早产儿基于提示喂养管理的最佳证据总结.pdf

护理学杂志2 0 2 3年7 月第38 卷第14期摘要：目的汇总国内外早产儿基于提示喂养管理的最佳证据，为制定科学合理的早产儿喂养方案提供参考。方法利用计算机系统检索UpToDate、BM JBe s tPr a c tic e、医脉通、中国知网等中英文数据库或网站中关于早产儿基于提示喂养的证据，包括临床决策、指南、推荐实践、证据总结、系统评价和专家共识，检索时限为建库至2 0 2 2 年3月。由2 名接受过系统循证知识培训的研究人员对文献质量进行独立评价并提取证据。结果共纳入10 篇文献，包括临床决策2 篇、指南5篇、系统评价3篇；最终从人员资质、培训、对象、评估、实施、效果评价6 个方面汇总了32 条证据。结论总结的早产儿基于提示喂养的最佳证据可为临床提供循证依据，促进早产儿由管饲喂养向经口喂养过渡，实现最佳证据向临床转化。用证人员应结合具体情境针对性地选择证据。关键词：早产儿；提示喂养；管饲；经口喂养；非营养性吸；证据总结；循证护理中图分类号：R473.72D0I:10.3870/j.issn.1001-4152.2023.14.021Best evidence summary of cue-based feeding management for premature infantsQiong,Tao Jing,Lan Hong,Wu Lifen.Department of Pediatrics,Union Hospital,Tongji Medical College,HuazhongUniversity of Science and Technology,Wuhan 430022,ChinaAbstract:Objective To summarize the best evidence of cue-based feeding management for premature infants at home and abroad,inorder to provide reference for formulating scientific and reasonable feeding plans for premature infants.Methods Using computersystems to retrieve evidence on cue-based feeding management in premature infants from Chinese and English databases or websitessuch as UpToDate,BMJ Best Practice,Yimaitong,and CNKI,including clinical decision-making,guidelines,recommended prac-tices,evidence summaries,systematic reviews,and expert consensus.The retrieval period was from the inception of databases toMarch 2022.Two researchers who received systematic evidence-based knowledge training independently evaluated the quality ofthe literature and extracted evidence.Results A total of 1o articles were included,including two clinical decision-making articles,five guidelines,and three systematic reviews.Finally,32 pieces of evidence were summarized into 6 aspects:personnel qualifica-tions,training,objects,assessment,implementation,and effectiveness evaluation.Conclusion The best evidence for cue-basedfeeding in premature infants summarized in this study can provide evidence-based evidence for clinical practice,promote the transi-tion from tube feeding to oral feeding in premature infants,and achieve the conversion from the best evidence to clinical practice.Evidence should be selected according to the specific situation when personnels using these pieces of evidence.Key words:premature infants;cue-based feeding;tube feeding;oral feeding;non-nutritive sucking;evidence summary;evidence-based nursing早产儿保健工作规范指出，应以科学为依据、实施规范的营养和发育促进干预，改善早产儿预后，重视远期结局。早产儿由于口腔运动功能发育不健全，吸-吞咽-呼吸不协调而易出现经口喂养困难、喂养延迟等问题。为满足早产儿营养需求，最初是通过管饲喂养来提供，逐渐过渡至经口喂养3。护理人员如果机械地以完成医嘱奶量为目的，未能针对早产儿实施预见性的支持护理，有可能导致喂养过程中出现呼吸暂停、SpO，下降、口唇发等情况4。除此之外，早产儿还会因为持续的饱腹感，导致其生理功能失常，进而产生持续的机体压力感。反复的压力感会促进大脑感觉运动通路的改变，使早产儿产生长期喂养抵触，会对进食能力与愿望产生长期负面影作者单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院儿科（湖北武汉，430 0 2 2)乐琼：女，硕士，主管护师，护士长通信作者：陶晶，收稿：2 0 2 3-0 2-0 5；修回：2 0 2 3-0 4-0 8:21专科护理早产儿基于提示喂养管理的最佳证据总结乐琼，陶晶，兰红，吴丽芬响5。早产儿基于提示喂养（Cue-Based Feeding，CBF)是指结合使用非营养性吸促进清醒喂养行为，使用行为评估来确定喂养准备情况以及系统观察和响应婴儿行为线索以调节喂养方式、持续时间和经口喂养奶量。加拿大喂养指南7 也推荐对早产儿实施基于提示的喂养策略。研究结果表明，在新生儿重症监护病房（Neonatal Intensive Care Unit，NICU)实施基于提示喂养可减少喂养不良导致的并发症，缩短全经口喂养时间，促进喂养进程，保障早产儿喂养安全。近年来，许多学者意识到基于提示喂养的科学性和重要性，但临床应用研究较少。本研究系统检索并汇总早产儿基于提示喂养的最佳证据，旨在为临床医务人员制定科学合理的早产儿喂养方案提供参考，促进证据向临床转化。1资料与方法1.1文献检索策略根据6 S证据金字塔模型9，利用计算机由上至下进行证据检索，检索的数据库和网站包括：UpToDate、BM JBe s t Pr a c t ic e、美国国立指Le22南库(National Guideline Clearinghouse,NGC)、加拿大安大略注册护士协会（Registered NursesAssocia-tion of Ontario，R NA O）、苏格兰院际指南网（Scot-tish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、英国国家卫生与临床优化研究所（NationalInstituteforHealth and ClinicalExcellence,NICE）、国际指南网(Guidelines International Network，G I N）、联合国儿童基金会（United Nations International ChildrensEmergency Fund，U NI C EF）、乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI)循证卫生保健中心数据库、Cochrane Library、O v i d、Pu b M e d、CI NA H L、Embase、G o o g le、医脉通、中国知网、万方数据、维普网等。检索时限为建库至2 0 2 2 年3月。中文检索词为早产儿，新生儿，婴儿；喂养，基于提示喂养，基于线索喂养，响应性喂养，婴儿驱动，婴儿主导，按需喂养，半按需喂养。英文检索词为premature infants，n e o-nates,infant,premature newborn;feeding,cue-basedfeeding,infant-driven feeding,infant feeding,cues,o-ral feeding,demand feeding,semi-demand feeding.1.2文献纳入与排除标准纳入标准：研究对象为早产儿，研究内容涉及基于提示或线索的喂养，证据类型为临床决策、指南、推荐实践、证据总结、系统评价和专家共识，语种为中文或英文。排除标准：文献信息不全或无法获取原文的文献，指南的解读或重复发表的文献。1.3文献质量评价临床决策。采用追溯评价方法进行质量评价，即追溯该证据所对应的原始文献，根据原始文献类型选择相应的质量评价工具。指南。采用英国2 0 17 版临床指南研究与评价系统（Ap-纳人文献Hair.C131Griffin14Lubbe15Bonnar 等16 Dutta 等 17 中华预防医学会儿童保健分会18 1UNICEFL19Fry 等2 0 Watson 等2 1Crowe 等2 2 2.2纳入文献的质量评价2.2.1#指南本研究纳人5篇指南15-19 ，各领域标准化得分百分比和综合评价结果，见表2。2.2.2系统评价本研究纳入3篇系统评价2 0-2 。Watson等2 11的条目3“检索策略是否恰当”,Crowe等2 2】的条目5“文献质量评价标准是否恰当”、条目10“所提出的推荐建议是否基于系统评价的结果”评价Journal of Nursing Science Jul.2023Vol.38 No.14praisal of Guidelines Research and Evaluation,A-GREE）10 1进行评价。系统评价。采用2 0 16 版JBI循证卫生保健中心系统评价工具11进行评价，该工具包含11个评价项目，分别按照“是、否、不清楚、不适用”进行评价。1.4文献质量评价过程本研究纳人的文献由2 名经过系统循证方法学培训的研究人员独立完成，当评价意见有冲突时，则由团队中第3名研究者参与讨论，最终形成一致结论。1.5证据汇总与分级对纳入的临床实践指南采用其原有的分级系统，对缺乏分级系统的证据采用2014版JBI证据预分级及证据推荐级别系统12 1，当不同来源的证据结论存在冲突时，遵循高级别、高质量、新发表证据优先的原则。最终将证据分为15级，1级为最高级别，5级为最低级别。本研究邀请早产儿喂养专家组参与证据评定。专家12 名，年龄3558 岁；高级职称8 名，中级职称4名；本科3名，硕士6 名，博士3名；临床医学专业3名，护理专业7名，康复专科1名，循证专家1名。专家组根据FAME原则，即证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性确定推荐级别，,A级为强推荐,B级为弱推荐。2结果2.1纳入文献的一般情况本研究初步检索文献2192篇，将纳人文献去重后，剩余18 2 7 篇。由2 名研究者独立阅读所获文献题目和摘要，排除明显不符合纳人标准的文献后，剩余315篇。获取可能符合纳人标准的文献全文，阅读全文后，最终纳人文献10篇，包括临床决策2 篇131、指南5篇15-19 1、系统评价3篇2 0-2 。纳人文献的一般情况，见表1。表1纳入文献的一般情况数据库来源研究主题UpToDate早产儿肠内营养UpToDate早产儿生长管理（含早产儿提示喂养）Embase早产儿基于提示的喂养Google早产儿肠内喂养和营养PubMed早产儿喂养医脉通婴幼儿喂养与营养（含早产儿）UNICEF新生儿病房指南（含早产儿提示喂养）PubMed早产儿基于提示的喂养Cochrane早产儿响应性喂养Cochrane早产儿喂养准备评估结果为“不清楚”，其余文献条目评价均为“是”，整体质量较高，故予以纳入。2.2.3临床决策本研究纳入2 篇临床决策13-14。1篇临床决策13 追溯到原始文献为1篇指南17 ，与本研究已纳入文献重合；另1篇临床决策14 追溯到1篇系统评价2 3，该系统评价所有条目评价均为“是”，整体质量较高。证据类型发表时间（年)临床决策2021临床决策2020指南2018指南2020指南2015指南2019指南2016系统评价2018系统评价2016系统评价2016护理学杂志2 0 2 3年7 月第38 卷第14期纳人文献Lubbe15Bonnar 等16 Dutta 等17 中华预防医学会儿童保健分会18 UNICEFL1912.3证据汇总通过对早产儿基于提示喂养证据进取提取和整合，最终从人员资质、培训、对象、评估、实主题证据内容人员1.建立基于提示喂养管理组，制定相关制度、流程，配置督导员，检查执行情况19 资质2.早产儿基于提示喂养需要新生儿科医生、专科护士、营养师、康复师、照顾者共同协作2 0 13.所有医务人员应定期接受早产儿基于提示喂养培训，并考核合格19 培训4.培训应由接受过新生儿喂养评估、新生儿个体化发育护理的新生儿专科医生和护士提供19 15.培训内容应涵盖早产儿基于提示喂养的定义、评估方法、标准化流程、护理措施和评价标准19 6.推荐制作早产儿基于喂养行为线索识别海报、视频、手册等书面和视觉辅助培训工具以供学习19 17.建议护理人员对家庭成员进行识别早产儿开始喂养提示和停止喂养提示的专项培训19 1对象8.基于提示喂养适用于矫正胎龄 34周、神经发育正常的管饲喂养早产儿13.151评估9.早产儿喂养准备度评估：推荐使用早产儿经口喂养准备评估量表（PretermInfantOralFeedingReadi-nessAssessmentScale,POFRAS)评估早产儿经口喂养准备情况，喂养是基于早产儿是否准备好经口喂养而不是根据胎龄2 。护理人员在早产儿喂养准备度评估合格后，方可对早产儿进行经口喂养2 。从管饲过渡到经口喂养前，早产儿须保持生理稳定16 10.早产儿喂养方式评估工具：推荐使用新生儿驱动喂养（Infant-DrivenFeeding，I D F)量表，包括喂养准备评分（15分）、吸能力评分（15分）和喂养支持（AF)3个维度。护理人员应至少每3小时评估2 0 。如早产儿睡眠中，则30 min后再次评估1511.早产儿喂养耐受性评估：早产儿不推荐常规检查胃残留量16 。仅在达到最小喂养量时，每次喂养前护士检查胃残留量。建议以下阈值：体质量 1 0 0 0 g,5 mL1712.不推荐定期测量早产儿腹围17 实施13.早产儿不推荐强制喂食，而是由早产儿的反应来决定喂养时机、经口喂养持续时间和喂养奶量15。首选母乳喂养1714.根据IDF量表评估结果，护士选择早产儿喂养方式与喂养时间2 0 15.IDF喂养准备评分为12 分者，可经口喂养;35分者，进行管饲喂养2 0 116.IDF吸能力评分为13分者，经口喂养时间不超过2 5min；评分为4分者，喂养时间不超过10 min；评分为5分者，进行管饲喂养2 0 17.护理人员应将早产儿喂养最大间隔时间限制在4h内15118.经口喂养在护士识别出早产儿开始喂养提示时进行，并在出现停止喂养提示时结束2 119.开始喂养提示：早产儿睡眠中醒来，转动脑袋，好像是在寻找奶头，吸其手、嘴唇或舌头，哭闹等18 1720.停止喂养提示：早产儿人睡、停止吸、手指张开、作呕、回避行为、生理稳定性下降等2 121.喂养体位：推荐采用侧卧位进行经口喂养16 22.推荐喂养后采取防胃食管反流体位：喂养完成后建议置早产儿于左侧卧位，半小时后改仰卧位，头部抬高30 17223.护士每次完成早产儿经口喂养后，评估早产儿喂养质量，观察早产儿进食表现16 424.喂养奶量：出生时体质量 1kg的早产儿，开始喂养总量为152 0 mL/（k g d），每天增加152 01mL/kg，观察2 3d,如果可以耐受可考虑提高加奶速度。出生时体质量1kg的早产儿，开始喂养总量为30 mL/(kgd),每天加奶30 mL/kg1325.如胃残留量 5mL/kg且超过前次喂养量的50%，回注前次喂养量的50%，禁食一餐。若下餐仍有残留，根据情况减慢喂奶速度或禁食17:23表2 指南的质量评价结果各领域标准化得分百分比（%)范围和目的参与人员严谨性清晰性应用性独立性域数（个）域数（个）级别94.4483.3386.1175.0094.4491.6791.6777.7897.2294.44表3早产儿基于提示喂养最佳证据总结60%领30%领推荐75.0088.8964.5888.8975.0097.2254.1794.4469.7983.33施、效果评价6 个方面进行证据汇总，形成32 条最佳证据,见表3。推荐级别级别4B1A4B1A4B4B4B2B2A3A2A4B1A3B3B3B2A4B3A3A2AABA2A2A72.9275.0077.0860.4277.0845.8341.6795.8358.3362.505565600000证据BBABA24主题27.推荐使用5mL或10 mL注射器检查残留物，抽吸时动作轻柔17 28.推荐早产儿开展非营养性吸，早产儿口腔运动干预（PrematureInfantOralMotorIntervention，PI-OMI)13 15效果29.护士准确记录早产儿每次经口喂养奶量、管饲喂养奶量、IDF评分，喂养不良反应等2 0 1评价30.医生和护士根据早产儿喂养进程、喂养表现，共同制定喂养计划14131.推荐每周测体质量、身长和头围，制定个性化早产儿生长曲线表141。开始经口喂养前3d每日测量体质量及血糖监测15 32.喂养目标：出生时体质量 10 0 0 g的早产儿在2 周内达到完全肠内喂养150 18 0 mL/（k g d)，体质量10 0 150 0 g的婴儿约1周内达到完全肠内喂养17 3讨论3.1基于提示喂养应由接受过培训的专业人员实施,鼓励多学科团队参与第13条证据表明基于提示喂养需由经过培训且考核合格的专业人员按照标准化流程实施，同时需要新生儿医生、专科护士、营养师、康复师和照顾者多方共同参与。喂养是一种复杂的、互动的、发展性的任务2 4。成功的喂养主要体现在喂养的安全性、功能性、营养性且适合早产儿发育4个方面，临床应强调喂养的质量而不是数量。喂养方式不当会引起早产儿咳嗽或作呕，甚至出现呼吸暂停、心动过缓和氧饱和度下降等不良反应2 5。与传统的基于容量的计划喂养相比，早产儿基于提示喂养更安全、更有效2 6 。Thoyre 等2 7 研究结果表明，与传统喂养相比，胎龄 32 周的重症肺炎早产儿实施基于提示喂养时平均血氧饱和度略高，心率和血氧饱和度严重下降的发生率更低。此外，基于提示喂养的实施需医务人员根据早产儿自身喂养条件，识别早产儿开始和停止喂养提示信号，协同营养师、康复师和照顾者，制定个性化的喂养方案，提供专业的发育支持护理，了解早产儿的生长发育。第47 条证据指出早产儿基于提示喂养应实施规范化培训。规范化培训是基于容量喂养模式转变为基于提示喂养模式的基本要素。培训方式可以采取幻灯片演示、视频等形式。培训内容应涵盖早产儿基于提示喂养的定义、评估方法、标准化流程、护理措施和评价标准。提高医务人员对基于提示喂养的认识，打破基于容量喂养的固有观念限制，促进喂养模式改革。有关指南19 指出，应由具备发育护理专业知识的医务人员提供专科培训，强调对父母进行基于提示喂养健康教育的重要性，使他们了解基于提示喂养的基本原理，并能够识别早产儿喂养提示。第8 条证据指出了基于提示喂养的适用人群。既往认为早产儿通常在矫正胎龄34周才开始经口喂养，对于矫正胎龄 34周的管饲早产儿，只要有喂养信号显示早产儿已准备好，就应开始经口喂养13，该证据来源于临床决策，证据质量较高。Journal of Nursing Science Jul.2023Vol.38 No.14续表3早产儿基于提示喂养最佳证据总结推荐证据内容级别 级别4B2A3B3A1A5B3.2NICU应建立科学、全面基于提示喂养的评估机制早产儿由于各器官发育不成熟，在实现全经口喂养前通常需进行管饲喂养。但确定早产儿由管饲喂养向经口喂养过渡的理想时机是个难题，并且在不同的医疗机构之间存在较大差异4。新生儿科医护人员使用系统评估工具，如早期喂养技能评估量表(Early Feeding Skills Assessment,EFS)、新生儿腔运动功能评估量表（NeonatalOralMotorAssess-mentScale，NO M A S）、早产儿经口喂养准备评估量表等，有助于建立科学、全面、统一的评估机制，提高早产儿喂养评估技能2 8 。第9 12 条证据指出基于提示喂养前、喂养中和喂养后的科学评估方法。在进行基于提示喂养前推荐使用POFRAS量表评估早产儿经口喂养准备情况。该量表包含矫正胎龄、口腔姿势、口腔反射和非营养性吸4个维度，共18 个条目，每个条目按0 2 分进行评价，总分0 36 分。分数越高，代表早产儿经口喂养准备度越好2 9 。PO-FRAS量表已被证实是确定早产儿经口喂养开始的有效且准确的工具30。基于目前的研究结果，在NICU中采用IDF量表是评估早产儿经口喂养准备情况和早期识别有延迟喂养风险早产儿的有用工具31。IDF量表通过反映早产儿觉醒度及活动能力的准备程度评分决定是否经口喂养；通过吸能力评分决定每次喂养时间及方式32 。连续评估喂养耐受情况对管理早产儿肠内喂养方案至关重要，目前尚无统一的评判标准。但腹围不是衡量耐受性的可靠指标，正常早产儿在一个喂养周期内腹围可能变化3.5cm,与其最后一次排便情况相关,因此,不推荐定期测量早产儿腹围17 。3.3识别早产儿开始和停止喂养信号是基于提示喂养成功实施的关键第1318 条证据强调使用标准化流程实施基于提示喂养。早产儿基于提示喂养是指肠内喂养过程从照顾者识别出早产儿饥饿线索时开始，并在表现出饱腹感时结束。因此，早产儿决定了经口喂养时间、持续时间和摄入量3。IDF量表34 可准确反映早产儿喂养准备情况和进展情况。证据护理学杂志2 0 2 3年7 月第38 卷第14期喂养准备评分为12 分者，即觉醒度好、有吸反射、肌张力好，则选择经口喂养；35分者，进行管饲喂养。吸能力评分为13分者，即吸有力、吞咽协调，喂养时长可达2 0 2 5min；评分为4分者，即吸力弱、吞咽不协调、溢乳多、生命体征不平稳，则应缩短喂养时间，不能完成的奶量经管饲喂养。评分为5分者，则进行管饲喂养35。第192 0 条证据进一步描述了开始喂养和停止喂养提示的具体内容。第212 8 条证据针对早产儿喂养体位、摄入奶量和胃残留量等给出了推荐意见。Corvaglia等36 指出，早产儿餐后早期采取左侧卧位食管内酸性暴露最少，餐后晚期取仰卧位食管酸性暴露最少。因此，加拿大早产儿喂养指南17 建议喂养完成后置早产儿于左侧卧位，半小时后改仰卧位，头部抬高30，有效预防胃食管反流。注射器直径越小，抽吸时施加的压力就越小，推荐使用5mL或10 mL的注射器检查胃残留物。非营养性吸用于管饲喂养期间以及早产儿从管饲喂养到经口喂养的过渡，有助于防止早产儿误吸，维持生理稳定性，提高自我状态调节能力，从而改善肌肉张力和协调性2 3。研究表明，进行早产儿口腔运动干预，可有效提高早产儿口腔运动能力，缩短全经口喂养过渡时间，从而减少鼻饲置管喂养不良反应的发生37-38 7 3.4基于提示喂养促进早产儿由管饲喂养向经口喂养过渡，保障喂养安全第2 932 条证据指出早产儿基于提示由管饲喂养向经口喂养过渡的质量监测指标。基于提示喂养受早产儿自身和护理人员主观影响较大，可能导致早产儿摄人不足。如早产儿由于神经发育不成熟未能及时表现出可靠的饥饿提示或者护理人员因工作忙碌错过早产儿提示信号等。因此，在制定标准化实施流程的基础上，还应加强对早产儿喂养质量指标的监测。促进早产儿从管饲喂养向经口喂养过渡，缩短全经口喂养过渡时间、保障喂养安全。首先，护士应准确记录早产儿每次经口喂养奶量、管饲喂养奶量、IDF评分、喂养不良反应等，便于了解早产儿喂养表现和喂养进程，动态调整喂养计划。其次，定期监测早产儿生长发育状况和营养代谢指标，限制喂养间隔时间和最小摄人量，以确保早产儿每日营养摄人。通过进行常规生长评估和日常血糖监测反馈基于提示喂养质量和效果，促进早产儿支持性发育，早日实现喂养目标。早产儿生长参数包括体质量、身长和头围，相比身长和头围，体质量测量更可靠且可重复性更高39。Griffin1建议早产儿出院后46 周监测频率应为每周1次至每2 周1次。初始密切观察阶段结束后，生长正常的婴儿可每月监测1次，之后每2 个月1次，持续监测直至出生后2 4个月。4结论本研究通过系统检索国内外关于早产儿基于提:25示喂养相关循证资源，汇总了32 条最佳证据，从人员资质、培训、对象、评估、实施、效果评价6 个方面提出实践建议，可为临床医务人员制定科学合理的早产儿喂养方案提供循证依据。现有证据表明早产儿基于提示喂养干预短期内对早产儿由管饲喂养向经口喂养过渡具有积极意义，下一步将对其临床干预可行性和早产儿喂养远期结局影响进行深人研究。本研究纳人的文献主要为英文，建议用证人员考虑地域和文化差异，结合临床情境，促进证据向临床实践转化。参考文献：1国家卫生计生委办公厅.国家卫生计生委办公厅关于印发早产儿保健工作规范的通知.中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会公报，2 0 17（2）：10 1-110.2姚莹莹，潘其芬，夏芬芬，等.不同护理干预对早产儿从管饲喂养向经口喂养过渡的影响J.护理与康复，2 0 17，16(8):869-871.3乐琼，陈永红，吴丽芬，等.嗅味觉刺激对管饲喂养早产儿的影响J.护理学杂志，2 0 2 1，36（19）：32-34.4聂娇，刘晓姝，汪金秀，等.早产儿经口喂养流程的制订及应用.中华护理杂志，2 0 19，54（6）：8 17-8 2 1.5Kirk A T,Alder S C,King J D.Cue-based oral feedingclinical pathway results in earlier attainment of full oralfeeding in premature infantsJJ.J Perinatol,2007,27(9):572-578.6 McFadden A,Fitzpatrick B,Shinwell S,et.al.Cue-basedversus scheduled feeding for preterm infants transitioningfrom tube to oral feeding:the cubs mixed-methods feasi-bility studyJJ.Health Technol Assess,2021,25(74):1-146.7 Registered Nurses Association of Ontario.Breastfeeding-pro-moting and supporting the 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