第十章 中暑.doc

第十章 中暑、淹溺与触电
属于环境性急诊(environmental emergency)
第一节 中暑
中暑(heat illness)：是指高温或烈日曝晒等引起体温调节功能紊乱所致体热平衡失调、水电解质代谢紊乱或脑组织细胞受损而致的一组急性临床综合征，又称急性热致疾患(acute heat illness， heat emcrgcllcyheat injury)。
一、病因与发病机制

(一)病因
中暑的发病原因可概括为引起机体产热增加、散热不足和热适应能力下降的因素
1.使机体产热增加的原因孕妇及肥胖者产热增加。高温环境中进行强体力劳功者.如建筑工人、田间劳动的农民以及参加竞技比赛的运动员等，由于劳动或活动强度大、时间长.机体产热增加，容易发生热蓄积，如果没有足够的防暑降温措施，就容易发生中暑。
2.使机体散热减少的原因如环境湿度较高、穿透气不良的衣服以及汗腺功能障碍如先天性汗腺缺乏症、广泛皮肤烧伤后搬痕形成等。
3.使机体热适应能力下降的原因热负荷增加时，机体会产生应激反应，通过神经内分泌的各种反射调节来适应环境变化，维持正常的生命滔动，当机体这种调节能力下降时.对热的适应能力下降，机体容易发生代谢紊乱而发生中暑。如糖尿病、心血管疾病、老年人、久病卧床者、产妇、常年在恒温条件下工作的人。
(二)中暑机制
当外界环境温度增高时，机体大量出汗，引起失水、失盐。若机体以失盐为主或单纯补水，导致血钠降低，易发生热痊孪;大量液体丧失会导致失水、血液浓缩、血容量不足，若同时发生血管舒缩功能障碍，则易发生外周循环衰竭;当外界环境增高，机体散热绝对或相对不足，汗腺疲劳.引起体温调节中枢功能障碍，致体温急剧增高，产生严重的生理和生化异常而发生热射病。
（二）病因评估
1.病史 有无不良因素的存在：高温、缺水等
2.临床表现 (1)先兆中署:在高温环境下劳动工作一定时间出现大汗、口渴、头晕、注意力不集中、眼花、耳鸣、胸闷、心悸、恶心、四肢无力、体温正常;或略升高。脱离高温环境·稍事休息，即可恢复；(2)轻度中暑:除具有先兆中暑症状外，同时兼有以下情况之一而不能继续工作：面色潮红、皮肤灼热、胸闷、心悸:②体温在38°C以上;③有早期周围循环衰竭的表现，如恶心、呕吐、面色苍白、四肢皮肤温冷、多汗、脉搏细速、血压下降等。如进行及时有效的处理，3-4H可恢复正常；
（3）.重度中暑:除具有轻度中暑症状外·伴有高热、痊孪、晕版和昏迷，
分为以下几种类型:
1)热痉挛:多见于健康青壮年人。在高温环境下进行剧烈劳动，大量出汗后出现肌肉痉挛性、对称性和阵发性疼痛，持续约3分钟后缓解，常在活动停止后发生。多发生在四肢肌肉、咀嚼肌、腹直肌，最常见于腓肠肌，也可发生于肠道平滑肌。无明显体温升高。症状的出现与严重体钠缺失和过度通气有关。
2)热衰竭:此型最常见·多见于老年人、儿童和慢性疾病病人.在严重热应激时，体液和体钠丢失过多、补充不足所致。表现为疲乏、无力、眩晕、恶心、呕吐、头痛等。有明显的脱水症如心动过速、低血压、直立性晕厥。可出现呼吸增快、肌痉挛、多汗。体温可轻度升高。无明显中枢神经系统损害表现。检查可见血细胞比容增高、高钠血症、轻度胆汁血症和肝功能异常

3)热射病:是一种致命性急症，又称中暑高热，以高热、无汗、意识障碍“三联征”为主要表现，直肠温度可超过41°C，甚至高达43°C。皮肤干燥、灼热而无汗。病人有严重的神经系统症状，如不同程度意识障碍、嗜睡、木僵甚至昏迷。此型可发生于任何年龄的人，老年人和心血管疾病人较多见。
3.辅助检查 外周血白细胞总数增高·以中性粒细胞增高为主，BUN、SCR升高，
血清电解质检查可有高钾、低氯、低钠血症。尿常规有蛋白尿、血尿、管型尿改变。严重病例常出现肝、肾、胰脏和横纹肌损害，可发生DIC。尿液分析有助于发现横纹肌溶解和急性肾衰竭证据。
三 救治与护理
急救原则为尽快使病人脱离高温环境、迅速降温和保护重要脏器功能
（一） 现场救护

1.改变环境 迅速将病人搬离高热环境，安置到通风良好的阴凉处或20-25°C房间内·解开
或脱去外衣.病人取平卧位。
2.降温 轻症病人可反复用冷水擦拭全身，直至体温低于38°C。饮用含盐冰水或饮料。体温持续在38.5°C以上者可口服水杨酸类解热药物，如阿司匹林、吲哚美辛等。
一般先兆中暑和轻度中暑的病人经现场救护后均可恢复正常，但对疑为重度中暑者，应转送医院。
(二)医院内救护
1.降温 降温速度决定病人预后。通常应在1小时内使直肠温度降至38°C左右。降温措施包括物理降温和药物降温。
(1)物理降温
1)环境降温:将病人安置在20---25°C房间内，有助于病人的体温尽快回复正常。
2)体表降温:①头部降温，可选用橡皮冰帽、电子冰帽或颈部置冰袋，以降低进入颅内血液温度。②冰水或酒精擦浴，用40%~50%酒精或冰水擦拭全身皮肤，边擦拭边按摩使皮肤血管扩张，血液循环增快，皮肤散热加速而降温。③冰水浴:将病人浸浴在4°C冰水中，并不断按摩四肢皮肤，使血管扩张，促进散热。浸浴时每10---15分钟测肛温一次，肛温降至38.0°C时，停止冰水浴;体温回升到39°C以上时，可再行浸浴。
3)体内降温:对于重度中暑者采取以下措施:①4-----10°C的5%葡萄糖盐水1 OOOrnl经股动脉向心性注入病人体内;②4-10°C的10%葡萄糖盐水1 OOOml注入病人胃内:①4°C糖盐水200ml十氨基比林0.5g溶解后保留灌肠，有抽搐者可加入10%水合氯醒15ml.以制止痉挛。此法有一定降温效果，但有碍肛温的测试。④用4°C葡萄糖生理盐水1 000 ~ 2 OOOml静脉滴注，开始滴注速度应稍慢，30---40滴/分，持续5---10分钟，防止心脏内温度变化较快而诱发心律失常，等病人适应低温后再增快速度。但滴注速度不能过快、过多，以免发生急性肺水肿。
(2)药物降温:注意必须与物理降温同时使用。药物降温可防止肌肉震颤，减少机体分解代谢.从而减少机体产热，扩张周围血管，以利散热。重症病人可使用以下药物:①氯丙l嗓: 25 ------50mg稀释在500ml 4°C的葡萄糖盐水内，快速静脉漓注，2小时内滴注完毕。有调节体温中枢、扩张血管、松弛肌肉、降低氧耗的作用。但低血压病人禁用。②地塞米松: 10r--- 20mg静脉注射.既能改善机体反应性，又有助于降温，并能预防脑水肿。对轻度脑水肿，尚有脱水作用o3.人工冬眠:氯丙嗪8mg+派替碇25mg十异丙嗪8mg，从Murphy滴管内滴人， 1小时无反应.可重复应用一次.注意观察血压、呼吸变化。
2.对症处理纠正水、电解质紊乱:发生早期循环衰竭的病人，可酌情输入5%葡萄糖盐水1500-2 OOOml，但速度不宜过快，以防发生心衰。热痉挛病人主要为钠丢失过多所致，重点补钠，痉挛严重时.可静脉推注10%葡萄糖酸钙10---20ml。此外.应注意防治急性肾衰、脑水肿、感染、DIC等并发症。
(三)护理要点
1.密切观察病情变化
(1)降温效果的观察:1）降温过程中应密切监测肛温，每15----30分钟测量一次，根据肛温变化调整降温措施。2）观察末梢循环情况，以确定降温效果。如病人高热而四肢末梢厥冷、发绀可提示病情加重;经治疗后体温下降、四肢末梢转暖、发绀减轻或消失，则提示治疗有效。3）如有呼吸抑制、深昏迷、血压下降(SBP<80mmHg)则停用药物降温。
(2)并发症的监测:①监护水、电解质失衡。②监护急性肾功能衰竭:行导尿管留置术，正确记录尿量，测尿比重，以观察肾功能状况，必要时做血液透析。③监护脑水肿:密切监测神志、瞳孔、脉搏、呼吸的变化，应用激素和脱水剂。④监护感染与DIC:密切观察体温变化;监测皮肤、粘膜、穿刺部位有无出血倾向，有无脏器出血，如咯血、呕血、便血、血尿、颅内出血。监测动脉血气和凝血功能。
（3）观察与高热同时存在的其他症状:如是否伴有寒战、大汗、咳嗽、呕吐、腹泻、出疹、出血以协断。
2.保持有效降温
(1)冰水酒精敷擦时应注意冰袋放置位置准确，注意及时更换，尽量避免同一部位长时间直接接触.以防冻伤。擦拭时应顺着动脉走行方向进行，大动脉处应适当延长时间，以提高降温效果。
(2)酒精全身擦浴的手法为拍打式擦拭背、臀及四肢，而不用摩擦式手法，因摩擦式易产热。擦浴前头部放冰袋，以减轻头部充血引起的不适，足底放热水袋以增加擦浴效果。禁擦胸腹及阴囊处。
(3)冰水擦拭和冰水浴者，在降温过程中，必须用力按摩病人四肢及躯干.以防止周围血管收缩，导致皮肤血流淤滞。
(4)老年人、新生儿、昏迷、休克、心力衰竭、体弱或伴心血管基础疾病者，不能耐受4°C冰浴应.禁用。必要时可选用15 ----16°C冷水浴或凉水淋浴。
(5)应用冰帽、冰槽行头部降温时，应及时放水和添加冰块。3.对症护理
(1)保持呼吸道通畅:休克病人采取平卧位，头部偏向一侧，可防止舌后坠阻塞气道， 及时清除口鼻分泌物，保证吸氧，必要时人工机械通气。
(2)口腔护理:清洁口腔，以防感染与溃殇。
(3)皮肤护理:高热大汗者应及时更换衣裤及被褥，注意皮肤清洁卫生、定时翻身防止压疮，按摩增加血液循环。
(4)惊厥的护理:应置病人于保护床内，防止坠床和碰伤。为防舌咬破，床边备开口器和舌钳。
( 5)饮食护理:以半流质为主.加强多种营养，保证生理需求。
第二节 淹溺
人淹没于水或其他液体中，由于液体充塞呼吸道及肺泡或反射性引起喉痉挛发生窒息和缺氧，并处于临床死亡状态称为淹溺（drowning）.
从水中救出后暂时性窒息，尚有大动脉搏动者称为近乎淹溺(near drowning)
淹溺后窒息合并心脏停搏者称为溺死(drown)
一、 发病机制
大量水进入呼吸道和肺泡，阻滞气体交换，引起严重缺氧、高碳酸血症、代谢性酸中毒。
根据发生机制：干性淹溺占10%和湿性淹溺占90%
根据发生水域：淡水淹溺和海水淹溺
二、 病情评估
（一） 资料收集
1.淹溺史 向淹溺者的陪同人员详细了解淹溺发生的时间、地点和水源性质.以指导急救。
2.临床表现淹溺病人表现为神志丧失、呼吸停止及大动脉搏动消失、处于临床死亡状态。 近乎淹溺病人的临床表现个体差异较大，与溺水持续时间长短、吸入水量多少、吸入水的性质及器官损害范围有关。
(1)症状:近乎淹溺者可有头痛或视觉障碍、剧烈咳嗽、胸痛、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰。海水淹溺者口渴感明显，最初数小时可有寒战、发热。
(2)体征:皮肤发绀，颜面肿胀，球结膜充血，口鼻充满泡沫和泥污。常出现精神状态改变，烦躁不安、抽搐、昏睡、昏迷和肌张力增加。呼吸表浅、急促或停止。肺部可闯及干、湿罗音、喘鸣音.心律失常。心音微弱或消失。腹部膨隆，四肢厥冷。有时.可发现头、颈部损伤。
3.辅助检查 外周血白细胞总数和中性粒细胞增多，红细胞依血液浓稀而改变。海水淹溺者血钠、钾、氯变化不明显，BUN增高。淡水淹溺者血钠、钾、氯下降。胸X线肺水肿征。
(二)病情判断
有确切的淹溺史，和/或伴有F列症状，如面部肿胀、青紫、四肢厥冷、呼吸和心跳微弱或停止，口鼻充满泡沫或污泥；腹部膨胀，胃内充满水。
三、 救治和护理
救护原则为迅速将病人救离出水.立即恢复有效通气.实施心肺复苏.对症处理
(一)现场救护
l.迅速将淹溺者救出水面，救护者应镇静，尽可能脱去衣碎，尤其要脱去鞋靴，迅速游到淹溺者附近。抢救者在淹溺者后面，一手托着他的头或颈，将面部托出水面，或抓住腋窝仰游，将淹溺者救上岸。
2.保持呼吸道通畅 立即消除口、鼻中的污泥、杂草，有义齿者取出，将舌拉出，对牙关紧闭者，先捏住两侧颊肌然后再用力将口启开，松解领口和紧裹的内衣、胸罩和腰带，保持呼吸道通畅。

3.倒水处理 可选用下列方法迅速倒出淹溺者呼吸道和胃内积水1）膝顶法2）肩顶法.
3）抱腹法（图）
4.心肺复苏如心跳、呼吸停止者.应迅速进行心肺复苏。
5.迅速转送医院，途中不中断救护。
(二)医院内救护
1.迅速将病人安置于抢救室内.换下湿衣裤，注意保暖。
2.维持呼吸功能 给予高流量吸氧.对行人工呼吸无效者应行气管内插管正压吸氧，将40%~50%的乙醇置于湿化瓶内，可促进塌陷的肺泡复张、改善气体交换、纠正缺氧和迅速改善肺水肿。必要时给予气管切开，机械辅助呼吸。静脉注射呼吸兴奋剂。
3.维持循环功能 病人心跳恢复后.常有血压不稳定或低血压状态，应注意监测有无低血容量，掌握输液的量和速度，有条件者行中心静脉压(CVP)监测，结合(CVP、动脉压和尿量，分析、指导输液治疗。
4.对症处理
(1)纠正低血容量:对淡水淹溺而血液稀释者，静脉滴注3%氯化钠溶液500ml、必要时重复一次。对海水淹湖者，可予5%葡甸糖溶液或低分子右旋糖醉。
(2)防治脑水肿:使用大剂量肾上腺皮质激素和脱水剂防治脑水肿
(3)防治肺部感染:由于淹溺时泥沙、杂物、呕吐物等吸人气管，容易发生肺内感染，给予抗生素预防或治疗。对污染水域淹溺者，除迸行常规抢救外，应尽早实施经支气管镜下灌洗
（4）防治急性肾功能衰竭。
(5)纠正水、电解质和酸碱失衡。

（二） 护理要点
1.密切观察病情变化
(1)严衔观察病人的神志.呼吸频率、深度.，呼吸困难程度，观察有无|咳痰，痰的颜色、性质、听诊肺部罗音及心率、心律情况，测量血压、脉搏。
(2)注意监测尿的颜色、量、性质，准确记录尿量。

2.输液护理 对淡水淹溺者应严格控制输液速度.从小剂量、低速度开始，避免短时间内大量液体输入，加重血液稀释程度。对海水淹溺者出现血液浓缩症状的应及时保证5%GS和血浆液体等的输入，切忌输入生理盐水。
3.复温护理 对于淹溺者，水温越低.人体的代谢需要越小，存活机会越大。某些淹溺者在冷水中心脏停博30分钟后仍可复苏。但是低温亦是淹溺者死亡的常见原因，在冷水中超过1小时复苏很难成功，科别是海水淹溺者。因此.及时复温对病人的预后非常重要。病人心跳呼吸恢复后应脱去湿冷的衣物，以干爽的毛毯包裹全身予以复温，其他复温方法尚有热水浴，温热林格液灌肠，注意复温速度不能过快，使病人体温恢复到30-32°C
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4.做好心理护理 消除病人焦虑与恐惧，心理，解释治疗措施和目的.治疗。对于自杀淹溺的病人应尊重病人的隐私权，注意引导其正确对待人生、事业、保持心理反应的适度、防止心理反应的失常，做好其家属的思想工作，协助护理工作。

第三节 触电
一、概述
触电：是指一定量的电流或电能量通过人体，引起组织不同程度损伤或器官功能障碍甚至死亡。
(一)病因
触电常见的原因是人体直接接触电源，或在高压电和超高压电扬中，电流或静电电荷经空气其他介质电击人体。触电常发生于违反用电操作规程者，风暴、地震、火灾使电线断裂使人体意外触电，雷常见于农村旷野。
(二)发病机制
电流对人体的伤害包括电流本身以及电流转换为电能后的热和光效应两个方面的作用。电流对人的致命作用:一是引起心室颤动电导致心脏停搏，此常为低压触电死亡原因；
二是对延髓呼吸中抠的损害，引起呼吸中抠抑制、麻痹，导致呼吸停止，此常为高压触电死亡原因。电流转换为热阳光效应则多见于高压电流对人的损害，造成人体的电烧伤.轻者仅限于局部皮肤和浅层肌肉.重者可烧伤肌肉深层，甚至骨髓。
(三)触电方式
1.单相触电：人体接触一根电线.电流经过人体，经皮肤与地面接触后由大地返回，
形成电流环形通路。此种触电是日常生活.生命中最常见的电击方式
2.二相触电 人体不同两处部位同时接触同一电路上的两根电线.电流从电压高的一根经人体传导流向电位低的一根电线.形成环形通路而触电。
3.间接接触触电 主要是跨步电压触电，跨步电压差也可引起电损伤。当电线断裂落地，以落地点为中心的20m以内地区形成很多同，各圆周的电压不同。电压由中心点向外周逐渐降低。如有人在近10m以内的区域，两脚迈开0.8m.两脚之间即形成电压差，称为跨步电压，电流从电压高的-只脚进入.从电压低的-只脚流出.引起肌肉痉挛.使人触电。如人跌倒电压可流经心H庄.造成损伤。
(四)影响触电损伤严重程度的因素

1电流类型 电流分交流电和直流电两种，人体对两种电流的耐受程度各异。交流电低频对人体的危害比高频大，当电流频率超过20000Hz损害明显减轻。通常情况下.对人体而言.交流电较直流电危险，但当电压过高时，直流电可导致肌肉强直性收缩，引起心脏骤停，死亡率高。
2.电流强度
1-2mA：刺痛感；15-20mA：肌肉强直性收缩，但可摆脱电流；20-25mA：手的屈肌收缩，不能摆脱电流造成的手烧伤，呼吸肌收缩出现呼吸困难；50mA：引起室颤或心脏骤停，呼吸停止；100mA：意识丧失。
3.电压高低
皮肤干燥时24V以下为安全电压，直流电压380V以下极少引起伤亡，交流电压在65V即会造成触电危险。
4.电阻大小
电阻越小，通过的电流越大，组织损害越严重，电阻依次增多的组织为神经、血管、肌肉、内脏、皮肤、肌腱、脂肪、骨骼。
5.电流通过途径
触电时，电流通过人体的途径不同，对组织器官的损害危险程度也不同，电流从上肢或头顶进入体内，经心脏由下肢流出，可引起心室颤动甚至心脏骤停；如电流从一脚进人，通过腹部由另一脚流出，则危害性较小。凡电流流经心脏、脑干或脊髓者，均可导致严重后果。

二、病情评估
1.触电史 向触电者或陪间就诊人员详细了解触电经过，包括时间也点、情况等以指导抢救
2.临床表现 轻者仅有瞬间感觉异常.重者可致死亡。(1)全身表现:头痛、头晕、心悸等。高压触电，特别是雷击时，常发生意识丧失、心脏呼吸骤停，如复苏不及时可致死亡。幸存者可有定向力丧失和癫俯发作。部分病例有心肌和心脏传导系统损害，心电图出现心房颤动、心肌梗死和非特异性ST段降低。组织损伤区或体表烧伤处丢失大量液体时可出现低血容量性休克。肾脏直接损伤和坏死肌肉组织产生肌球蛋白尿，溶血后血红蛋白损伤肾小管，可发生急性肾衰竭，脱水和血容量不足亦加速急性肾衰竭的发生。

(2)局部表现:低压电引起的损伤伤口较小.-般不损伤内脏。高压电引起的损伤j常见于电流进出部位，烧伤部位组织炭化或坏死成洞，组织解剖结构清楚。电击周围部位，烧伤较轻，如有衣服点燃，可出现与触电部位无关的大面积烧伤。高压电流损伤时常发生前臂腔隙综合征，因有肌肉组织损伤、水肿和坏死，使肌肉筋膜下组织压力增加，出现神经血管受压体征，表现为脉搏减弱，感觉及痛觉消失.常需行筋膜切开术。由于触电后大肌群强直性收缩·可发生脊椎压缩性骨折或肩关节脱位
(:3)并发症:可有短期精神异常、心律失常、肢体瘫痪、继发性出血或血供障碍、局部组织坏死继发感染、高钾血症、酸中毒、急性肾功能衰竭、周围神经病、永久性失明或耳聋、内朋E破裂或穿孔
3.辅助检查 早期可有肌酸磷酸激酶(CPK)、同工酶(CK-MB)、LDH、谷氨酸草酰乙酸转氨酶（GOT）的活性增高。尿中查见血红蛋白或肌红蛋白尿。

四、 救治与护理
救护原则为迅速脱离也源、.分秒必争-的实施有效心肺复苏或心电监护。
(一)现场救护
1.迅速脱离电源根据触电现场情况，采用最安全、最迅速的办法.使触电者脱离电源，具体作法包括
①关闭电掣:迅速关闭电源或拔掉插隙。①挑开电线:用干燥绝缘物、将触及触电者的电线挑开。并将挑开的电线处置妥当，以免再触及他人。①切断电线: 如在野外或远离电掣以及存在电磁场效应的触电现场，可用绝缘的钳子、干燥戴木柄的刀、斧或锄头斩断电线.使电流中断.并妥善处理

使触电者脱离电源的抢救过程中，应注意:①避免给触电者造成其他伤害，应采取适当的安全措施，防止脱离电源后，从高处坠下骨折或死亡。①抢救者必须必须注意自身l身安全，严格保持自己与触电者的绝缘，未断离电源前决不能用手牵拉触电者。脚下放木块、厚塑料快等绝缘物品.使自己与大地绝缘
1.轻型触电者：就地观察及休息1-----2小时，以减轻心脏负荷，促进恢复。
3.重型触电者：对心脏停搏或呼吸停止者立即进行心肺复苏.以减少并发症和后遗症，迅速转送医院，途中不中断抢救。
(二)医院内救护
1.维持有效呼吸 重症病人尽早做气管插管.给予呼吸机正压吸氧。清除气道分泌物
2.心电监护和纠正心律失常 在触电过程中，由于电压、电流、频率的直接影响和组织损伤后产生的高钾血症及缺氧等因素，均可引起心肌损害和发生心律失常。最严重的心律失常是心室颤动。常用的除颤方法有电除颤和药物除颤。常用药物包括:①盐酸肾上腺素②利多卡因
3.创面处理 局部电烧伤的处理与烧伤处理相同。在现场应保护好也烧伤创面，防止感染。在医院应用消毒无菌液冲洗后以无菌敷料包扎。局部坏死组织界限清楚，应在伤后3~6天及时切除焦伽。如皮肤缺损较大，则需植皮治疗。抗菌素和破伤风使用。
4..筋膜松解术和截肢 肢体受高压电热灼伤，大块软组织灼伤引起局部水肿和小血管内血栓形成，可使电热灼伤远端肢体发生缺血性坏死。因而需要迸行筋膜松解术。减轻灼伤部位周围压力，改善肢体远端血液循环。必要时做截肢手术。
5.其他对症处理 预防感染，纠正水和电解质紊乱，防治肺水肿和急性肾衰竭
（三）护理要点

l.严密观察病情变化
1）定时监测生命体征:测量:R、BP、T、P、神志、心理状态
2.）心律失常的检测：
3）肾功能的监测：
2.合并伤的护理：颅脑损伤、气胸、血胸、内脏破裂、四肢骨折、骨盆骨折等，应配合医生做好抢救
3.加强基础护理：注意口腔护理、皮肤护理，预防口腔炎和压疮的发生，局部伤口敷料的清洁、干燥、防止脱落，