护理疑难病例讨论.doc

病情简介：
35床，阿果尔清，女，13岁，因全身起散在丘疹、水疱伴头昏痛3＋天于2014－07－31入院，步入病房，神志清楚，精神差，测体温：37.0℃，脉搏：82次／分，呼吸：20次／分，血压：110/60mmHg。查体：全身可见散在分布的粟粒至绿豆大的水疱。无糜烂、渗液。无脓疱、血疱。皮损呈向心性分布。
入院诊断：水痘
补充诊断：1、重症心肌炎
2、持续性室性心动过速
处理：1、向患者和家属告知病情和注意事项；
2、对症，观察皮损变化情况
3、予青霉素，利巴韦林抗感染、抗病毒对症治疗。
病情动态：
1、7月31日17:40，患者生命体征平稳，神志清楚，精神可，诉头晕、乏力。
2、7月31日20:10，患者诉头晕、乏力、腹痛伴呕吐。测体温：35.6℃，脉搏：147次／分，呼吸：22次／分，血压:80/50mmHg。随机血糖为13.3mmol/L。立即予以置心电监护、急查血常规、电解质、心肌酶、肾功，并请内科住院总会诊。
3、7月31日20:30，内科住院总高丹丹主治医师会诊后作床旁心电图示：室性心动过速，并指出患者目前出现心率失常的原因不明，建议转上级医院治疗，请儿科会诊。向家属交代病情，并请儿科会诊。
4、7月31日20:32，郑羽宇科主任代副主任医师查房指出，患者目前病情较重，有可能出现恶性心律失常、心跳骤停等危及生命，予下病危，行一级护理，密切观察生命体征变化情况，请儿科会诊，并向家属交代病情的危重性。
5、7月31日20:40，经儿科李碧茹副主任医师会诊后指出：目前患儿心律失常的原因待查，建议转上级医院治疗。已将会诊意见告知家属。家属表示需要商量是否转院。
6、7月31日20：52，家属仍未决定是否转院。再次请心内科宋旻枫副主任医师会诊后指出：患者目前出现室性心动过速，原因不明，目前心肌酶报告未出，但不排除重症心肌炎可能，建议转上级医院进一步治疗。
7、7月31日21:50，患者家属经商议后决定转上级医院治疗，由我院心内科宋旻枫副主任医师、儿科李碧茹副主任医师、我科樊丽娟护师护送患者到成都市第五人民医院进一步治疗。22:53患者安全到达成都市第五人民医院急诊科，交接后患者留成都市第五人民医院继续治疗，途中患者病情稳定，未作特殊处理。
转院诊断：1、水痘
2、重症心肌炎
3、持续性室性心动过速
化验检查：
护理评估：
1、 患者自发病以来，一直在家，未进行系统治疗，导致病情加重。
2、 患者平素身体健康，无特殊疾病史。
3、 患者发病以来，精神、食欲较差，二便正常，睡眠无明显变化。由于病情加重，心里较焦虑。
4、 患者入院后坠床／跌倒评分为45分，属高危人群，已给予相关预防措施，并对其和家属行安全指导。
社会支持系统：患者为四川西昌人，因父母工作原因来我地生活，家中兄妹较多，家庭经济情况差，无基本医疗保险。家长对该患儿比较淡漠。
治疗：
1、 向患者及家属交代病情及注意事项。
2、 普食
3、 抗病毒、抗感染：利巴韦林0.2静滴bid，青霉素240万u静滴bid。
4、 观察病情变化，完善相关检查。
护理诊断：
1、 心力衰竭 与疾病所致心率失常及心肌病变有关
2、 休克 与有效循环血量不足及心肌病变有关
3、 有窒息的危险 与呕吐有关
4、 呼吸困难 与心肌病变并发心律失常有关
5、 有水电解质紊乱的危险 与呕吐致体液大量丢失有关
6、 活动无耐力 与心肌受损并发心率失常或心力衰竭有关
7、 营养失调 低于肌体需要量 与疾病所致食欲减退有关
8、 有受伤的危险 与全身乏力有关
9、 有皮肤完整性受损的危险 与疾病所致皮肤瘙痒有关
10、 自我形象紊乱 与疾病所致全身起红斑、水疱有关
11、 焦虑 与担心疾病预后及家属对其不重视有关
12、知识缺乏 患者及家属缺乏疾病的相关知识
护理措施：
1、 心力衰竭的护理措施：①嘱患者卧床休息，减慢液体滴速，严格限制液体入量。②遵医嘱使用抗心衰、抗感染的药物，注意观察药物作用及副作用。必要时给予吸氧，保持呼吸道通畅，促进排痰。③监测生命体征及尿量的变化情况。④向患者讲解心力衰竭的相关知识，鼓励患者说出主观感受，积极配合治疗。
2、 休克的护理措施：①密切监测生命体征的变化情况，患者出现体温不升，应加强保暖，促进体温回升，加盖棉被或提高室温，避免一切形势的体表加温。②可采用平卧位或中凹卧位，更换体位后应密切观察病情变化。③保证有效通气，给予患者氧气吸入。④严密观察尿量变化情况，尿量是反映肾脏灌流及全身容量是否足够的敏感指标，提示休克的恶化或好转，是观察休克变化的重要指标。尿量应维持在每小时17ml以上。⑤严密观察心率变化，如脉速，末稍紫绀伴有颈静脉怒张，呼吸困难，咳血性泡沫痰，提示心力衰竭，应及时报告医生处理。 ⑥遵医嘱用药，备齐抢救物品及器材于床旁。
3、 窒息的护理措施：保持患者呼吸道通畅，呕吐时将患者头偏向一侧，及时清除口、鼻腔的呕吐物。床旁备好吸引装置，必要时予以负压吸引。
4、 呼吸困难的护理措施：予以患者吸氧，严密观察病情变化情况，如（心律失常加重或心力衰竭发生等），一旦发生应立即报告医生并积极配合医生进行抢救，必要时行床旁器官插管。
5、 水、电解质紊乱及营养失调的护理措施：①鼓励患者进食清淡、易消化、富有营养的食物。②若患者持续呕吐，应遵医嘱用药。
6、活动无耐力的护理措施：①嘱患者当心律失常发作导致胸闷、心悸、头晕等不适时宜采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时病人常能感觉到心脏的搏动，使不适感加重。做好心里护理，保持患者情绪稳定，必要时遵医嘱给予镇静剂，以保证患者充分的休息与睡眠。②若患者伴随呼吸困难时应给予吸氧。③制定活动计划，由于患者出现了持续性室性心动过速和严重的心律失常，患者应严格卧床休息，待病情好转后再适量进行活动。④遵医嘱用药，并严密观察药物疗效及副作用。⑤在生活上给予患者周密地照顾和帮助。
7、安全护理措施：该患者为坠床／跌倒高危人群，在患者床头悬挂防坠床／跌倒警示标志，并向患者及家属解释其目的。加用床栏保护。指导并协助患者在床上大小便。
8、皮肤完整性受损的护理措施：①嘱患者勿用热水烫洗及搔抓皮损处。②在此期间忌食发物（葱、姜、蒜、香菜、鱼、虾、海鲜）辛辣刺激的食物等。③保持皮肤清洁，遵医嘱按时用药。
9、自我形象紊乱的护理措施：①协助患者做好基础护理，保持患者床单、衣服清洁、整齐。②做好皮肤护理，并性心理护理，告知患者皮肤起红斑、水疱是此疾病的正常临床表现，大多可痊愈，不留疤。③将患者置于无其他病人的病房并用屏风遮挡，便于进行呼吸道隔离及保护患者的隐私。
10、焦虑的护理措施：①向患者讲解疾病的相关知识及预后，鼓励其建立起战胜疾病的信心。②严密观察患者的心理变化情况，必要时给予干预措施。③向患者家属讲解疾病相关知识，告知其此病并非不治之症，鼓励其多关心患者，与患者一起共同面对疾病，为患者提供心理支持。
11、知识缺乏的护理措施：向患者及家属进行疾病相关知识宣教，讲解疾病的发生发展和转归以及治疗情况等，使患者及家属对本病有一定的了解。
12、潜在并发症的预防措施：

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