职业健康检查管理办法附件.doc

附件4
检查类别
上岗前
（）
在岗期间
（）
离岗时
（）
应急
（）

姓名

工号

编号

填表日期

职业健康检查表

用人单位：
单位代码：□□□□□□□□□□
单位类型：

中华人民共和国卫生部编印

填写说明
一、本表需用黑色签字笔、钢笔或圆珠笔如实填写，作为职业健康监护档案妥善保存。
二、一般项目、职业史、职业病史等内容由用人单位/劳动者负责填写并加盖公章；其余项目由职业健康检查机构负责填写并在职业健康检查结论相应位置处加盖公章。
三、“检查结论及处理意见”栏必须由职业健康检查主检医师签写。
四、实验室检查及特殊功能检查的结果如填写不下时，可填写“详细结果见报告单”。将原始报告单贴于本表相应栏内。
五、如本表所列项目不能满足需要时，可增加检查或化验项目，并在表格中注明，其原始报告单粘贴于表内。
六、检查医师及主检医师应用黑色签字笔签全名或盖章，要求字迹清楚。
七、如需更改内容，应严格按照医疗文件档案要求进行修改，并加盖医师印章。

一、基本情况
姓名： 性别： 出生日期：年月日
出生地：婚姻状况：个人联系电话：
居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
家庭地址：邮政编码：□□□□□□
接触的（或拟接触的）职业病危害因素：

总工龄：年月接害工龄：年月
二、职业史（由受检者本人填写）
起止日期
工作单位
车间
工种
危害因素
防护措施

受检者签名：用人单位签章：
年月日年月日
三、既往病史

四、月经及生育史
初潮岁，经期天，周期天，停经年龄岁；现有子女人
流产次，早产次，死产次，异常胎次，先天畸形次
五、个人史
1．吸烟史：□不吸烟□偶尔吸烟□曾经吸烟□经常吸烟　支∕天共　　年
2．饮酒史：□不饮酒□偶尔饮酒□经常饮酒饮酒种类两/日共　年
六、家族史

受检者签名：
年月日

七、症状
项目
年
年
年
项目
年
年
年
1、头痛

35、胸闷

2、头晕(昏)

36气短

3、眩晕

37、胸痛

4、失眠

38、咳嗽

5、嗜睡

39、咳痰

6、多梦

40、咯血

7、记忆力减退

41、哮喘

8、疲乏无力

42、心悸

9、易激动

43、心前区不适

10、低热

44、食欲减退

11、盗汗

45、腹痛

12、多汗

46、腹胀

13、全身酸痛

47、腹泻

14、视物模糊

48、便秘

15、视力下降

49、肝区疼痛

16、咽干

50、皮下出血

17、咽痛

51、皮肤瘙痒

18、羞明

52、皮疹

19、流泪

53、脱发

20、嗅觉减退

54、关节痛

21、鼻塞

55、肌肉抽搐

22、鼻干

56、下肢沉重感

23、流鼻血

57、动作不灵活

24、耳鸣

58、四肢麻木

25、耳聋

59、四肢多汗

26、消瘦

60、四肢发凉

27、口渴

61、饮水呛咳

28、流涎

62、尿频

29、牙痛

63、尿急

30、牙齿松动

64、尿血

31、牙龈肿胀

65、浮肿

32、牙龈出血

66、月经异常

33、口腔溃疡

67、性欲减退

34、口腔异味

68、其他

　医师签名：
*症状程度：偶有以“±”，较轻以“+”，中等以“++”，明显以“+++”表示。

八、体征
项目
检查结果
备注
年
年
年
一般状况
一般状况

脉率
次/分
次/分
次/分

血压
mmHg
mmHg
mmHg

医师签名

五官
视力
裸视力
L R
L R
L R

矫正
L R
L R
L R

外眼

晶体

眼底

外耳

听力
左

右

鼻

口腔

咽喉

医师签名

内科
胸廓

心脏

肺

腹部

其他

医师签字

外科
甲状腺

浅表淋巴结

其他

医师签字

神经内科
肌萎缩

肌力

肌张力

三颤

共济运动

浅感觉

深感觉

腱反射

病理反射

自主神经

医师签字

皮肤

其他

九、化验检查报告粘帖处：
如血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血及尿液重金属检测结果

十、功能及特殊检查报告粘贴处：

如胸部X线检查、心电图、肺功能、B超（肝、胆、脾、肾）、电测听、神经肌电图

十一、检查结论及处理意见
检查结果及处理意见：

主检医师签名（诊断医师资格证书编号）：
年月日
体检机构盖章：

职业健康检查机构（公章）
年月日

8

附件5

职业健康检查报告书编制指南

一、职业健康检查报告书封面
二、职业健康检查报告书说明
三、职业健康检查机构信息
四、职业健康检查报告书签字页
五、职业健康检查报告书正文
六、职业健康检查报告书附件
七、职业健康检查报告书编辑格式及要求

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- -
附1

×××公司
职业健康检查报告书
×××职检（20××）第号

×××职业健康检查机构
二〇××年月日

附2
职业健康检查报告书说明

1、本机构是经过××省级卫生行政部门批准的职业健康检查机构，本着科学、公正、公开和实事求是的原则，对职业健康检查过程及其结果负责，并对委托单位所提供的技术资料保密。
2、本机构名称及职业健康检查结果等未经同意不得用于广告及商品宣传。
3、本报告无签发人签名、涂改、未加盖本机构专用章或部分复制等均视为无效。

附3
职业健康检查机构信息

职业健康检查机构：
体检机构资质证书编号：
地址：市区街号
邮编：
电话：
投诉电话：
传真：

附4
职业健康检查报告书签字页

委托单位：×××公司
评价单位：×××职业健康检查机构
法定代表人：
主检医师：（资质证书编号：）
职业健康检查医师：
×××：（执业证书编号：）
×××：（执业证书编号：）
×××：（执业证书编号：）
×××：（执业证书编号：）

报告执笔人：报告日期：年月日
审核人：审核日期：年月日
签发人：签发日期：年月日

职业健康检查机构（公章）
附5
职业健康检查报告书正文

（一）、检查对象及人数，包括受检单位、应检人数和实检人数、职业健康检查时间、地点
（二）、职业病危害因素名称
（三）、职业健康检查类别
（四）、职业健康检查项目：按职业病危害因素分列
（五）、职业健康检查及评价依据
职业健康监护依据举例：
1．《中华人民共和国职业病防治法》（中华人民共和国主席令第五十二号 2011年12月31日）
2．《使用有毒物品作业场所劳动保护条例》（中华人民共和国国务院令第352号 2002年5月12日）
3．《中华人民共和国尘肺病防治条例》（1987年12月3日）
4．《职业病危害因素分类目录》（卫生部卫法监发[2002]63号）
5．《职业病目录》（卫法监发[2002]108号）
6．《职业健康监护技术规范》（GBZ188-2007）
7．《工作场所有害因素接触限值》
8．《工业企业职工听力保护规范》
9．相关职业病诊断标准
（1）GBZ70-2002 尘肺诊断标准
（2）GBZ3 -2006 职业性慢性锰中毒诊断标准
（3）GBZ49-2007 职业性噪声聋诊断标准
（4）GBZ27-2002 职业性溶剂汽油中毒诊断标准
（5）GBZ18-2002 职业性皮肤病诊断标准总则
（6）GBZ35-2002 职业性白内障诊断标准
（7）……。
10．××省财政厅、物价局、卫生厅关于的收费标准
11．××单位职业健康检查服务委托合同（协议）书
（六）、本次职业健康检查的目的
本次职业健康检查为（在岗期间）检查，其主要目的是早期发现可疑职业病及劳动者的其他健康异常改变；及时发现有职业禁忌的劳动者；评价健康变化与职业病危害的关系。
1、××作业检查目标疾病
（1）职业病：
（2）职业禁忌证：
2、××作业检查目标疾病
（1）职业病：
（2）职业禁忌证：
3、××作业检查目标疾病
（1）职业病：
（2）职业禁忌证：
4、……。
（七）、受检单位职业卫生概况
包括用工情况、生产情况、主要生产工艺及职业病危害因素分布、工作场所职业病危害因素检测结果（应与车间岗位和职业病危害因素对应）。
（八）、职业病危害因素对人体健康的影响
针对本次健康检查中涉及的职业病危害因素，分别以简要的文字或图表阐述其对人体健康所能造成的危害，包括急慢性影响、近远期影响、职业禁忌证、能够采取的预防措施等。
（九）、职业健康检查结果及分析
1．概述
以车间为单位，将检查中发现的阳性体证人数列表汇总，应包括应检人数、实检人数、受检率、检出率、职业禁忌证人数、可疑职业病人数、检查出的其他疾病和异常结果等。
2．职业健康检查结果分析
结合工作场所环境、职业病危害因素，按照卫生统计学要求，结合现场检测、评价结果，对本次健康检查结果进行统计和分析。以期能够从中发现剂量-效应关系，为进一步制定有针对性的防控措施提供依据。应尽可能详细地从不同层面(如性别、车间、各类职业病危害因素）进行分析。如有条件，尽可能以动态连续的检查资料分析评价工作场所与防护措施的状况，提出改进措施。
3．按照有关法律法规要求，对本次检查中发现结果异常的职工，提出有针对性的明确的处置意见。

附6
职业健康检查报告书附件

1.职业健康检查机构资质证书复印件及资质范围
2.委托合同（协议）书
3.本次职业健康检查未见异常人员一览表（见附表）
4.本次职业健康检查结果异常人员一览表（见附表）

附表：职业健康检查结果异常/未见异常人员一览表
编号
姓名
性别
出生年月
工种
接触的职业病危害因素
接触工龄
检查结果
备注
建议

备注栏：填写疑似职业病、职业禁忌证、复查、健康检查结果异常或其他疾病
建议栏：对检查结果的处置意见。需要进一步复查的，应明确复查时间和项目

附7
职业健康检查报告书编辑及格式要求

1.纸型规格A4纸，国标宋体小4号字，28行/页，30字/行。报告书语言通顺、精炼、无错字别字。
2.页眉： XXXX单位职业健康检查结果及评价报告书、报告编号，国标宋体小5号字。
3.页脚：职业健康检查机构名称，页码（第X页共XX页），国标宋体小5号字。

附件6
×××省（市、自治区）职业健康检查机构证书

× 卫职检字（××××年）第 号
单 位 名 称：
法 定 代 表 人：
地 址：
职业健康检查类别及项目：
有 效 期： 年 月 日至 年 月 日

发证机关（章）×××省（市、自治区）卫生厅（局）
年 月 日