危急值上报制度.doc

“危急值”报告制度和流程
第一章 总则
第一条 为加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗安全，全面贯彻落实《患者安全目标》，促进医疗质量持续改进，医院在借鉴国内外医院管理的成功经验的基础上，按照国际惯例（JCI的标准），进一步修订临床实验室和放射科、心电功能科检查“危急值”报告制度和流程。
第二条 “危急值”的定义：指当出现这种实验和检查结果时，患者可能处于生命危急的边缘状态，需要临床紧急处理。
第三条 “危急值”的目的：第一时间将某一病人的某一项目或几项检验、检查“危急值”通知临床，引起医务人员的足够重视，积极采取相应的措施，保障医疗安全，维护生命安全。
第二章 “危急值”报告项目及报告范围。
第四条 实验室“危急值”项目：
项目 危急值范围
成人标准 儿科标准 新生儿标准
PPT ＞35秒
APTT ＞100秒
HCT ＜18％ ＜20％ ＜30％
WBC ＜2.0×10*9/L，＞40.0×10*9/L ＜5.0×10*9/L，＞40.0×10*9/L
PLT ＜30.0×10*9/L
K+
＜2.6mmol/L,＞6.5mmol/L ＜2.5mmol/L,＞6.5mmol/L
（标本溶血除外） （标本溶血除外）
糖 ＜3.2mmol/L，＞22.5mmol/L ＜2.2mmol/L，＞16.6mmol/L
总胆红素 —— ＞342umol/L
磷 ＜0.5mmol/L
镁 ＜0.5mmol/L，＞5.0mmol/L
Na+ ＜120mmol/L，＞160mmol/L
尿素 ＞35.6mmol/L
PH（动脉血气分析） ＜7.0，＞7.6
PO2 ＜40mmHg
PCO2 ＞70mmHg
脑脊液涂片找细菌 发现任何细菌、真菌及原虫
血液细菌培养 血培养仪报警后，立即涂片观察，发现有任何细菌
第五条 放射科“危急值”项目：
1、在放射科检查过程中出现呼吸、心跳骤停者，即刻抢救并报告临床科室；
2、急性脑出血，经头颅CT发现的；
3、脑疝；
4、大量张力性气胸；
5、血气胸；
6、支气管异物；
7、大面积急性肺栓塞；
8、大量心包积液；
9、夹层动脉瘤、胸腹主动脉瘤；
10、消化道穿孔；
11、腹部实质性脏器破裂大出血；
12、颈、胸椎椎体爆裂性骨折、椎管占位截瘫；
13、可能危及生命的全身多处、多发骨折。
第六条 超声影像科“危急值”项目：
1、主动脉夹层动脉瘤（近段大动脉造成真腔狭窄的）；
2、大量心包积液；
3、股静脉及近心段大静脉血栓形成；
4、外周动脉主干血栓形成（动脉闭塞的）；
5、腹腔内、胸腔内出血（中等量以上或疑有活动性出血的）；
第七条 心功能科“危急值”项目：
1、急性心肌梗死（超急性期，急性发展期）。
2、急性心肌缺血。
3、各种严重心率失常
3.1阵发性室上性心动过速
3.2阵发性室性心动过速
3.3高、Ⅱ度以上房室传导阻滞。
3.4病窦综合症（心室率＜35次/分钟）。
3.5快速心房纤颤（心室率＞150次/分钟）
3.6心室扑动，心室颤动。
4、活动平板过程中出现严重不良反应（如心绞痛、血压下降等）。
5、动态心电图出现窦性停搏＞3秒或多次＞2秒者；高度以上房室传导阻滞；尖端扭转性室性心动过速或室速＞5秒者。
第八条 程序和要求：
1、检查、检验人员一旦发现病人检查结果达到上述“危急值”，首先应检查标本质量和该项目的室内质控是否达标，确认无误后再重复检查；
2、结果经审核后，属门诊病人的立即电话通知开单医生，属病区病人的立即电话通知该病区护士，护士复述无误并确认后将病人信息和检验结果登记在统一的“危急值”登记本子上，由护士负责通知主管医生或值班医生，并记录医生姓名和通知发送科室人员姓名。
3、医生或值班医生在接获信息后立即做出相应医学处置，同时报告上级医生或科主任。需在6小时内在病程中记录收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。由于在检验、检查时常存在一些影响和干扰因素，因此临床医师若发现“危急值”与临床征象不符时，应及时与相关检查科室沟通，再次确认，必要时重新检查，避免误诊误治。
第九条 各临床医技科室对所测定的临床实验室和辅助检查的“危急值”均须记录在案。
第十条 医务科对“危急值”报告制度的执行情况进行考核，考核结果纳入科室月度绩效考核。
安徽医科大学第一附属医院危急值报告制度及工作流程

为提高科室工作质量，避免医疗事故的发生。使临床能及时掌握病人情况，并提出处理意见，根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》及安徽省卫生厅有关文件精神，特制订危急值报告制度。
1、医技科室工作人员发现危急值情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错；检验项目质控、定标、试剂是否正常；仪器传输是否有误。
2、医技科室工作人员在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即将危急值在网络平台通知所在病区的医生工作站和护士工作站，并在网络后台形成记录（包括报告时间和报告人）。
3、临床科室人员和护士是危急值的确认和处理者。当班护士发现危急值警报后，应立即通知主管医生或值班医生进行处理。
4、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。
5、主管医生或值班医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。
6、网络中心负责构建危急值报告网络平台，并保证通畅及时。
7、医院将危急值报告制度的落实情况纳入医院绩效考核。医技科室如未及时确认危急值和向临床科室报告，则认为该科室或检验者存在管理质量缺陷，由此引发的相关责任由该科室承担；临床科室在接到危急值报告后，未及时确认和处理，将承担相应责任。
8、危急值的定义进行不定期维护：
（1）临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请将要求书面成文。科主任签字后交检验科修改。
（2）检验科按临床要求进行修改，并将申请保留。
（3）如遇科室间标准、要求不统一，提交医务科协商解决。
9、医院对危急值报告及处理记录定期进行汇总打印。

安徽医科大学第一附属医院危急值报告流程

辅助检查科室发现并确认危急值，并在网络后台形成记录（报告时间、报告人）

值班医生/住院总确认危急值，做出相应处理，并在网络平台上记录处理措施
值班护士通知值班医生/住院总
显示危急值警报
病区医生
工作站
病区护士
工作站
辅助检查科室通过内网系统向所在病区发布危急值报告