疑难病案讨论 范文.doc

疑难、危重病例讨论记录
时间：2013年4月20日 地点：医生办公室 主持人：王
记录人：
讨论目的：发现护理问题，提出护理要点、难点，提高护理质量，促进病人尽早康复。
参加人员：

讨论问题 关于全腹膜炎，胃癌晚期伴脓毒血症、低蛋白血症、重度贫血病人的整体护理
主持人：此次大家聚在一起，主要针对51床患者做详细讨论，该患者于2013年4月2日急诊手术，在全麻下行全胃切除术，合并脓毒血症、低蛋白血症、及贫血等，在此我们希望通过本次讨论发现护理问题，提出护理要点或难点，提高护理质量，针对如何对病员实施有效的整体护理从而促进其康复做深入探讨。
汇报病史： （主管护士）：患者 ，男性，82岁，因“确诊胃癌3年，突发腹部疼痛1小时入院”，查体：T36,.7° P78次/分R21次/分BP142/71mmHg.病员三年前在温江五医院及华西医院已确诊胃癌但未行手术，长期口服“斑鳌胶囊”，入院前一小时患者无明显诱因突发上腹部剧痛并向全腹扩散，伴恶心呕吐一次，量少，无新鲜血液及咖啡色样物质，无畏寒发热胸闷气促等，急来我院就诊。患者系医保病人，已婚，妻及儿女均体健，子患病来，精神睡眠差，食欲差，家庭经济情况尚可，家属予积极配合治疗。 急行辅助检查：门诊ct示膈下见大量游离气体、空腔脏气穿孔，贲门癌累及食道下段，腹腔盆腔积液；胸片示：膈下游离气体，心胸比0.63；血常规提示HB45G/L.HCT16.4%;肝功示ALB24.5g/L.故诊断1，全腹膜炎，胃癌晚期班穿孔2，低蛋白血症3，重度贫血。并于当日23点在全麻下急行全胃切除术，术中见腹腔淡黄色脓性积液1000ml，胃底见12*10cm新生物、胃底后壁见一2*2cm的破裂口。手术顺利，出血300ml，术中静脉输入A型红悬液6U.术毕带胃管、尿管、两根血浆管入ICU接受治疗。在ICU连续抗感染治疗八天。期间诊断：1脓毒血症，脓毒性休克;2,全腹膜炎3.胃癌晚期伴穿孔4，低蛋白血症5重度贫血6凝血功能异常，7慢支炎？肺气肿？予病员美罗培南、万古霉素后续利奈唑胺抗感染，泮托拉唑抑酸止血、氨溴索祛痰、人血白蛋白纠正低蛋白血症，同时给予氨基酸，丙胺酰谷胺酰胺营养支持，乌司拉丁抗炎，胸腺肽@提高免疫力。4月8日病员转入我普外科继续治疗。现术后20天，患者精神尚可，每日少量多餐进食蛋白粉及水，仍保留血浆管，一般卧床休息，活动无耐力，需要协助翻身，生活尚不能完全自理；现主要治疗为静脉营养治疗，雾化吸入等。生命体征平稳，心率80-100次/分，血压：舒张压101-150mmHg，收缩60-85mmHg，辅以拍背痰液能咳出
讨论：
马（护士）：患者系老年病人，手术大，抵抗力差，术后病情危重，应严密监测生命体征，记录各项值的变化，有不良情况请及时报告值班医生；患者术后管道较多，应加强管道护理，妥善固定，定时挤压，并向患者及家属讲解管道重要性，勿牵拉、折叠管道，并准确观察记录各管道的引流量、颜色及性状；注意观察伤口辅料情况，24小时内应警惕出血。
张 （护士）：病员感染重，多重耐药，操作时应严格执行无菌操作，定期更换引流袋时要防止逆行感染；应用深静脉输液应每日检查置管处皮肤情况，严格消毒，更换敷料并予妥善固定；嘱患者翻身时动作不宜过大，切口敷料脱落不应用手直接接触到伤口及敷料内面，应通知医生更换敷料；要观察引流物颜色及性质是否正常，有无脓性血液流出，异常时及时汇报予；保持床单位清洁舒适，做好晨晚间护理。
何（护士）：患者低蛋白血症明显，纠正低蛋白血症主要是通过静脉输入人血白蛋白，要注意观察有无副反应，认真做好相关护理记录，认真交班，及时遵医嘱抽血化验并主动了解相关化验结果，待病人肠蠕动恢复可以进食时，应指导其进食高蛋白质，高热量，富含营养素易消化的食物，同时补充足够的维生素。
杨（护师）：患者胃全切除术后，要严密观察有无并发症，早期应警惕出血，一般24小时内不超过300ml；若术后病员突发上腹部剧痛，发热和腹膜刺激征，腹腔引流量突然增加，可能是胃肠吻合口破裂所致应及时汇报医生；若病员在术后肠功能恢复进食期间，发生上腹饱胀、钝痛及呕吐食物残渣及胆汁，是胃排空障碍所致，应及时汇报医生，并指导病员如何少量合理饮食。
英（护师）：患者血色素低，活动无耐力，因病情需长时间卧床，应协助和指导家属予患者进行床上被动活动，防止四肢肌肉萎缩关节僵硬；预防患者出现进一步的肺部感染，氧气雾化吸入后翻身拍背指导患者有效咳嗽及排痰；防止皮肤受损，保持床单元整洁，及时更换污染床单，定时翻身。
兰（主管护师）：患者基础疾病较多，年龄较大，在护理上应多关心病人，与家属做好有效沟通，多解释，多询问，鼓励家属多与患者沟通，增加其战胜疾病的信心，随时做好病员的健康指导
莲（副主任护师、护士长）：该患者年龄较大，基础疾病较多，病情特殊，合并低蛋白血症、感染及贫血，有皮肤受损的高危风险，在护理上应加强皮肤护理，勤翻身，保持皮肤清洁与干燥，同时各项操作一定要严格执行查对制度，不能在任何一个环节上马虎。今天的讨论到此结束，我们例举了上述一系列的问题并提出了相应的护理措施，最终目的是要确保病人的安全，提高我们的护理质量。做好我们的本职工作，严密观察患者生命体征及病情变化，及时做好相关护理记录，发现异常及时汇报主管医生并协助处理。希望大家严格执行核心制度，确保我们的护理质量安全。