增城市公费医疗管理办法实施细则摘录.doc

增城市公费医疗管理办法实施细则摘录
(试行办法)

第五章 公费医疗经费的报销方式及范围

第十四条 公费医疗报销比例。公费医疗享受人员患身体自发性疾病，符合公费医疗有关报销管理制度规定范围的住院、特殊门诊、普通门诊、15种慢性病种的费用实行双方负担的原则。
一、住院医疗费由市公医办核报90%，个人承担10%；
二、特殊门诊医疗费由市公医办核报90%，个人承担10%；
三、普通门诊医疗费由市公医办核报80%，个人承担20%；
四、15种慢性病种医疗费由市公医办核报80%，个人承担20%；
单位对个人承担的费用可按照一定比例报销，具体由各单位决定。
第十五条　公费医疗费用报销范围。凡享受公费医疗待遇的人员在治病用药的范围，按照《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）的标准执行。
一、享受人员患病住院的床位费，按照《关于调整广州市公费医疗住院床位费结算标准的通知》（穗劳社函[2007]274号）(附件2)的文件精神执行。如有调整按照当年的有关规定执行。
二、住院用药范围及限额
（一）享受人员的人均住院每日的中西药费限额400元以内；患恶性肿瘤、肾透析、病危抢救治疗的专科用药，根据穗劳社医[2008]10号文，按实际发生的合理费用给予核报。
（二）患慢性病的病人出院带药，每日的中西药费限额50元以内，西药量不超过七天；中药量不超过三天，出院不能带检查项目。
（三）每天理疗费不能超出150元(瘫痪、外伤患者除外）；出院不能带理疗项目。
三、普通门诊用药范围及限额
（一）由市公医办统一印发普通门诊记账单交享受公医人员所在单位统筹管理，享受人员领取记账单后到医院诊治记账（普通门诊记账单只限于在本市内使用）。
（二）每天记账单药费限额为150元，药量不超过7天，常规检查费为200元。每人每月封顶报销线为900元（最多使用6张记账单进行报销），封顶报销当月有效，不滚存、不累计。
四、高血压病等15种慢性病门诊用药范围及限额
（一）15种慢性病单病种每月药费限额为300元，患有多种指定慢性病的患病人员，最多选择其中两种享受相应的门诊医疗待遇，两种指定慢性病每月药费限额为600元，封顶报销当月有效，不滚存、不累计。
（二）患病人员享受住院医疗待遇期间不得同时享受指定慢性病门诊医疗待遇。
五、检查费及安装人工器官等报销
（一）享受人员住院期间，因病情需要进行CT、ECT、核磁共振等检查的，必须详情填申请单，经科主任同意签名，医务科提出意见，加盖公章，送市公医办审批后方可公费记账报销（急诊抢救病例可先检查，然后再补办手续）。
（二）人工晶体材料费按800元/只的标准纳入报销范围。
（三）因病情需要，治疗单位出具证明经公医办审批后安装的进口人工器官（含人工心脏瓣膜、人工喉、人工关节和心脏起搏器等），或进行器官移植的（器官及劳务费个人支付）以及超出2万元的检查、治疗（包括冠脉造影、支架植入、成形术、搭桥术、栓塞消融术等），其费用个人自付10%后，市公费医疗报销90％。
六、其它报销范围
（一）因急症不能赴指定医疗单位就诊，在就近公立医疗单位住院治疗，病情稳定后转我市定点医疗单位治疗发生的医药费方可报销。
（二）因公外出急症住院产生医疗费用的，需提供单位出具的外出证明；假期探亲期间产生住院医疗费用的，需提供外地亲属关系证明。
（三）异地定居人员信息管理：长期定居于外地的公费医疗享受人员，填报《增城市公费医疗享受人员选择异地就医定点医疗机构登记表》（附件3）。
（四）因手术或危重病住院后恢复期，进行短期疗养或康复治疗的，经原治疗单位建议、所在单位同意、市公医办批准的医药费（床位费由所在单位报销）。
（五）根据规定转外地医疗单位治疗的住院医疗费。
（六）符合计划生育政策的手术及有关医药费用,报销范围按“三大目录”内的“生育目录”核报。
（七）因工负伤、致残的医药费用。
（八）用于危重病抢救或治疗工伤所必须的血费（含血液制品的费用），根据病情由科主任提出申请，送市公医办审批后方可使用。
（九）在传染病院（含结核病院）及综合医院的感染科、检验科，使用一次性器具的费用。
第十六条　自费范围。除第十五条规定的开支范围以外的费用由患者自理，其自费项目范围如下：
一、各种不属于公费医疗报销的自费药品、规定报销范围外的中成药《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）外的药品、非药政部门批准生产的药品，或批文号是“饮”、“试”、“临”、“健”字的药品以及异型包装药品。
二、挂号费、病历工本费、出诊费、伙食费、特别营养费、住院陪护费、陪人床费、特护费、围产期访视费、婴儿费、保温箱费、产妇卫生费、押瓶费、中药煎药费（包括药引子费）、取暖费、空调费、风扇费、电话费、电炉费，以及脸盆、口盅、毛巾、水杯等生活用品费；病房内的电视费、电冰箱费等。
三、按规定不能报销的项目（如伽玛刀、PET、UFCT、近视眼治疗等），医疗收费标准未设立的项目，未经卫生行政部门批准的新开展应用诊疗设备（装置）的项目，均不能纳入报销范围。
四、医疗咨询费、中风预测费、健康预测费、医疗保险费（指医疗期间加收的保险费）、优质优价费（指医院开设的特诊和优质优价床位费）、气功费、体操费、药物蒸气室治疗费、人体信息诊断仪检查费、超声波洁牙费、光固化补牙或树脂补牙费（进口材料）、非手术非抢救用血费（包括血液制品）、上门检查和治疗所增收部分的医疗费。
五、各种体检、预防服药、接种费；男性不育、女性不孕的检查和治疗费。
六、各种整容、矫形、健美手术、治疗处置、药品等费用，以及使用矫形、健美器具的一切费用。如脱痣、老人斑、色素沉着、双眼皮、按摩美容、配眼镜（包括验眼）、镶牙、装配假眼、假发、假耳、假鼻、假肢费等；治腋臭、脱发、白发的费用；以及皮钢背甲、腰围、胃托、护膝带、提睾带、拐杖、助听器等费用。
七、遗失发票原件的医药费用。
八、在医疗机构单纯做检查的或住院不足24小时的医疗费用（转院、病情危重、死亡除外）。
九、就医路费、急救车费、会诊费及会诊交通费。
十、各种会议的医药费。
十一、各种磁疗用品费。
十二、因打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、吸毒、医疗事故、交通肇事（视交警认定书的认定情况作出处理）等造成伤残所发生的一切费用。
十三、因医学研究或教学需要进行的检查、治疗费用。
十四、在出国、赴香港、澳门、台湾探亲、考察、进修、讲学期间发生的医药费用。
十五、已出国或往港、澳、台定居的人员，回国就医的医药费按（劳动人事部劳人险［84］14号文）的有关规定，由支付待遇单位按规定报销。
十六、自购药品（含进口药）、自行到非定点医疗单位的、自请医师诊治、自行去疗养、康复、休养的一切费用。
十七、因卖淫、嫖娼行为而染上性病，如梅毒、淋病、尖锐湿疣、生殖器疱疹、软下疳、性病性淋巴肉芽肿等的医药费用。
十八、医院自定项目的收费或新开展的检查、治疗项目的费用，未经物价、卫生部门批准的，一律不作公费记账或报销。

第六章　公费医疗管理

第十七条　建立健全公费医疗网点，指定公费医疗医疗机构，实行定点就医。定点医疗机构由市人社局、市公医办确定。其中市内医疗机构19家间《增城市公费医疗市内定点医疗机构名单》（附件4）;市外医院37家见《增城市公费医疗市外定点医疗机构名单》（附件5）。
患精神病、结核病、麻风病、肿瘤等疾病者可到与省公费医疗有挂钩关系的区级以上有关专科医院就诊。疗养和康复医疗只限到与市公费医疗有挂钩记账关系的疗养院。
不按规定到非公医定点医疗机构或未办理有关转上级医院手续而自行到市外医疗机构治病的就诊者，医疗费用不予报销。享受公医人员到增城市内定点医疗机构住院办理入院及出院手续见《增城市内住院须知》（附件6）。
第十八条　医疗单位要完善会诊、转诊制度，原则上采取就近就医、转上不转下，小病不出镇、大病不出县城的制度。对疑难重症患者，治疗单位应组织医生会诊，因本院治疗条件所限必须转诊的，经主诊医生提出转诊治疗的建议，由医务科出具转诊证明，到市公医办办理有关转院手续，方可到市外定点医疗单位治疗。
因病情需要转上一级医院诊治的患者,应持市内定点医院出具的“疾病诊断证明”或“出院小结”到市公医办办理“转院证明”后方可转院。享受人员在市外定点医院住院办理入院及出院手续见《增城市外住院须知》（附件7）。
第十九条 门诊特定项目申请手续，具体办理程序见《增城市公费医疗享受人员门诊特定项目申请表》（附件8）。
第二十条 高血压、糖尿病等15种慢性病门诊申请手续。具体办理程序见《高血压等15种慢性病种门诊专科用药报销的范围和申请程序》（附件9）、《增城市公费医疗指定慢性病种门诊治疗申请表（附件10）和《增城市公费医疗门诊指定慢性病准入标准》（附件11）。
第二十一条　须住疗养院或康复治疗的，须经原治疗单位、接收治疗单位、所在单位同意，并由市公医办批准。住疗养院或康复医疗一般不得超过3个月，如病情需要延长疗程，应持上述三方证明报市公医办批准。
第二十三条　各享受公医单位要加强对享受人员的思想教育，自觉遵守公费医疗管理制度规定。要积极开展群众性康体预防保健工作，增强体质，减少疾病发生。
第二十四条　享受公医人员要自觉遵守公费医疗开支范围、自费药品范围、定点医疗及其他有关规定。不得将医疗证、记账单转借他人使用，严禁以自己名义为家属或亲朋开药。要服从医生根据病情诊治，不点名要药，不要求多作不必要的检查，不强求住院，不随意拖延住院时间。

第九章　奖罚规定

第三十一条 为健全和完善公费医疗管理,合理使用卫生资源,加强公费医疗的管理,特制定奖惩规定如下:
五、享受人员，经查实，违反公费医疗管理制度，造成损失浪费的，按下列不同情况进行处理：
（一）享受人员，如将公费医疗证及记账单转借他人使用，由查获的医疗单位将其公费医疗证及记账单送交市公医办，除发生费用不准记账报销和个人应写检讨外，还需根据情节轻重，处以罚款五百至一千元，扣压公费医疗证一至六个月（期间就诊的医药费自理）。
（二）享受人员，如以本人名义为他人开药；将他人医药费收据以本人名义报销；利用公费医疗经费开药出卖；擅取医院处方、检查申请单，自行开方、开单，冒领药品及作各种检查；私自涂改处方、检查申请单，多领药品及多作检查；已停止享受公费医疗，但仍继续持公费医疗证看病记账；涂改日期，将办证前的医药费冒作公费记账等，除责令其写检讨、退回不该记账报销的费用或非法所得外，还应根据情节轻重，处以发生费用一至三倍的罚款。
（三）住院病人根据病情可以出院，经医院通知，无正当理由拒绝出院的，自医院通知出院的第三天起一切费用由病人自负，不予记账报销。
五、以上各种扣罚款，如属于享受人员个人方面的，由个人自付或由单位代扣；属于医疗单位或享受单位的，由单位在集体福利基金中列支。
六、各种罚款，由市公医办或享受单位负责追缴和管理。扣款全部充作公费医疗经费；罚款按规定全部上缴财政。
对维护公费医疗制度规定、成绩突出的医疗单位、享受单位及个人的奖励，由财政安排拨付。各种罚款必须使用财政部门统一印制的罚款收据。

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