头部体格检查操作考核评分标准.doc

头部体格检查操作考核评分标准
部位
检查项目
检查要点
考核方法
分值
扣分标准
得分
备注

眼
部
检
查
外形
眼球有无突出及凹陷，双侧眼球大小有无异常，是否对称．眼裂大小是否对称。有无眼睑下垂。
口述
5分
全漏项不得分，每漏一小项扣1分

眼睑及泪器
检查眼睑皮肤有无红肿。瘀血、裂伤、肿块、压痛，眼睑有无内翻或外翻，有无倒睫。泪小点位置是否正常．泪囊区有无红肿，压痛或瘘管．有无分泌物溢出。
口述
5分
全漏项不得分，每漏一小项扣0。5分

结膜
球结膜有无充血、出血、水肿，检查上眼睑时须行翻转眼睑板后观察．睑结膜有无疱疹、乳突状增生、瘢痕，新生物．是否苍白。
口述
5分
全漏项不得分，每漏一小项扣0。5分

巩膜及角膜
巩膜有无黄染、角膜透明度、有无云翳。溃疡及新生血管。角膜老年环是类脂质沉着的结果。角膜色素环见于先天性铜代谢异常
口述
5分
全漏项不得分，每漏一小项扣1分

眼球运动检查

1．患者平视前方．医师右手竖食指。距患者眼球30—40cm。
2．嘱患者双眼注视医师食指．随手指运动改变视觉方向．但不转动头部。
边口述
边操作
15分
全漏项不得分，每漏一小项扣1分

部位
检查项目
检查要点
考核方法
分值
扣分标准
得分
备注

眼
部
检
查
眼球运动检查

3．手指运动方向为左一一左上一左下，右一右上一右下。
4．观察患者有无眼球运动障碍：当动眼、滑车、外展三对颅神经麻痹时就会出现眼球运动障碍。
5．医师手指在同一方向运动数次(水平或垂直)观察，有无眼球震颤和水平往返运动，自发震颤见于耳源性眩晕或小脑病变。
边口述
边操作
15分
全漏项不得分，每漏一小项扣1分

集合反射(调节反射，辐凄反射)
1．患者取坐或立位，双眼平视前方。
2．医师竖右手食指，从l米外移至患者眼前10cm处停住。
3．患者眼球随医师手指近移而内聚。同时瞳孔缩小。
边口述
边操作
10分
全漏项不得分，每漏一小项扣1分

瞳孔检查
瞳孔正常直径为3—4mm．双侧对称，检查瞳孔时应注意其形状、大小．双侧是否等圆大．等大。对光反射等。
口述
5分
全漏项不得分，每漏一小项扣0。5分

瞳孔对光反射

1．患者取直立、坐位或仰卧位．双限乎视前方。
2．直接对光反射：医师持手电筒从侧面移动光源，直接照射瞳孔．该
边口述
边操作

5分
全漏项不得分，每漏一小项扣1分

部位
检查项目
检查要点
考核方法
分值
扣分标准
得分
备注

眼
部
检
查
瞳孔对光反射

侧瞳孔缩小移开光源后瞳孔迅速复原，称为直接对光反射。
3．间接对光反：用手将双眼隔开，挡住光源，照射一侧瞳孔．另一侧瞳孔相应缩小．移开光源后另一眼瞳孔复原，称为问接对光反射。
边口述
边操作

5分
全漏项不得分，每漏一小项扣1分

耳
部
检
查
耳廓

耳廓外形、大小、位置有无异常，包括小耳、低垂耳、畸形耳．耳前有无瘘管、癜痕’有无红肿、结节．
边口述
边操作
2分

全漏项不得分，每漏一小项扣1分

外耳道

外耳道：皮肤是否正常，有无红肿、疔疖，有无分泌物流出及流出痕迹。
边口述
边操作
2分

全漏项不得分，每漏一小项扣1分

乳突

乳突：耳廓后方骨性突起区域，皮肤有无红肿，痿管、疤痕、乳突区有无压痛。
边口述
边操作
3分

全漏项不得分，每漏一小项扣1分

听力
听力：室内安静状态下．病人坐于椅子上．闭目用一手指塞住一侧外耳道．医师以拇指和食指摩擦，从一米以外向患者耳部移近检查听力．正常时l米。可听见捻指音。
边口述
边操作
3分
全漏项不得分，每漏一小项扣1分

部位
检查项目
检查要点
考核方法
分值
扣分标准
得分
备注

鼻
部
检
查
鼻外形检查
应注意鼻粱、鼻翼和鼻尖皮肤颜色改变，色素沉着，有无红色斑块，毛细血管扩张，组织肥厚。
1鼻部外形：呈蛙状鼻，见于鼻息肉阻塞鼻腔使外鼻变形所致。
边口述
边操作
3分

全漏项不得分，每漏一小项扣1分

2鼻粱部：皮肤黑褐色斑块色素沉着，见子慢性肝病，红色斑块并延伸颊部，见于红斑狼疮。
边口述
边操作
3分

全漏项不得分，每漏一小项扣1分

3鼻尖部：毛细血管扩张，皮肤发红．井有组织肥厚见于酒渣鼻。
边口述
边操作
3分

全漏项不得分，每漏一小项扣1分

4鼻翼煽动：吸气时鼻孔张大，呼气时鼻孔回缩。见于高热，支气管哮喘或心源性哮喘。
边口述
边操作
3分

全漏项不得分，每漏一小项扣1分

5鼻中隔：医师用拇指向上推动鼻尖．使鼻孔张大，借用手电筒光线．可发现鼻中隔有无偏曲，鼻甲无增生肥厚，有无鼻息肉，鼻粘膜是否充血及鼻腔分泌物是否增多。
边口述
边操作
3分

全漏项不得分，每漏一小项扣1分

部位
检查项目
检查要点
考核方法
分值
扣分标准
得分
备注

鼻
部
检
查
鼻窦压痛检查
1额窦：医师双手中指固定患者头部两侧．双拇指置于双眼眶上缘内侧向后、向上按压，并询问患者有无压痛。
2筛窦：医师双手四指固定患者两侧耳后．一侧拇指指腹按压鼻根部与眼内眦之间．井询问患者有无疼痛。
3上领窦：医师双手拇指固定患者耳后，双拇指分别置于患者左右颧部向后按压，询问患者双侧压痛有无区别。
叩诊：额窦和上颌窦压痛的同时可结舍叩诊。方法：医师用中指靠指尖部指腹叩击上颌窦或额窦询问有无叩痛。

边口述
边操作
3分

全漏项不得分，每漏一小项扣1分

口部检查
口唇

口唇望诊时应注意口唇是否苍白、发绀，唇周有无疱疹及畸形如兔唇，一过性口唇苍白见于虚脱．持续性苍白见于主动脉瓣关闭不全或贫血，口唇发绀多为缺氧的体征．见于呼吸、循环衰竭。

口述

3分

全漏项不得分，每漏一小项扣1分

部位
检查项目
检查要点
考核方法
分值
扣分标准
得分
备注
口部检查
口腔粘膜

口腔粘膜借助充分的自然光和手电照明．观察口腔牯膜颜色．有无色素沉着、斑疹、出血点斑、溃疡等。

口述

全漏项不得分，每漏一小项扣1分

牙齿
牙龈

对牙齿的检查应注意有无龋齿、缺齿、义齿及残根．如有应记录部位，记录方法是从中间向两侧排列分别为中切牙．侧切牙、尖牙，第l一2前磨牙，第1—3磨牙顺序记录．按上、下左右1一8序号记录；牙龈则注意有无肿胀、充血、溢脓、色素沉着
口述

全漏项不得分，每漏一小项扣1分

咽部检查

咽部与扁桃体

患者取正坐位、头脑后仰，口张大发“啊”音，医师用压舌板压舌前2／3和I／3交界处．此时软腭上抬。可清楚视诊软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁．应注意以上部位有无充血红肿、溃疡、分泌物的颜色及量的多少。重点注意扁桃体是否肿大．肿大程度。
边口述
边操作
10分
全漏项不得分，每漏一小项扣1分