第六篇器械检查 第一章心电图检查 第六节 第七节心律失常.doc

第六节 心律失常
心脏传导系统
心律失常指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常。
心脏传导系统由负责正常冲动形成与传导的特殊心肌组成，它分为窦房结、房室结、希氏束、左右束支及普肯野氏纤维网等几部分。
窦房结是心脏正常窦性心律的起搏点，位于右房，结间束有前、中、后三支，连接窦房结与房室结,希氏束为索状结构，起自房室结下缘，穿越中央纤维体后，行走于室间隔嵴上，后分成左右束支，左束支又分为前、后分支。左右束支终末部分呈树支状分布，组成普肯野纤维网，潜行于心内膜下。
心律失常分类
一）、激动起源异常
１、窦性心律失常：窦性心动过速、过缓、不齐、停搏。
２、异位心律：
被动性：逸搏与逸搏性心律（房性、房室交界性、室性）；
• 主动性：早搏（房性、房室交界性、室性）；阵发性与非阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性）；扑动与颤动（房性、室性）。
二）激动传导异常
• １、生理性传导异常：干扰与脱节
• ２、病理性传导异常：窦房阻滞、房内阻滞、室内阻滞（左、右束支及分支阻滞）。
• ３、传导途径异常：预激综合征。
窦性心律失常
正常心律为窦性心律，特点为
Ｐ波在Ⅰ、Ⅱ、avF导联直立、avＲ导联倒置；Ｐ—Ｒ间期大于0.12s；正常频率是６０—１００次／分。
1、窦性心动过速
成人窦性频率>100次/分，（儿童1岁以内超过140次/分，1—6岁超过120次/分）。频率多在100—180次/分之间。可以伴有继发性ST—T变化。
2、窦性心动过缓
窦性频率<60次/分
3、窦性心律不齐
窦性心律节律明显不规则,在同一导联上P—P间期相差大于0.12s,常与窦性心动过缓同时发生。
4、窦性静止
又称窦性停搏。窦房结不产生冲动，心电图上表现为较正常P—P间期为长的时间内无P波发生，或P与QRS波均不出现,长的P—P间期与基本的窦性P—P间期无倍数关系。
5、病态窦房结综合征
由于窦房结或周围组织病变、导致多种心律失常的综合表现。病人多与心动过缓有关。心电图表现为：1）持续而显著的心动过缓（50次/分以下），且非药物引起；2）窦性静止与窦房阻滞；3）明显窦性心动过缓而出现室上性快速心律失常发作，称心动过缓-过速综合征，4）如病变同时累及房室交界处，则窦性静止时，可不出现交界性逸搏，或同时出现房室结区传导障碍，称为双结病变。
过早搏动
又称期前收缩，期外收缩、简称早搏。
其共同特点是：提前出现的一个或两个异位节律，常因干扰下一心动周期的正常心律而出现一段较长的代偿间歇，少数出现在两次正常节律之间，称插入性早搏。
每分钟早搏多于5次者称为频发早搏，如1次正常+1次早搏或2次正常+1次早搏，如此连续出现3次或3次以上称二联律或三联律。
同一份心电图中出现二个或二个以上部位早搏称多源性早搏。
房性早搏
提前出现的P‘波，形态与窦性Ｐ波略有不同，Ｐ’－Ｒ间期≥ 0.12s,QRS一般呈室上性，代偿间歇常不完全（早搏前后二个窦性心搏间隔时间短于正常间期的２倍）。部分早搏Ｐ‘后无ＱＲＳ波群，有时提早的Ｐ’波与其前的Ｔ波融合不易辨认，称房早未下传。Ｐ‘－Ｒ间期可延长，如Ｐ’波后的ＱＲＳ波群变形增宽，称房早伴室内差异性传导。
室性早搏
提前出现宽大畸形的ＱＲＳ波群，ＱＲＳ时限＞０.１２s，Ｔ波与主波方向相反，有完全代偿间歇。早搏的ＱＲＳ波群前无Ｐ波。
异位性心动过速
是异位节律点兴奋性增强或折返激动引起的异位心律（连续３个或３个以上），常见的是阵发性心动过速，有突然发生、突然停止的特点，心室率快而整齐，发作时第一个波为早搏波，终止后有代偿。
可分为房性、房室交界性、室性阵发性心动过速。
阵发性室上性心动过速
心室率在150—240次／分，节律绝对匀齐，ＱＲＳ波群呈室上性。
临床上以房室结内折返性心动过速和房室折返性心动过速。
阵发性室性心动过速
心室率在１４０－２００次／分，ＱＲＳ波群呈室性波形，其时间＞０.12s，并有继发性ＳＴ－Ｔ改变，心室律基本匀齐，有时可见保持固有节律的Ｐ波融合于ＱＲＳ波的不同部位，遇合适机会，Ｐ波可以下传激动至心室形成“心室夺获”。
非阵发性心动过速
又称加速性房性、交界性或室性自主心律，其频率比阵发性心动过速慢。交界性频率为７０－１３０次／分，室性频率为60-100次／分。
扭转性室性心动过速
是一种严重的室性心律失常。发作时，增宽畸形的ＱＲＳ波群围绕基线不断扭转其主波方向，大约连续３－１0个同向波就会发生扭转，改变主波方向。常在十几秒内自行停止，容易复发，发作时间过长可引起室颤。
扑动与颤动
可发生在心房或心室，是一种较阵发性心动过速频率更快的主动性异位心律
房扑
特点：无正常Ｐ波，代之出现连续的锯齿波Ｆ波，Ｆ波间无等电位线，波幅大小一致，间距相等，形态相当，频率为250—350次／分，多数不能全部下传，而以2:1、4:1下传，故心室律规则。ＱＲＳ波一般不增宽。主要危害为心室率过快。
房颤
心房失去协调一致的收缩，使心排血量下降，易形成附壁血栓。
特点：１）各导联Ｐ波消失，代之以大小不等形态各异的纤细f波，f波频率为350—600次之间，以Ｖ１导联明显；２）Ｒ－Ｒ间期绝对不等；３）ＱＲＳ波如无差异性传导，一般呈室上性，不增宽。
心室扑动与颤动
特点：室扑：Ｐ－ＱＲＳ－Ｔ波群消失，代之出现连续快速而相对规则的振幅较大的心室扑动波，频率在200-250次／分。室扑不能持久，或很快恢复，或转为心室颤动，室颤特点为：Ｐ－ＱＲＳ－Ｔ波群消失，代之出现大小不等、极不规则的室颤波，频率达200-500次／分。
心脏传导阻滞
一、窦房传导阻滞 普通心电图机不能描记出窦房结电位，故一度窦房阻滞无法观察到，三度窦房阻滞与窦性停搏无法鉴别，只有二度窦房阻滞才能诊断。分为两型： 莫氏Ⅰ型，即文氏阻滞，表现为P-P间期进行性缩短，直至出现一次长的P-P间期，该长P-P间期短于基本的P-P间期的两倍；莫氏Ⅱ型阻滞时，无P-P间期进行性缩短，且漏搏导致的长P-P间期为基本P-P间期的整数倍，窦房阻滞后可出现低位起搏点发出的逸搏或逸搏性心律。
房室传导阻滞
分一、二、三度房室传导阻滞。
第一度房室传导阻滞：表现为P-R间期超过正常范围，在成年人P-R间期≧0.21s；或在前后两次心电图检查中，相当心率的P-R间期延长超过0.04s，亦可诊断。第一度房室传导阻滞，每个P波后均有QRS波群。
第二度房室传导阻滞:有部分心房激动不能下传至心室，分两型：莫氏Ⅰ型房室传导阻滞，表现为P波规律出现，P-R间期逐渐延长，直至P波后QRS波群脱落，脱落后第一个P-P间期最短，以后又逐渐延长，直至P波后QRS波群脱落，此周期周而复始出现。称文氏现象。莫氏Ⅱ型房室传导阻滞：表现为P-R间期恒定，有部分P波后无QRS波。凡出现连续两次或两次以上的QRS波群脱落者，称为高度房室传导阻隔滞。
第三度房室传导阻滞，又称完全性房室传导阻滞，此时，心房的激动被阻滞在交界区组织内，不能下传至心室，同时阻隔滞部位以下的低级起搏点发放冲动，激动心室，出现逸搏心律，表现为P波与QRS波无关系，各自保持固有节律，P波频率高于QRS波频率。QRS波形态取决于异位起搏点的位置，其频率一般在40-60次/分。