妇科病历书写与体格检查.pdf

妇科护理病历书写及体格检查妇科护理病历书写及体格检查 护理学院妇产科护理学教研室护理学院妇产科护理学教研室 210 2104.3.104.3.10妇产科护理学实验教学妇科 教学目标要求教学目标要求识记：识记：妇科病人护理评估的特点妇科病人护理评估的特点:月经史、婚育史、妇科疾病常见的临床表现月经史、婚育史、妇科疾病常见的临床表现理解：理解：妇科检查及注意事项妇科检查及注意事项 妇科辅助检查项目及意义妇科辅助检查项目及意义简单应用：简单应用：Gordon11Gordon11项功能性形态评估表。项功能性形态评估表。综合应用：综合应用：妇产科护理学习期间妇产科护理学习期间书写书写一份一份整体整体护理病历护理病历。（。（4 4月份上交、期末考核抓阄）月份上交、期末考核抓阄） 教学重点、难点教学重点、难点 重点：重点：1.Gordon111.Gordon11项功能性形态健康评估（妇科病史特点）。项功能性形态健康评估（妇科病史特点）。2.2.妇科检查手法及注意事项。妇科检查手法及注意事项。难点：难点：1.1.妇科病人病史评估。妇科病人病史评估。2.2.妇科检查手法及注意事项。妇科检查手法及注意事项。理论知识回顾理论知识回顾 问题问题1 1：外生殖器外生殖器有哪些？有哪些？简要回答其解剖特点。简要回答其解剖特点。 问题问题2 2：内生殖器内生殖器有哪些？有哪些？简要回答其解剖简要回答其解剖特点。特点。知识回顾知识回顾 问题问题3 3：妇科病人有何心理特点？妇科病人有何心理特点？问题问题4 4：整体护理？整体护理？护理程序？护理程序？理论知识回顾理论知识回顾重庆医科大学护理学院重庆医科大学护理学院护理评估护理评估准确的准确的评估评估是进行一切医疗活动的是进行一切医疗活动的前提，是实施有效护理的前提，是实施有效护理的基石基石。收集收集有关护理对象的全面资料有关护理对象的全面资料,并并加以加以整理、综合、判断整理、综合、判断的过程的过程。 （一）病史采集（一）病史采集 方法：方法：观察、会谈、对病人进行身体检查、心理测试观察、会谈、对病人进行身体检查、心理测试 妇科病史采集特点：妇科病史采集特点：涉及隐私和性，病人有害羞和不适，隐瞒真情。涉及隐私和性，病人有害羞和不适，隐瞒真情。注意事项：注意事项：尊重病人，态度和蔼、语言亲切；关心体贴，耐尊重病人，态度和蔼、语言亲切；关心体贴，耐心细致询问，注意心细致询问，注意隐秘性隐秘性；体格检查体格检查手法手法轻柔轻柔，注意，注意遮挡遮挡，避免第三者在场，避免第三者在场，男医生检查男医生检查时必须有女医务时必须有女医务人员在场。人员在场。 病史内容病史内容：一般项目一般项目 主诉主诉 现病史现病史 月经史月经史 婚育史婚育史 既往史既往史 个人史个人史 家族史家族史 病人入院的主要原因、出现时间和病人处理方式。病人入院的主要原因、出现时间和病人处理方式。妇科常见症状：妇科常见症状：疼痛、阴道流血疼痛、阴道流血、白带异常、白带异常、外外阴瘙痒、闭经、下腹痛、下腹包块、不孕等。阴瘙痒、闭经、下腹痛、下腹包块、不孕等。通常通常2020字以内字以内 backback注意注意妇科疾病有些妇科疾病有些没有任何症状没有任何症状，普查发现，普查发现，或者肿瘤到中晚期才出现症状！或者肿瘤到中晚期才出现症状！主主 诉诉 围绕主诉了解发病经过及伴随症状围绕主诉了解发病经过及伴随症状（例如：（例如：下腹痛：多久了、部位、性质、程度下腹痛：多久了、部位、性质、程度）询问食欲、大小便、体重变化、活动能力、询问食欲、大小便、体重变化、活动能力、睡眠、应激能力、角色关系、自我感觉等。睡眠、应激能力、角色关系、自我感觉等。backback现现 病病 史史 妇科病史中重要内容。包括：初潮年龄、周期、经期持续时间、不适？末次月经（LMP）、必要时询问末次前月经日期（PMP）、绝经年龄、不适或异常？预产期（EDC）月经的病历书写：12-天，量中。月月 经经 史史backback28-628-65-65- 结婚年龄（性生活年龄）、婚次、男方健康情况、结婚年龄（性生活年龄）、婚次、男方健康情况、性病史等。性病史等。生育情况：生育情况：足月产、早产、流产足月产、早产、流产、现存子女数现存子女数（1-0-1-11-0-1-1）或孕产次（）或孕产次（G G2 2P P1 1）、分娩方式、难产、分娩方式、难产史、产后或流产后有无出血、感染史，避孕措施史、产后或流产后有无出血、感染史，避孕措施及效果。及效果。婚婚 育育 史史 （二）身体评估（二）身体评估 全身检查全身检查 腹部检查腹部检查视（腹部外形：膨隆？）视（腹部外形：膨隆？）触（腹膜刺激征、包块？）触（腹膜刺激征、包块？）扣（移动性浊音）扣（移动性浊音）盆腔检查（妇科检查）盆腔检查（妇科检查） 盆腔检查（妇科检查）妇科特有检查：妇科特有检查：包括外阴、阴道、宫颈、宫体、附件的检查包括外阴、阴道、宫颈、宫体、附件的检查1.1.检查用具：无菌手套、消毒液、消毒石蜡油及检查用具：无菌手套、消毒液、消毒石蜡油及生理盐水、阴道窥器、宫颈钳、子宫探针、妇生理盐水、阴道窥器、宫颈钳、子宫探针、妇科棉签、玻片、宫颈刮板等。科棉签、玻片、宫颈刮板等。盆腔检查（妇科检查）1 1）关心体贴病人关心体贴病人，态度严肃、语言亲切，检查前向病人做好态度严肃、语言亲切，检查前向病人做好解释解释工作，检查时工作，检查时动作轻柔动作轻柔，仔细认真。，仔细认真。2 2）检查前嘱咐病人）检查前嘱咐病人排空膀胱排空膀胱，必要时导尿，必要时导尿，排尽排尽大便大便或先或先灌肠。灌肠。3 3）无菌原则无菌原则 ：一人一巾、一套用具一人一巾、一套用具 ，防交叉感染。，防交叉感染。4 4）体位：）体位：一般一般膀胱截石位膀胱截石位，尿瘘尿瘘-膝胸卧位膝胸卧位，危重病人例外。注意危重病人例外。注意保暖保暖及及爱伤观念爱伤观念2.2.注意事项：前、中、后注意事项：前、中、后5 5）月经期避免检查月经期避免检查？6 6）未婚妇女未婚妇女：直肠直肠-腹部诊，禁止做双合诊腹部诊，禁止做双合诊 特殊情况特殊情况例外例外7 7）必要时用镇痛药必要时用镇痛药后妇科检查后妇科检查：恐惧、老年患者：恐惧、老年患者盆腔检查（妇科检查）1 1）外阴部检查：）外阴部检查：观察外阴观察外阴有无异常有无异常 分开小阴唇分开小阴唇观察：观察：让病人用力向下屏气，让病人用力向下屏气，观察阴道前后壁是否膨出、子宫脱垂、尿观察阴道前后壁是否膨出、子宫脱垂、尿失禁等失禁等。3.3.妇科检查方法妇科检查方法 检查宫颈检查宫颈 观察宫颈有无异常、观察宫颈有无异常、行宫颈刮片检查。行宫颈刮片检查。检查阴道检查阴道 观察及触摸有无异常观察及触摸有无异常2）阴道窥器检查：放置和取出）阴道窥器检查：放置和取出方法方法3.3.妇科检查方法妇科检查方法 指指阴道阴道和和腹壁腹壁联合检查联合检查，是是盆腔检查中最盆腔检查中最 重要项目重要项目。明确检查明确检查目的目的 3 3）双合诊）双合诊3.3.妇科检查方法妇科检查方法 3）双合诊）双合诊 子宫位置子宫位置（前、中、（前、中、后）、大小、软硬度、后）、大小、软硬度、活动度以及压痛；活动度以及压痛；附件附件增大、增大、包块包块大小、大小、形态、质地、活动度、形态、质地、活动度、与子宫的关系、压痛等。与子宫的关系、压痛等。3.妇科检查方法妇科检查方法3.妇科检查方法妇科检查方法4 4）三合诊）三合诊 即腹部、阴道、直肠的联合检查。即腹部、阴道、直肠的联合检查。三合诊弥补双合诊的不足三合诊弥补双合诊的不足3.妇科检查方法妇科检查方法5 5）肛腹诊）肛腹诊 无性生活女性无性生活女性（三）心理社会评估（三）心理社会评估1 1.病人对健康问题及医院环境的感知病人对健康问题及医院环境的感知 2 2病人对疾病的反应病人对疾病的反应 3 3病人的精神心理状态病人的精神心理状态 4.4.病人的社会支持程度病人的社会支持程度 （四）妇科常用辅助检查（四）妇科常用辅助检查1.1.超声检查报告超声检查报告:阳性结果阳性结果2.2.血液生化血液生化：Ca125Ca125、AFPAFP、HCGHCG、激素全套、激素全套3.3.内窥镜检查内窥镜检查：阴道镜、宫腔镜、腹腔镜阴道镜、宫腔镜、腹腔镜4.4.病理组织学检查病理组织学检查：TCTTCT、宫颈活检、诊断性刮、宫颈活检、诊断性刮宫、冰冻及石蜡切片等宫、冰冻及石蜡切片等评估全面吗？评估全面吗？妇科患者常见的护理问题妇科患者常见的护理问题1.1.焦虑焦虑/自我形象紊乱自我形象紊乱/与感性悲哀？与感性悲哀？2.2.知识缺乏：知识缺乏：缺乏疾病缺乏疾病诊断、检查、诊断、检查、治疗治疗与与护理护理？3.3.自理能力缺陷：自理能力缺陷：级级 级级 级级4.4.潜在并发症：潜在并发症：化疗药物相关的、手术的？化疗药物相关的、手术的？重庆医科大学护理学院重庆医科大学护理学院谢谢您的聆听！谢谢您的聆听！休息一下！休息一下！