纸质与电子病案双轨制模式下的病案管理效果评价_康国.pdf

中国病案2023 年第 24 卷第 7 期 10 图 3 改进措施实施前后科室 2 日、3 日归档情况 3 讨论 3.1 延迟归档病案原因 为了项目改进工作的积极开展，通过分析病案归档延迟的原因，促使管理者更具有针对性的去制定计划，推动住院病案 2 日归档率尽快提高至预期目标值。首先最主要的原因在于医院日均住院量大，床位周转流动速度快，临床医师、编码员和质控人员工作量大，无法及时有效的完善医院当日住院病案，导致病案归档流程进度缓慢，该客观原因无法避免。有研究表示：每日出院人次大于 10 人的科室病案归档率要低于每日出院人次小于 10 人的归档率3。临床医师把精力着重放在诊疗等临床工作上，对病案的书写并不重视，轻记录，责任心不强，相关法律法规意识淡薄，经常会出现科室主任审核签字不及时，不配合病案管理工作，更有甚者偏袒下属，导致病案工作难以开展。是护士送病历不及时，和患者做特殊检查项目后的病理报告单和化验单等特殊材料无法及时取到，病案不完整使病案归档延缓。各临床科室间沟通不畅，科室主任没有起到带头作用，医护之间不清楚病案归档流程和病案管理工作。面对未解决的问题，急需使用有效精准的管理办法，通过 PDCA 管理工具的使用，能够更清晰的明确已得原因并加以分析，这是达到预期目标的最佳途径，管理者需要不断持续开展进行。3.2 PDCA 改进措施效果评价 该质量改进项目成员涉及到医务部、信息中心、运营管理部、临床督导专家等多个职能部门，医院党政班子高度重视，通过各项多部门联动专题会议推进该项目的落地实施，效果显著。改进措施实施前 2 日归档率为81.72%，实施后归档率提高至 91.03%，上升9.31%，2日归档率提升明显，超过预期目标值83%，3 日归档率均稳定在 99%以上，数据持续向好，全院 107 个临床科室病案归档整体表现良好。2 日归档率达 100%的科室由 10 个科室增加至 73 个科室，增长 86.3 个百分点，增长幅度大，仅有 1 个科室 2日归档率在 80%以下；3 日归档率达 100%的科室由76 个科室增加至 93 个，占全院总科室数的 87%，全院 107 个科室 3 日归档率均在 90%以上。PDCA管理成效显著，重点表现在 2 日归档率的提升，定基增长由负增长提升至 12.69%，各科整体迟归档病案数大幅度减少，改进措施可行且有效，可证实PDCA循环工具的管理效果。相关研究4-6也对PDCA管理效果表示肯定，并用数据展现了 PDCA 循环在实践中发挥了极强的管理作用，因此医院应持续不断应用改进 PDCA 管理工具，使之达到应用效果最大化。综上所述，病案归档率不仅是一个衡量各科病案及时归档效率的指标，更能帮助医院病案管理系统更加完善。继续建立医院制度化、应用常态化、以及多部门相互协作的监督评价机制，重点健全住院住院病案首页质量管理的质控体系，将提升 2 日归档率改进项目进行到底。经过不断改进和持续提高，质量持续改进辅助医院各项工作进程和医院发展之路更加通畅，做到真正意义上的质量提升。参考文献 1 田娇妮,王晶晶.提升住院病案归档率对策研究J.山西医药杂志,2021,50(16):2470-2472.2 国家卫生健康委办公厅.病案管理质量控制指标(2021年版)S.国卫办医函202128 号,2021.3 周婧.江苏省某院病案归档现状及影响因素分析J.中国病案,2020,21(5):1-3.4 王永锋,赵慧智,计阿丹,等.PDCA 循环法在住院病案归档管理中的探索与实践J.中国病案,2021,22(3):11-13.5 于磊,熊小兰,钟慧翔,等.PDCA 循环在提高病案归档率中的应用J.中国病案,2021,22(11):4-6,24.6 黄艳红,涂传发,汪李红.运用PDCA方法提高住院病案3日归档率J.中国医院统计,2020,27(3):275-279.(2022-06-09 收稿)纸质与电子病案双轨制模式下的病案管理效果评价 康 国 王玉珍*1 1 摘要 目的 分析纸质与电子病案并存的双轨制模式下病案管理对病案复印效率、查找与浏览时间、管理质量及医护人员知晓率与满意度的影响。方法 将 2020 年 1 月 1 日-2020 年 6 月 30 日采取传统纸质病案管理的 1438 份病案划分为对照组，将 2020 年 7 月 1 日-2020 年 12 月 31 日采取纸质病案与电子病案并存的双轨制模式管理的 1456 份病案划分为观察组，比较两组病案复印效率相关指标、病案查找与浏览花费时间、病案归档错漏率及医护人员知晓率与满意度。结果 观察组病案复印时间(8.581.64)分钟明显短于对照组病案复印时间(12.332.41)分钟(P0.05)，观察组复印页数(3436.8670.24)页/天明显多于 唐山市妇幼保健院，河北省，唐山市，063000*通信作者 中国病案2023 年第 24 卷第 7 期 11对照组复印页数(2573.3961.31)页/天，差异比较均有显著性(P0.05)；观察组病案查找时间(1.120.17)分钟和病案浏览时间(2.351.36)分钟均明显短于对照组病案查找时间(8.340.58)分钟和病案浏览时间(12.712.65)分钟，差异比较均有显著性(P0.05)；观察组病案内容缺失、资料错误、病案损坏、病案丢失等归档错漏情况总发生率为 0.55%，对照组为 2.43%，差异比较有统计学意义(P0.05)；观察组医护人员对病案管理知识的知晓率评分(91.172.29)分和对病案管理工作满意度评分(92.532.60)分均明显高于对照组知晓率评分(73.354.84)分和满意度评(79.833.46)粉，差异比较均有显著性(P0.05)。结论 在病案科病案管理中应用双轨制模式能有效提高复印效率，缩短病案查找与浏览所需时间，还可显著降低病案归档错漏率，有利于促进病案管理质量的提升，增加医护人员对病案管理的知晓率与满意度。关键词 双轨制模式；病案科；病案管理；应用效果；满意度 Evaluation on the effect of medical record management under the dualEvaluation on the effect of medical record management under the dual-track system of paper and electronic medical track system of paper and electronic medical records records Kang Guo,Wang Yuzhen Abstract Abstract ObjectivesObjectives This study aims to analyze the effect of medical record management under the dual-track system of paper and electronic medical records on the copying efficiency of medical records,search and browsing time,management quality,awareness rate,and satisfaction of medical staff.Methods Methods 1,438 medical records with traditional paper medical record management from January 1,2020 to June 30,2020 were included in the control group,and 1,456 medical records managed by the dual-track system model of the paper medical record and electronic medical record from July 1,2020 to December 31,2020 were included in the observation group.The related indicators of the efficiency of medical records copying,the time spent on medical record search and retrieval,the error rate of medical record filing,and the awareness rate and satisfaction of medical staff were compared between the two groups.ResultsResults The copying time of medical records in the observation group(8.581.64 minutes)was significantly shorter than that of the control group(12.332.41 minutes,P0.05).The number of copied pages in the observation group(3436.8670.24 pages/day)was significantly more than that in the control group(2573.3961.31 pages/day),and the difference was significant(P0.05).The search time of medical records(1.120.17 minutes)and browsing time of medical records(2.351.36 minutes)in the observation group were significantly shorter than the search time of medical records(8.340.58 minutes)and browsing time of medical records(12.712.65 minutes)in the control group.The differences were all significant(P0.05).The total incidence of filing errors and omissions such as lack of medical record content,data error,medical record damage,and medical record loss in the observation group was 0.55%,compared with 2.43%in the control group,and the difference was statistically significant(P0.05).The awareness rate score(91.172.29)and the satisfaction score(92.532.60)of medical record management knowledge in the observation group were significantly higher than those in the control group(73.354.84 and 79.833.46,respectively),and the difference was significant(P0.05).ConclusionsConclusions The application of the dual-track system model in the medical record management of the medical record department can effectively improve the efficiency of copying and shorten the time required to search and browse medical records.This system is conducive to improving the quality of medical record management and increasing the awareness and satisfaction of medical staff on medical record management.KeywordsKeywords Dual-track system model;Medical record department;Medical record management;Application effect;Satisfaction FirstFirst-authorauthors addresss address Department of Pediatrics,Maternal and Child Health Hospital of Tangshan,Tangshan 063000,Hebei Province,China Corresponding authorCorresponding author Wang Yuzhen 病案是医务人员对有关患者医疗行为的依据和总结，能真实反映出医院的医疗质量、医疗管理和技术水平，因与病案相关的凭据具有法律意义，故对其质量要求非常严格1。相关文献报道，病案质量缺陷一直是临床实践中屡见不鲜的问题，如纸质病案普遍存在存储文件易损坏、存储所需空间大、存储条件要求高、异地浏览困难、共享性差等问题，而病案记录电子化的真实性却又受到质疑，使得病案管理质量仍待加强2。病案管理是对病案管理工作的一系列流程进行质量检查、评估，主要涉及过程质量管理、要素质量管理和终末质量管理三方面，是病案科重要组成部分3。我国病案管理起步较国外晚，且缺乏相对专业的完整教育系统，存在病案管理质量评价标准不统一、考评机制不完善、管理方法不成熟等问题4。在当今医疗领域信息技术和网络技术快速发展的大环境下，电子病案应运而生，完成一份电子病案只需十几分钟，缩短了手工书写病案时间，且有效解决了纸质病案管理过程中存在的问题，但其法律价值仍是急待解决的最大问题5。双轨制模式是指纸质病案与电子病案并存且同步随业务流程运转的一种病案管理模式，有利于促进电子病案的健康发展，但具体实施方式仍是目前病案管理过程中重点探讨内容6。1 资料与方法 1.1 资料来源 将 2020 年 1 月 1 日-2020 年 6 月30 日采取传统纸质病案管理的 1438 份病案划分为对照组，将 2020 年 7 月 1 日-2020 年 12 月 31 日采取双轨制模式管理的 1456 份病案划分为观察组。对照组病案中妇科 357 份，产科 303 份，儿童保健科 273 份，内科 232 份，普通外科 154 份，其他科中国病案2023 年第 24 卷第 7 期 12室 119 份；平均住院日为(9.191.83)天。观察组病案中妇产科 361 份，产科 307 份，儿童保健科 277份，内科 235 份，普通外科 156 份，其他科室 120份；平均住院日为(9.231.76)天。两组病案一般资料比较差异无统计学意义(P0.05)，具有可比性。1.2 方法 对照组采取传统纸质病案管理方法，具体包括：对病案信息进行收集，将病案中不同来源的医疗文件进行整理、编目、质控和装订，然后建立档案号、索引并将病案资料按索引顺序归档放置，最后遵照原有程序做好纸质病案的保护和保管工作，如防丢失、防损坏、防潮。观察组采取纸质病案与电子病案并存的双轨制模式管理方法，纸质病案管理内容同对照组，在此基础上同时进行电子病案管理。制定管理制度：依据医院实际情况，明确各级管理层人员及相关工作人员在双轨制管理模式中的安全管理职责、权限责任和具体规章制度等。加强纸质病案书写规范学习，同时组织相关工作人员进行电子病案系统软件培训，学习包括扫描仪、数码照相机及计算机终端等各项操作技能和系统软件。明确归档时间：将一般情况下和特殊情况下纸质病案与电子病案各自归档时间充分明确。确定归档方式：纸质病案归档方式同对照组；电子病案归档采用两种方式，一种是逻辑归档，即将各科室的电子病案通过医院管理信息系统从科室电脑终端传至病案科对应数据库中，再由病案科的工作人员进行质检后保存；另一种是物理归档，将保存的电子病案刻录成光盘，使病案所涵盖的所有内容转换至脱机的储存载体上。病案的保护和保管：纸质病案保护和保管工作同对照组；电子病案可利用电子签署、加密、权限控制等技术确保签名的准确性和病案信息的安全性，并加强对电子病案不良操作的防范，如非法查阅、修改、删除、拷贝等。明确病案利用：纸质病案可为院外人员提供利用，电子病案主要为医院内部人员提供浏览利用，如医疗、教学、科研方面，同时需遵照程序做好相关记录。1.3 观察指标 病案复印效率：记录两组病案复印时间、复印页数。病案查找与浏览花费时间：记录两组病案查找时间和病案浏览时间。病案归档错漏率：统计两组病案归档错误发生情况，每 3月进行 1 次统计，记录病案内容缺失、资料错误、病案损坏、病案丢失等错漏情况的总发生次数，与病案份数相除*100%即为病案归档错漏率。知晓率与满意度：管理结束后，分别随机抽取各科室 30名医护人员，共 21 个科室，按 1:1.5 的比例进行抽取，两组医护人员性别、年龄、工作年限等均具有可比性，采用自制病案管理知识调查表和病案管理工作满意度调查表了解医护人员对病案管理知识的知晓率及对工作满意度，其中病案管理知识调查表共包含 4 项内容，分别是纸质/电子病案书写要点、纸质/电子病案查找或浏览流程、纸质/电子病案保存方法、纸质/电子安全管理，病案管理工作满意度调查表共包含 4 项内容，分别是病案信息完整度、病案可信度、病案查找或浏览便捷度、病案利用度，每项均采用 5 级评分法，记为 525 分，满分各为 100 分，分数越高代表医护人员知晓率与满意度越高。本次共发放问卷 60 份，回收有效问卷60 份，有效回收率为 100%。1.4 统计学方法 数据使用 SPSS22.0 软件进行统计分析，病案复印效率相关指标、病案查找与浏览花费时间及知晓率与满意度评分均以(x?s)形式表示，采用t检验；病案归档错漏率采用卡方检验。以P0.05 为比较差异具有统计学意义。2 结果 2.1 病案复印效率 观察组病案复印时间(8.581.64)分钟明显短于对照组病案复印时间(12.332.41)分钟(P0.05)，观察组每日复印页数(3436.8670.24)明显多于对照组每日复印页数(2573.3961.31)，差异比较均有统计学意义(P0.05)，见表 1。表 1 两组病案复印效率比较(x?s)组别 份数 病案复印时间(分钟)复印页数(页/天)观察组 1456 8.581.64 3436.8670.24 对照组 1438 12.332.41 2573.3961.31 t 48.989 352.141 P 0.001 0.001 2.2 病案查找与浏览花费时间比较 观察组病案查找时间(1.120.17)分钟和病案浏览时间(2.351.36)分)均明显短于对照组病案查找时间(8.340.58)分钟和病案浏览时间(12.712.65)分钟，差异比较均有统计学意义(P0.05)，见表 2。表 2 两组病案查找与浏览花费时间比较(x?s，分钟)组别 份数(n)病案查找时间 病案浏览时间 观察组 1456 1.120.17 2.351.36 对照组 1438 8.340.58 12.712.65 t 455.595 132.515 P 0.001 0.001 2.3 病案归档错漏率比较 观察组病案内容缺失、资料错误、病案损坏、病案丢失等归档错漏情况总发生率为 0.55%，对照组为 2.43%，差异比较有统计学意义(P0.05)，见表 3。表 3 两组病案归档错漏率比较(n，%)组别 份数(n)内容缺失 资料错误 病案损坏 病案丢失 病案错漏总计 观察组 1456 5 (0.34)2(0.14)0(0.00)1(0.07)8(0.55)对照组 1438 20(13.91)10(0.70)3(0.21)2(0.14)35(2.43)2 17.552 P 0.001 2.4 医护人员知晓率与满意度比较 观察组医护人员对病案管理知识的知晓率评分(91.172.29)分和对病案管理工作满意度评分(92.532.60)分均明显高于对照组知晓率评分(73.354.84)分和满意度评(79.833.46)粉，差异比较均有统计学意义(P0.05)，见表 4。中国病案2023 年第 24 卷第 7 期 13表 4 医护人员知晓率与满意度比较(x?s，分)组别 份数(n)病案管理知识的 知晓率 病案管理工作 满意度 观察组 1456 91.172.29 92.532.60 对照组 1438 73.354.84 79.833.46 t 126.347 111.524 P 0.001 0.001 3 讨论 3.1 提高病案复印效率 患者检查、复诊、外出就诊、鉴定、报销等均需复印病案，以往基于纸质或电子病案进行复印时均可能因没有效证件或证件审核未通过而影响病案复印效率。研究结果显示，观察组病案复印时间明显短于对照组(P0.05)，复印页数明显多于对照组(P0.05)，提示在病案科病案管理中应用双轨制模式可提高复印效率。病案复印也是病案管理工作的组成部分之一，随着医疗系统的优化和完善，患者对病案资料的复印需求随着出院人数的增长而显著增加。该院依据医院实际情况制定了相应的管理制度，明确所有与病案完成有关的人员职责和具体规章制度，纵横相联、各司其责又协调配合，对病案管理质量的提升提供了一定的制度保障，有助于使双轨制模式的病案管理方法标准化、程序化7。然后是明确各个流程管理重点，如加强纸质病案书写规范学习和电子病案系统软件培训，可规范化病案书写格式、专业术语、诊断名称，确保纸质病案字迹整洁、清晰、一目了然，有助于提高病案整体质量及电子病案打印效率；确定归档方式实现了纸质病案、电子病案并存，在有效保证病案信息原始性的同时，还能有效简化对已入库保存的纸质病案进行复印时的步骤，进而避免患者或其家属因反复核对证件而多次奔波情况的发生，使复印效率进一步提高。3.2 缩短病案查找与浏览时间 传统纸质病案管理模式下，医护人员想要查阅案例需经授权同意后通过索引找出原始纸质病案，对于已入库存放的病案而言，不仅查找时间较长，且原件经过多次抽调与入库后会加速损坏，如若入库存放的位置出现错误，还会给下次查找造成极大不便。研究数据表明，观察组病案查找时间和病案浏览时间均明显短于对照组(P0.05)，提示在病案科病案管理中应用双轨制模式有利于缩短病案查找与浏览所需时间。这种管理模式将单纯纸质病案与电子病案两者的优缺点进行了整合，在此基础上明确病案利用范围，即纸质病案具有真实记录性和法律凭证，尤其是涉及医疗付费和理赔方面，但病案查找花费时间长且不便传阅，而电子病案虽不具有法律效应且易于修改和丢失，但信息能共享、传输速度快、便于利用，有助于缩短病案查找与浏览花费的时间。3.3 有利于促进病案管理质量提升 在研究中发现观察组病案内容缺失、资料错误、病案损坏、病案丢失等归档错漏情况总发生率为 0.55%，明显低于对照组的 2.43%(P0.05)，表明这种管理模式还可降低病案归档错漏率，有利于促进病案管理质量的提升。以往纸质病案质量的控制与管理需于患者人住院后才能进行，无法及时进行实时质量控制，对于长期住院患者(住院时间1 个月)而言，出现病案质量管理问题的机率更高8。实施双轨制模式管理后，明确了归档时间可确保纸质、电子病案完成同步归档，有利于保证病案资料的完整性；同时还可避免因多次抽调及入库对病案造成的损坏、放置错误等问题，进而降低病案内容缺失、资料错误、病案损坏、病案丢失等情况的发生9；加强病案的保护和保管，使病案得以长期有效保存和使用。3.4 提升医护人员知晓率与满意度 患者人数随着医疗保险体系的不断优化完善及群众保健意识的提升也在快速增长，是以对医护人员的工作效率和服务质量要求更高。本研究结果还显示，医护人员对病案管理知识的知晓率评分和对病案管理工作满意度评分均明显高于对照组，提示双轨制模式的实施有助于增加医护人员对病案管理的知晓率与满意度。通过实施双轨制模式管理，使各个流程管理的重点明确清晰化，有助于提高医护人员病案管理知识的知晓率，进而减小因医护人员个体差异性书写对归档工作造成的麻烦；且纸质病案、电子病案两者互补互足，能满足医疗、教学、科研等方面的不同需求，从而提高医护人员对病案管理工作的满意度10。双轨制模式管理也存在一定的缺陷，如纸质病案或电子病案的管理人员容易对病案的保管方面产生侥幸心理，放松对另一种保管方式的重视，且电子病案在信息共享过程中其保密性难以得到有效保证，容易造成信息泄露，因此医疗相关的安全管理和责任管理需不断加强和完善11。综上所述，在病案科病案管理中应用双轨制模式能有效提高复印效率，缩短病案查找与浏览所需时间，还可显著降低病案归档错漏率，有利于促进病案管理质量的提升，增加医护人员对病案管理的知晓率与满意度。参考文献 1 冯夕秋,鲁超.城市公立医院改革背景下病案管理优化策略研究J.安徽医学,2018,39(4):491-493.2 陈丽君,周绍璋,陆玉蕾,等.某肿瘤专科医院不同科室病案质量缺陷分析及对策J.中国病案,2018,19(2):34-37.3 李珍妮,石巧红,张欣,等.基于物联网技术的无纸化电子病案管理系统设计与应用J.中国医学装备,2020,17(9):181-186.4 延向育.运用多种技术提升县级医院病案管理水平J.山西医药杂志,2020,49(10):1289-1291.5 樊辉.抓住电子病历应用共享核心推进数字化医院建设J.现代消化及介入诊疗,2018,23(A01):299-300.6 邵丽君.病历档案“双轨制”管理探讨J.中国档案,2019,21(8):62-63.7 雷哲,严红艳,刘江伟,等.病案数字化在军队医院信息化的应用J.解放军医院管理杂志,2020,27(6):542-544.8 刘琛玺,彭传薇,贺美林.医院无纸化病案系统的设计与应用研究J.中国卫生信息管理杂志,2018,15(6):674-677.9 宁尚明,滕飞,李天瑞.基于多通道自注意力机制的电子病 历 实 体 关 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