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神经性厌食症研究进展
摘 要 神经性厌食症一种与行为、心理紊乱有关的心身疾病，表现为有意地、反复、长期地节食，造成以食欲减退，体重减轻，甚至厌食为特征的进食障碍。神经性厌食症的发病率逐年升高，因而受到了越来越多人的关注。本文从神经性厌食症的流行病学、临床表现、诊断标准、发病机制、治疗及干预方法介绍了神经性厌食症，重点介绍了神经性厌食症的发病机制和治疗方法的研究进展。

神经性厌食症 ( anorexia nervosa, AN)是一种与行为、心理紊乱有关的心身疾病，表现为有意地、反复、长期地节食，造成以食欲减退，体重减轻，甚至厌食为特征的进食障碍，常引起营养不良、代谢和内分泌障碍及躯体功能紊乱。19世纪末英国William Gull提出了“神经性厌食症”，但直到20世纪50年代之后，才逐渐引起临床医生的重视。在 Hoek等人的调查中，神经性厌食症在美国的发病率和死亡率正逐年增高，随着我国现代化社会的发展，神经性厌食症的发病率也呈上升趋势。由于神经性厌食症发病机制复杂，临床表现多样，故引起很多研究者的重视和兴趣，对其的研究进展也很快。
1 流行病学研究
根据西方的流行病学研究，神经性厌食症的发病率约为0.2%~1.5%，女性的发病率比男性高10倍，患神经性厌食症的青少年及年轻女性为2%~4%，其发病率约5倍于其他年龄阶段的女性。神经性厌食症发病的两个高峰年龄为13~14岁和17~19岁。神经性厌食症虽然发病率较低，但死亡率高达20%。
目前我国还没有关于神经性厌食症的大规模流行病学的调查研究的报道，但也有些研究者做了关于进食障碍的调查。如陆晓花对南京地区720名12~23岁的女青少年进行调查，结果发现有异常进食行为的被试为86名，进一步对这些被试进行调查，发现进食障碍和进食障碍亚临床状态个体33人（占总人数703人的4.7%），其中没有发现神经性厌食症的个体，发现2例（占总人数703人的0.3%）符合神经性贪食症的诊断，其余31人属于进食障碍的亚临床状态范畴。
神经性厌食症最先出现在西方国家，多见于现代化和城市化的社会，曾被认为是西方国家特有的疾病，国外也有资料认为白种人发病率较高，但近年来日本、新加坡、以色列和中国的关于神经性厌食症的研究日益增多，发现神经性厌食症已经较为普遍的存在于亚洲的一些国家和地区。
2 临床表现
患有神经性厌食症的人会丧失原体重的1/4~1/2或更多，但是他们永远不会满意于自己减轻的体重，如果每天保持同一个体重或增加一点点体重，都可能导致他们强烈的惊恐、焦虑和抑郁。神经性厌食症患者对自己的身体形象的知觉是歪曲的，他们看到的自己和别人眼中的他们是不一样的。
神经性厌食症女性患者最常出现的临床症状是闭经，呈不同程度的消瘦，甚至皮包骨。更严重的是节食造成的厌食症会使正在青春期发育的少女摄食过少，骨骼发育不全，影响身高，甚至年纪轻轻就患上骨质疏松症。神经性厌食症对女性影响更大的是营养不够有造成卵巢发育不良，甚至有因闭经而终身不育的可能。男性患者的症状是性欲和雄性激素水平降低。
神经性厌食症患者开始不一定厌食，而只是制造各种理由拒食，有些患者虽觉得食欲好，但吃了几口就觉得胃部饱胀不适而中止进食。如果强迫进食，常诱发恶心呕吐。除厌食外，患者可能还有其他神经官能症的症状，如上腹饱胀不适，不能解释的疲劳，对性不感兴趣和失眠等。神经性厌食症其他的临床症状还包括皮肤干燥、毛发或指甲脆硬以及对寒冷的敏感或不耐受性，另外相对比较常见的现象有四肢和脸部长出软毛发，手足冰凉，经常感到疲倦、虚弱、晕眩等。
3 诊断标准
DSM-Ⅳ-TR对神经性厌食症的诊断标准：
A. 拒绝保持与自身年龄和身高所对应的最低正常体重值（如体重减轻并维持在正常体重值的85％以下；或在发育期体重不能正常增长，低于期望体重值的85％）。
B. 即使体重过低， 仍非常害怕增重或变胖。
C. 不能正确感知自身的体重或体形，自我评价受到体重或体形的过度影响，或否认当前体重过低状态的严重性。
D. 已经月经来潮的女性出现闭经，即至少连续3个月没有月经（如果女性的月经只有在服用激素（如雌激素、避孕药）的情况下才能发生，就可认为是闭经）。
在美国 DSM-Ⅳ-TR中，“肥胖恐惧”一直被认为是神经性厌食症的“核心”病理心理学。神经性厌食症患者任性地不吃的理由常是“我不想变胖，我已经太胖了。”然而，亚洲的神经性厌食症患者常缺乏肥胖恐惧。在中国有许多神经性厌食症病人否认“怕胖”，甚至希望自己更胖些。“一半多（58.6%）的病人缺乏肥胖恐惧，她们以‘胃胀’、‘无胃口’、‘不饿’，甚至‘不知道’为理由拒绝进食”。。中国和西方巨大的历史、文化、经济差异造成了神经性厌食症的不同临床表现形式，因此，在国内，部分神经性厌食症的患者可能用胃胀不适、食欲下降等理由来解释其限制饮食，但是综合其他情况，即使不承认怕胖心理，依然可以诊断为神经性厌食症。
4 发病机制
4.1生物因素
4.1.1 基因
有些家族史的调查研究中发现，神经性厌食症的家族中，该病的患病率高于其他人群数倍，尤其姐妹兄弟及父母亲的发病率较高。这表明，尽管神经性厌食症不是遗传病，但是其发生可能与某些遗传素质有一定的关系。双生子研究也提示神经性厌食症有基因影响，综合一些已经发表的研究报告，Hsu计算同卵双生子的共病率分别为47%与10%。
4.1.2 设定点理论
Garner于1997年提出此理论，认为至少在一段有限的时间里，我们的身体有自己设定好的体重正常值范围，并且拒绝大幅度的改变。这样的话，当个体想达到或维持远远低于设定点的体重时，就会遭到内部生理机能的反对。其中阻止我们体重变得远低于设定点的很重要的“生理性补偿”措施之一就是饥饿的感觉，当体重越来越轻时，饥饿的感觉可能变得极端难以忍受，就会刺激我们去吃东西、变胖，恢复到一种平衡的状态。神经性厌食症的患者不是对食物毫无胃口，他们经常想到食物，并且要费很大的力气才能抑制住自己饥饿的感觉。
4.1.3 神经系统病理因素
下丘脑外侧区是摄食中枢，腹侧区是饱食中枢，两个中枢通过神经通路的联系共同控制人的食欲引起摄食或停食行为。由于神经性厌食症患者病态的厌食行为，让有些研究者怀疑下丘脑在神经性厌食症患者中起着某种作用。但是有研究表明，与下丘脑外侧损伤导致没有饥饿感和食欲的动物不同，厌食症患者是尽管很饿却不吃东西。而且，下丘脑模型也不能说明厌食症患者对身体形象知觉的障碍或害怕变胖的恐惧。因此，仅仅是下丘脑的功能失调似乎不能很好地解释神经性厌食症产生的原因。
4.1.4 内分泌病理因素
瘦素是肥胖基因的编码产物，是人们发现的第一个脂肪细胞分泌的信号分子， 主要通过与体内受体结合发挥生物学作用。研究发现，其受体主要分布在下丘脑、垂体、卵巢、子宫等，与摄食和生殖关系密切。瘦素是作用于摄食中枢的重要激素之一，故猜测神经性厌食症患者可能与体内瘦素分泌或者与受体结合的功能异常有关。但Hebebrand认为在一些神经性厌食症患者体内的瘦素水平并没有增高，有些急性神经性厌食症患者体内的瘦素水平甚至还下降了，因而具体的机制尚未完全明了。但是另一方面，瘦素在内分泌的功能维持上也起着重要作用。相关研究表明 禁食后的小鼠在给与瘦素刺激后，下丘脑—垂体—性腺轴、下丘脑—垂体—肾上腺轴、下丘脑—垂体—甲状腺轴都被相应地激活，其中对于性腺轴的作用特别明显，瘦素与卵巢排卵和维持正常的月经周期有密切关系，从这个方面也可以解释神经性厌食症患者内分泌失调是月经紊乱的原因，因而从某一方面间接证明瘦素与神经性厌食症患者密切的关系。
Ghrelin是肠道激素的一种，是目前发现的唯一由外周分泌的促进动物食欲的一种激素。Miljic的研究表明在神经性厌食症患者的体内，Ghrelin的浓度高于正常水平，具体机制还未明了，猜测可能与受体数量、质量、和分布异常引起Ghrelin代偿性的增加有关。
PYY是由回肠 L细胞分泌的一种能抑制机体摄食的激素，对 Y2 受体有高亲和性。在肥胖病人体内，PYY的浓度明显低于正常水平，因而猜测在神经性厌食症患者体内PYY浓度高于正常水平，这一猜测在Misra人的研究中得到证实。
随着科技的发展，我们期待将来有更进一步的生化研究，但是，这些工作只能着眼于饥饿、进食、饱足有关的方面，不能解释神经性厌食症其他的关键特征，尤其是那种怕胖的强烈恐惧。因此，我们需要进一步考虑社会文化环境在神经性厌食症患者的错误知觉及饮食习惯上起的作用。
4.2 社会因素
神经性厌食症或许是最有社会文化差异的一种病症。过去，神经性厌食症常常被认为是与西欧和北美文化密切相关的疾病；但近年来，随着全球化的发展，广告业飞速发展、饮食习惯发生改变、健身行业大量涌现以及妇女社会角色也出现了转变，有越来越多的证据表明，许多非西方社会包括中国大陆、香港、台湾、马来西亚、印度、新加坡和日本等地也均有神经性厌食症的报导。故过去 Prince 所认为的“神经性厌食症不现于其他文化中”的评论如今已不再成立。
在西方国家，存在着“瘦”的文化压力，大量的媒体信息和营销策略营造出节食促进成功这样的氛围，女孩在她们早年社会化过程中就认为瘦的女性比胖的女性更具有吸引力、更成功，她们似乎认为外表在很大程度上决定了她们的竞争性环境、自我价值、幸福以及成功。文化对苗条的强制性赞同直接导致了可能引发神经性厌食症的危险的第一步——节食现象的出现。近30年来，神经性厌食症患病率呈明显的逐步上升趋势，尤其在某些职业中，如芭蕾舞演员、模特中，该症的患病率是普通人群的3~4倍，这也表明该病的发生与社会文化因素有一定的关系。
另外，在对我国神经性厌食症的调查中发现，发现各地区神经性厌食症病人对体形的认识不同。改革开放后，东部及沿海地区经济文化发达程度远远高于中西部地区，近年来基本达到小康水平，并且与西方（包括日本）经济发达国家交流频繁，受西方文化影响较大。西方快餐食品快速进入市场，肥胖人群增加，现代女性经济收入水平提高而心理矛盾增加，娱乐媒体宣传“骨感美”、“苗条美”，导致将减肥、追求苗条作为社会时尚，受到公众推崇，对“肥胖”的强烈恐惧和对体形的过度关注是这些地区病人的核心临床症状。然而，在中西部经济落后地区，尤其是偏远山区，仍着力解决温饱问题，又怎么会减肥和追求苗条呢？还有研究表明，神经性厌食症的患者多来自于社会地位偏高或经济富裕的家庭；城市人群的患病率高于农村人群；在城市中，私立学校的女生患病率高于普通学校的学生。这些特点与英、美、日的研究一致。
许多研究者认为神经性厌食症作为文化象征物，通过食物和体型改变传递并体现一种快速的疾病演化观点。1981年，Lucas在研究神经性厌食症时定义了五个主要的概念时代，其中第五个时代或“现代”时代始于1961年，在 Hilde Bruch的 “一种具有一定妄想成分的体像障碍”这一概念之后的30 年，神经性厌食症概念经历了各种各样的修改，现在它被明确为肥胖恐惧的学说。在第六个时代神经性厌食症概念将成为各型厌食症的共同特点，即既要具备认识论的实用主义，又要进一步认识清楚涉及历史和文化情境的“自体挨饿(self-starvation)” 复杂的象征性意义。
4.3 心理因素
4.3.1 人格特点
国外有些研究者认为，神经性厌食症患者具有完美主义、害羞、依从的特点。而我国对神经性厌食症患者性格特点的研究发现我国神经性厌食症患者多为内向型、具有喜欢独处、沉默少语、不合群以及固执要强、过于追求尽善尽美等特点。这也提示研究者应该加强对国人神经性厌食症患者特点的认识，不能盲目借鉴国外的资料，从而更有针对性地开展诊断和治疗。
有些学者认为神经性厌食症患者具有特异的易感素质，认为体重过度降低在发病中有着重要作用。当体重下降到一定程度，激发了体内隐藏的神经性厌食症的特异病理机制，而使患者处于这样一种状态：失去控制自我的能力，对自己的思维和行为缺乏正确的分析及判断力，沉浸于病态的体验之中，因此一个人从正常的减肥，发展到疾病状态。然而，这种理论还没有得到充足的证据。
4.3.2 心理动力学观点
经典心理动力学理论认为，神经性厌食症是一种对口唇受孕恐惧的防御，之所以要回避食物，是因为食物等同于性和怀孕，这种焦虑在青春期不断增强，所以这个阶段是神经性厌食症的发病期。
关于男性神经性厌食症的精神动力学，很可能是“理想自我”与不断发展的现实之间的冲突所决定，但也与母亲较强的依赖和对女性的认同有关。年轻的神经性厌食症患者不能与她们母亲心理上分离，其身体可能会感受到一个侵入的内投射的母亲，自体挨饿可有阻止侵入的内在客体成长并从而催毁它的潜意识含义。在患者和其家庭之间的相互作用中常常涉及投射性认同。
4.3.3认知行为观点
用认知行为理论解释神经性厌食症的重点在于：怕胖的恐惧和体象障碍是引起自我挨饿的动机因为，而体重的减轻是有力的强化物。达到或维持瘦弱体形的行为被降低了的焦虑所强化。
4.3.4 家庭动力学观点
家庭治疗师从不同角度探讨神经性厌食症，它属于一种心身疾病。一个身心症状就像其他症状一样，可能是藉由被认定病患而把家庭的失调功能部分表现出来。“症状”很可能被认定病患想要解决家庭失调功能问题所尝试的方法，或者也可能由于某一成员的特殊生活情境，“症状”因而出现在他（她）身上，整个家庭系统则利用这个“症状”以作为维系系统的转机。不管哪一种情况，家庭治疗师都绝对不能把被认定病患及他(她)的家庭环境分开来探讨。神经性厌食症患者的功能是由父母亲借由关心她以转移他们的冲突。一个孩子会产生心身疾病有下列三个相关因素：（1）特殊的家庭组织和功能类型；（2）孩子介入父母亲的冲突之中；（3）孩子本身的生理功能较脆弱。
5 治疗方法
一般来说，神经性厌食症患者不会主动求医，他们否认自己存在问题。要治疗神经性厌食症病人，常见的是要求其住院治疗，因为这样才能对病人的进食给予细致的监测并使其进食量逐步增加。为了达到更好的治疗效果，目前临床上对神经性厌食症的治疗实施生物医学治疗及心理干预。
5.1 生物医学治疗
治疗神经性厌食症患者，首先要补充营养，因为神经性厌食症患者体重过低，会导致营养不良，而严重营养不良的患者可能会有生命危险。这时的治疗为纠正水电解质的平衡，补充钾、钠、氯，并进行监测。血浆蛋白低下时，静脉补充水解蛋白、鲜血浆等。贫血应补充铁，服叶酸，补充维生素等。由于患者长期不进食，胃肠功能极度衰弱，因此进食应从软食、少量多餐开始逐渐增加。患者体重每周增加1~1.5kg为宜。
除了补充营养，还应对神经性厌食症患者进行药物治疗。黄悦对各国在1980至2006年间的10项神经性厌食症的药物治疗试验进行了分析，对比了5-羟色胺再摄取抑制剂 （SSR Is）、去甲肾上腺素能和特异性5 -羟色胺能抗抑郁药 （NaSS A）、三环类抗抑郁药（TCAs）， 激素和营养补充剂对神经性厌食症患者的治疗效果。结果表明：对体重不足的患者，SSR Is在体重、进食和情绪的改善上未显示出任何优越性；对体重基本恢复的患者，虽有1项研究提示SSR Is有助于减少复发，但另1项样本量更大的研究却得出相反的结论，考虑到二者的病例脱落率都超过了50%，故对此还有待继续研究。NaSSA在增加体重方面似乎优于SSR Is，可试用于体重不足的患者TCAs对伴有贪食症状的患者疗效较好，还可能加快体重增长，但因这类药物在体重不足的患者中引起的不良反应较多，故临床仍须谨慎使用。赛庚啶似乎有利于增加体重 , 改善情绪 ,对无贪食症状的患者疗效较好。激素研究提示 HRT可能使体重低于BW70%的女性患者增加更多的骨密度，但对其他女性患者似无助益，而生长激素和睾酮亦可能改善某些症状。营养补充剂在治疗中的地位和作用尚未明确，但初步证据表明锌补充剂有增加体重的作用，可建议患者每天服用含锌的多维生素制剂。
药物治疗不能明显增加患者的体重或改善患者的病理心理，因此单独使用药物治疗神经性厌食症是不适当的，尤其在改变患者的进食态度和行为上必须配合心理干预。
5.2 心理治疗
由于神经性厌食症与心理和社会文化因素密切相关治疗相当困难，且药物治疗的作用有限，因此成功的治疗往往需要在不同阶段介入心理干预。黄悦分析了各国在1980~2006年间12项神经性厌食症的心理干预试验，对比了认知行为治疗（CBT），行为治疗 （BT），人际关系心理治疗（IPT），认知分析治疗 （CAT），聚焦式心理治疗个体支持性治疗，自我指向个体治疗（EO IT），小组治疗（GT）以及各种不同形式的家庭治疗（FT）对神经性厌食症的治疗效果。结果表明：对成年患者，在患者恢复正常体重后CBT可能减低复发率，在患者体重不足时，NSCM（一般支持性临床治疗，包括合理的医疗照顾和支持性心理治疗）似乎比CBT和IPT更有益于改善总体结局，CAT未显示出任何优越性；聚焦式心理治疗和 FT可能有助于体重增加和病情好转，但FT对病程较长的患者可能疗效不佳；对青少年患者，由父母控制恢复营养的FT可以带来具有临床意义的体重增长和心理改善，是治疗的必要组成部分，其中对病程较短的患者FT优于个体治疗；对一般的门诊患者FT的疗程长短似乎不影响疗效的好坏，但对强迫症状严重或单亲家庭的患者长FT可能更有效；此外 FGP可能有助于增加体重，且疗效与FT相似。由于神经性厌食症患者的病程慢性迁延，缓解和复发周期性交替，因此心理干预往往需要至少1年，甚至持续多年。
5.3 心理干预
由于神经性厌食症的治疗效果并不令人满意，因此研究人员致力于寻求在病人发展成神经性厌食症之前，对病态行为、态度进行干预，以减少神经性厌食症的发病率。目前已有的对青少年进食态度和行为的干预中，比较有效的是O’Dea和Abraham（2000）提出的一种以提高自尊为基础的方法，即通过提高青少年的自尊来改善体象和进食态度及行为。这种设计可以成功地改善男女青少年的体象和进食态度及行为，包括那些被认为有可能发展成进食障碍的少年。因为这种设计集中创造出学生在自我知觉和价值方面的正性改变，着重于让青少年找到个体自我中的积极方面，因此这种方法适合用于学校中，对青少年进行心理干预
另外，青少年的父母在预防病态的进食态度和行为方面也可以起到重要的作用。有研究表明，妈妈和女儿的自主性及母女关系的投射这些因素与女儿对体重和体形的关注的发展有关，不过，如何让父母参与到干预中，以什么形式参与，目前尚无报道。

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