恐惧等心理变化，情志因素贯穿始终，基于“调枢通胃”理论，创新提出通调脏腑之枢脾胃、神明之枢心脑及开阖之枢少阳来治疗疾病，创立开窍安神以通调神明之枢、调肝理脾以通调脏腑之枢、和解少阳以通调开阖之枢三法辨证治疗。综上所述，基于 本虚标实，虚实错杂的病机特点，的病位在胃，和脾、肝密切相关，临床辨证治疗 多标本兼顾，补虚泻实，补虚重在益气健脾、益气养阴，泻实重在理气活血、化瘀解毒，佐疏肝理气、清热利湿、散结化痰、消积导滞、泄浊通络等法，形成益气养阴、化瘀解毒的基本治疗原则。但胃以和降为顺，以通为补，不降则滞，反升则逆，故理气和胃通降的基本原则应贯穿于 治疗的始终。瘀血阻滞贯穿于 发生发展及演变的始终，瘀血是 病程进展乃至恶化的关键病理变化，临床辨证治疗 应善用活血法，活血化瘀应贯穿于 治疗的始终，正如临证指南医案曰：“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血，则可知其治气治血之当然也。凡气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹，而辛香理气，辛柔和血之法，实为对待必然之理。”病程初期以邪实为主，病程迁延，后期病机也由实转虚演变，出现脾气虚甚至脾阳虚、胃阴虚等虚实错杂的复杂症候变化，辨证治疗过程中应谨守病机，权衡虚实，避免犯虚虚实实之戒。临证辨证治疗，应强调整体与个体、宏观与微观结合辨证施治，整体把握 本虚标实的病机特点，但不同的个体应根据其病程分期及个体差异个体化辨证论治，侧重调气、活血、解毒法的应用，调气包括和降胃气、疏调肝气、补益脾气；气虚气滞皆可致瘀，胃乃多气多血之腑，辨证治疗 应重用活血化瘀法，贯穿其治疗始终；金匮要略心典云：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”，气滞、痰湿、瘀血等病邪久蕴抟结为毒，另外外感邪气、药食之毒刺激、感染幽门螺杆菌等疫虫毒邪皆可毒损胃络，导致 病程进展及恶化，祛邪解毒法临证应早期使用，从而逆转 发生发展。内镜下黏膜表现为中医望诊之延伸，临证辨证治疗 应注重宏观与微观相结合，尤其适用于临床无明显症状 患者，根据内镜下黏膜情况辨证加减，如内镜下见黏膜粗糙不平呈颗粒结节状表现，临证治疗可加活血化痰散结解毒之品。经验效方各医家运用经典方药加减与自拟方治疗 及癌前病变均取得良好的疗效。冯璇等将 例世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，.，.胃黏膜异型增生患者随机分为对照组和观察组，两组患者均进行西医常规对症治疗，观察组加服半夏泻心汤，治疗 个月，结果显示半夏泻心汤可明显改善临床症状，提高治疗效果，可抑制、基因的甲基化，从而延缓癌变进展。郑玉等将 例 胃阴不足证患者随机分为治疗组和对照组，治疗组以二参芍麦汤治疗，对照组以养胃舒胶囊治疗，结果显示治疗组中医证候疗效总有效率优于对照组，二参芍麦汤可以缓解胃阴不足型 患者症状、体征，改善胃黏膜萎缩、肠化的程度，阻断病情发展，提高患者生活质量。游绍伟等基于“脾虚宛滞”探讨“炎癌转化”与防治思路，自拟“萎胃通调汤”，临床及实验研究表明 不仅可以对胃黏膜炎症进行早期干预，还能修复损失胃黏膜，部分患者可逆转肠化生及轻中度异型增生。邓鑫等将 例 伴肠上皮化生患者随机分为治疗组和对照组，治疗组予六君子加减方治疗，对照组予硒酵母和惠加强 片治疗，疗程均为 个月，结果显示六君子加减方可一定程度改善 伴肠化脾胃虚弱证胃黏膜病变，可显著缓解临床症状。廖媛采用益气养阴化瘀汤加减治疗气阴两虚和胃络瘀血，结果显示益气养阴化瘀汤能提高超氧化物歧化酶和谷胱甘肽过氧化酶，降低丙二醛，且能够改善患者临床症状，降低不良反应。曾微微等将 例 患者随机分为观察组和对照组，观察组予健胃益脾汤治疗，对照组予摩罗丹治疗，结果显示健胃益脾汤能够改善患者病理评分，缓解患者临床症状。何金品等将 例 患者随机分为观察组和对照组，观察组予根除幽门螺杆菌（，）四联疗法联合益气活血消痞汤治疗，对照组予根除 四联疗法联合安慰剂治疗 周，结果显示益气活血消痞汤可改善患者临床症状，提高免疫，抑制炎症因子，调控细胞因子等作用，可有效阻断并逆转胃癌前病变。等研究发现健脾益气方对 大鼠有一定治疗作用，并能抑制 信号通路的激活。同时，等研究发现健脾益气方对 的疗效作用与调控 信号通路相关蛋白异常表达相关，可通过激活 信号，促进胃干细胞的增殖和分化，补充腺体细胞，修复黏膜损伤。等研究通过网络药理学和体内实验证据相结合的方法，研究慢痞消汤治疗 伴癌前病变的疗效，网络药理学研究表明炎症、免疫反应和血管生成可能与慢痞消治疗 伴癌前病变的疗效相关，其中 、细胞衰老、和内质网蛋白加工参与了慢痞消治疗癌前病变的作用；实验研究表明慢痞消能改善胃癌前病变大鼠胃黏膜病理状态，降低胃癌发生率，同时，慢痞消降低了血清中的炎症相关细胞因子如 、等，还对胃癌前病变大鼠核心区的“蛋白 蛋白磷酸化 信号通路”网络具有调节作用，这些结果表明慢痞消通过抑制 相关的上皮 间质转化过程来阻止胃癌前病变的进展。中成药中成药具有口服方便、易携带、口感相对好、患者依从性高等优势，故在临床治疗中得到了广泛的应用。我国 中西医结合专家共识推荐了十余种临床常用中成药。临床最常用于治疗 及癌前病变的中成药是摩罗丹和胃复春，其中摩罗丹被欧洲权威指南推荐作为治疗 及癌前病变。临床两篇关于摩罗丹治疗 的 分析，表明摩罗丹治疗 在临床综合疗效、胃镜下疗效、胃黏膜病理疗效等方面优于对照西药组。相关研究，亦表明胃复春治疗 具有显著疗效，可能通过调控胃酸及胃蛋白酶原的分泌、调控癌基因和抑癌基因的表达、抑制促炎因子、抑制、调控相关信号通路综合发挥作用。项红霞等将 患者 例随机分为治疗组和对照组，对照组予维酶素片治疗，治疗组在对照组基础上予枳术宽中胶囊治疗，治疗后总有效率优于对照组，感染、慢性炎症程度、萎缩肠化的减轻程度等均明显高于对照组。中医外治疗法中医外治法具有简、便、效、廉等特点和优势，相较于内服中药等治疗具有起效快，患者更容易接受，临床治疗 中发挥了重要的作用，临床常用的中医外治疗法包括针刺法、艾灸法、穴位注射、穴位埋线、耳穴压豆、推拿疗法、热敷疗法、脐疗疗法等。薛茸丹等系统评价针灸治疗 的临床疗效，分析结果表明针灸治疗 在临床疗效、中医证候、胃黏膜评分、病理组织评分及 转阴率等方面均优于药物治疗。刘晏等采用理中复元方联合温脾散穴位敷贴治疗脾胃虚弱型 患者，将 例患者分为理中复元方联合温脾散穴位敷贴组、理中复元方组、叶酸组，结果表明理中复元方联合温脾散穴位敷贴组中医证候评分、临床疗效改善程度优于其他组，同时可升高 患者 世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，.，.体内胃蛋白酶原水平。陈智昌等采用穴位埋线联合温针灸治疗 的临床观察，结果表明穴位埋线联合温针灸不仅能改善 的临床症状，而且可有效修复胃黏膜。结 语综上所述，近年来中医药治疗 具有其独特的优势与鲜明的特色。本研究从 的病因病机、辨证论治、经验效方、中成药等方面论述，中医药治疗 疗效确切。在中医辨证论治的指导下，结合患者临床症状，标本兼顾，临证随症加减，疗效显著，从多个维度体现中医药治疗 及癌前病变的优势：（）中医药可显著改善患者临床症状，提高患者生活质量，疗效确切且安全性好；（）中医药可以抑制，提高 转阴率，减轻胃黏膜炎症活动；（）中医药可显著改善胃镜下黏膜炎症反应，抑制促炎因子，调控胃酸及胃蛋白酶原分泌，减轻炎症反应，修复胃黏膜；（）中医药可改善病理组织学变化，降低胃黏膜萎缩、肠上皮化生、异型增生的程度，甚至部分可逆转萎缩、肠上皮化生及癌前病变，进一步阻断慢性胃炎“炎 癌”转变向胃癌发生发展。（）中医药治疗 可通过多靶点调控信号通路来阻断 及癌前病变的发生发展，从而降低胃癌的发生率，的发生发展涉及多个信号通路，中医药干预常见的信号通路包括 信号通路、通路信号通路、信号通路、信号通路、信号通路等。但目前临床研究仍存在不足和需要完善的方面：（）基于该病病因病机复杂，临床辨证分型难于统一，各医家根据自己经验辨证分型，今后需要建立更加客观、规范、标准的证候分型标准，便于临床研究客观化标准化；（）目前临床研究大多数都是小样本单中心研究，研究质量参差不齐，今后需要更多的严格设计的大样本、多中心、随机对照双盲试验，以更加准确规范的评价中医药治疗 及癌前病变的疗效及安全性；（）目前评价 的疗效标准尚未完全统一及规范量化，建立统一的疗效评价标准并量化标准，包括病理组织学的评定标准需要今后进一步形成统一的标准和规范；（）目前观察中医药治疗 疗效的疗程尚不统一，缺乏远期疗效的跟踪随访评价中医药治疗 的远期疗效和复发率；（）中医药治疗 的临床疗效机制尚未完全阐明，如何逆转炎 癌转变的机制及时间节点包括中医药干预作用的靶点和效应时间仍需加强研究，以期为临床和理论研究提供更多的客观证据；（）中医治疗以整体观和辨证论治为指导，临床不同的个体差异性如何进行中医的标准化研究，体现中医药的优势亦是临床值得思考的问题。参 考 文 献 ，（）：（），（），（），（），（）：，（）：，（）：国家消化系疾病临床医学研究中心，国家消化道早癌防治中心联盟，中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组，等 中国胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理策略专家共识（年）中华消化杂志，（）：，：，（）：，（）：，（）：（），（），（），（），（）：翟付平，王力普，李春蕾，等 李佃贵治疗慢性萎缩性胃炎伴异型增生的临床经验 江苏中医药，（）：刘颖初，汪红兵 李乾构运用四君子汤加减治疗慢性萎缩性胃炎经验 辽宁中医杂志，（）：张忠绵，郭志玲，刘大铭，等 田德禄辨证治疗慢性萎缩性胃炎之经验 江苏中医药，（）：魏丽彦，韩雪飘，郭珊珊，等 刘启泉运用“通、清、润、升”四降法治疗慢性萎缩性胃炎经验 河北中医，（）：赵静怡，赵鲁卿 张声生以微观癥积论治慢性萎缩性胃炎伴低级别上皮内瘤变经验 北京中医药，（）：师立阳，王垂杰，李岩 王垂杰教授中医治疗慢性萎缩性胃炎经验总结 中国处方药，（）：陈旭，李应存，王斑，等 名老中医王道坤教授从瘀阻胃络探讨慢性萎缩性胃炎证治 光明中医，（）：世界中西医结合杂志 年第 卷第 期 ，.，.刘朝霞，孟琦，李贺薇 谢晶日辨证治疗慢性萎缩性胃炎经验 辽宁中医杂志，（）：李军祥，陈誩，吕宾，等 慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见（年）中国中西医结合消化杂志，（）：李振，劳绍贤，郭文峰 劳绍贤诊治慢性萎缩性胃炎经验 中国中医基础医学杂志，（）：彭双立，陈宏慈 甘爱萍教授中医治疗慢性萎缩性胃炎患者的首诊思路探讨 中医临床研究，（）：王韶康，段永强，王道坤 王道坤从气虚痰瘀论治慢性萎缩性胃炎经验 中华中医药杂志，（）：刘又前，沈洪 沈洪教授治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变经验 中医药导报，（）：，方霜霜，杨洋，魏玮，等 基于“调枢通胃”理论初探情志因素在慢性萎缩性胃炎中的作用 环球中医药，（）：清叶天士 临证指南医案 北京：中国中医药出版社，：清尤怡 金匮要略心典 太原：山西科学技术出版社，：冯璇，寇玉，薛峰，等 半夏泻心汤治疗胃黏膜异型增生疗效及对患者胃癌相关基因甲基化的影响 陕西中医，（）：郑玉，姜莉云，李垚，等 二参芍麦汤治疗慢性萎缩性胃炎（胃阴不足型）的临床研究及镜像学改变 中医临床研究，（）：游绍伟，易旭，赵琦，等 基于苗医整病理论探讨 、在慢性萎缩性胃炎癌前病变中的作用 光明中医，（）：游绍伟，詹亚梅，易旭，等 苗药组方萎胃通调汤治疗慢性萎缩性胃炎的方药机制探讨 贵州中医药大学学报，（）：，游绍伟，易旭，赵琦，等 萎胃通调汤对大鼠慢性萎缩性胃炎癌前病变及，表达的影响 中国实验方剂学杂志，（）：游绍伟，易旭，赵琦，等 基于 信号通路探讨萎胃通调汤对大鼠慢性萎缩性胃炎的作用机制 中国实验方剂学杂志，（）：邓鑫，叶晖，成虹，等 六君子加减方治疗慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生脾胃虚弱证随机对照临床研究 中国中西医结合杂志，（）：廖媛 益气养阴化瘀汤加减治疗慢性萎缩性胃炎（气阴两虚、胃络瘀血型）的疗效观察 中医临床研究，（）：曾微微，麦联任，张玲，等 健胃益脾汤治疗慢性萎缩性胃炎疗效及对患者胃蛋白酶原的影响 陕西中医，（）：何金品，石拓，陈星星 益气活血消痞法对慢性萎缩性胃炎胃癌前病变的影响研究 陕西中医，（）：，（）：，（）：，：，（）：刘凤，吕军，白文艳，等 摩罗丹治疗慢性萎缩性胃炎疗效的 分析 中国医药科学，（）：李可歆，肖琨珉，李园，等 摩罗丹治疗慢性萎缩性胃炎的 分析 世界中西医结合杂志，（）：，（）：，（）：项红霞，王岩，冷静，等 枳术宽中胶囊联合维酶素片治疗慢性萎缩性胃炎的临床研究 现代药物与临床，（）：侯姿蕾，刘昊，霍永利，等 中医外治法治疗慢性萎缩性胃炎述评 河南中医，（）：薛茸丹，周炜，刘雅萍，等 针灸治疗慢性萎缩性胃炎的 分析 医学综述，（）：刘晏，竺世静，刘莉丹 理中复元方联合温脾散穴位敷贴对脾胃虚弱型慢性萎缩性胃炎患者的临床疗效 中成药，（）：陈智昌，苏秋菊，邢建伟 穴位埋线联合温针灸治疗慢性萎缩性胃炎的 疗效观 察 中 国临床 医 生 杂 志，（）：（收稿日期：）（上接第 页）黄立 干预脾气虚证小鼠的药效评价及对肠道免疫功能的影响 广州：广东药科大学，（）：刘倩 基于“脾虚致消”探讨黄芪葛根不同层次配伍调节糖尿病糖脂代谢的作用机制 沈阳：辽宁中医药大学，倪菲，于睿，崔家鹏，等 香砂六君子汤对脾气虚证浅表性胃炎大鼠线粒体能量代谢影响研究陕西中医，（）：施旭光，黄曼婷，王闽予，等 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