眼部疾病超声诊断讲课.doc

小器官超声诊断—眼科
眼部疾病超声诊断
眼球疾病
一、玻璃体疾病
玻璃体是一种透明的胶状物，占眼球容积的2/3～3/4，充填于晶状体、睫状体及视网膜之间。玻璃体是眼的屈光间质的重要组成部分，玻璃体疾病势必严重影响病人的视力。常见的玻璃体疾病包括玻璃体积血、玻璃体增殖膜、玻璃体变性、玻璃体炎症、玻璃体变性等。
玻璃体中99%为水分，其余1%包括胶原纤维，少量蛋白质、无机盐、糖、乳酸、尿素、维生素C等。玻璃体中蛋白质与透明质酸结合在一起，使玻璃提呈胶冻状，并具有粘性和弹性。在超声检查中，玻璃体表现为无回声的暗区，因此玻璃体疾病一目了然，十分容易诊断。
后运动(after movement)实验 为玻璃体内疾病诊断及鉴别诊断的重要实验。检查方法为首先探查到眼球的轴位，观察病变与视乳头之间的关系是连接或不连接，嘱患者眼球运动观察玻璃体病变随眼球运动的情况，如玻璃体病变随眼球运动而运动，则运动实验阳性，反之则为阴性。嘱患者眼球运动后立即停止运动，观察此时玻璃体内病变的运动情况，如病变仍有运动则为后运动阳性 ，反之则为阴性。
（一）玻璃体出血
[声像图表现]少量出血玻璃体内可见均匀细弱点状回声，如果没有突破玻璃体后界膜，出血可局限于玻璃体的某一局部。病变不与球壁回声相固着，运动和后运动试验均阳性。出血量多时或出血突破玻璃体后界膜时，出血可充满玻璃体内。形成机化条后，机化条呈中低至中强回声，与眼底光带之间的固着关系是探查的重点。玻璃体出血的运动度及后运动程度均较明显，机化膜的形态不规则，边界欠清晰，A超的回声强度<100％。彩色多普勒超声检查机化条内无异常血流信号。
（二）玻璃体后脱离
[声像图表现]
应用B型超声波可对玻璃体后脱离进行观察，部分玻璃体后脱离时可见与视网膜相连的连续条带状回声，光滑，回声强度为中等强度回声，动度大，后运动明显。A超探查此光带的回声强度<100％。玻璃体内的固着点一般为视盘前或黄斑区前。完全玻璃体后脱离表现为连续的条状光带，不与球壁回声相连，动度及后运动明显。单纯的玻璃体后脱离临床上因不影响视力病人很少就诊，多在合并玻璃体积血实行超声波检查时被发现。CDI检查玻璃体内条状光带上无血流信号。
（三）永存原始玻璃体增生症
[声像图表现]
B超检查：典型病例表现为玻璃体内病变，呈倒三角形或条状中强回声，倒三角的基底部与晶状体相贴近，尖端与视盘相连。病变的运动及后运动均不明显。彩色多普勒超声检查在此光带内可探查到与CRA－CRV 相延续的血流信号。需要注意的是，本病多于婴幼儿时期发现，检查时患儿一般不配合检查，必要时可在麻醉状态下进行检查，以保证不漏诊。对此类病变，一定要注意病变与视神经之间的关系。少数病例同时合并有视网膜脱离。（图5-1-13）
二、视网膜疾病
正常视网膜 正常视网膜由于厚度极薄，且与脉络膜贴附紧密，在无病变情况下不能为
普通超声诊断仪所分辨，CDI检查在视网膜表面可见点状血流信号，但无法分辨具体为眼底血管的那一分枝。视网膜前界与玻璃体紧密相连，而玻璃体为无回声区，故视网膜疾病亦较易为超声所探查。但对于那些早期病变，隆起度较低，病变内回声情况观察欠佳的疾病，应用超声波检有一定困难，必要时应结合直接或间接眼底镜检查，眼底荧光血管造影检查等进行诊断。
（一）视网膜脱离
[声像图表现]
典型的视网膜脱离表现为玻璃体内条带状回声，一端与视神经乳头相连，另一端与周边部的眼底光带相连，光带表面光滑，与声波垂直方向为强回声，A超回声强度等于100%。此条状光带有轻度运动，但后运动多为阴性。如果同一切面的视网膜全部脱离超声波检查表现为类V形条带状回声，V形回声的尖端与视神经相连，两端分别与周边球避回声相连，动度（+）,为与脱离方向相垂直的运动，后运动一般为阴性。CDI检查此光带上可见与CRA-CRV相延续的血流信号，且频谱形态与CRA-CRV完全相同，但血流速度一般较同源血管轻度下降。亦有文献报告应用超声波检查对孔源性视网膜脱离的视网膜裂孔进行探查，认为视网膜裂孔表现为脱离视网膜条带状回声局限断裂或缺如。但是否有实际意义还值得探讨。
（二）糖尿病视网膜病变
[声像图表现]
B超声检查 糖尿病视网膜病变的超声波检查表现十分复杂，玻璃体内可表现为点状/条状光带，可以与眼底光带相连亦可不与球壁回声相连，光带呈中强回声，形态多样不规则。部分病例由于玻璃体内机化条索的牵拉造成牵拉性视网膜脱离，形成多条带状回声，可以表现为X形，渔网形，帐篷型等多种形态。糖尿病视网膜病变的超声表现比较特殊，一般双眼会先后发病，一般可以识别之。
彩色多普勒超声检查 玻璃体内的增殖膜上在疾病的早期一般没有异常的血流信号，随病程的发展，可在增殖膜上的新生血管膜上发现异常血流信号，但脉冲多普勒血流分析的血流信号不与视网膜中央动脉相同。反之，如果糖尿病视网膜病变继发前拉性视网膜脱离，脱离的视网膜上的血流信号与视网膜中央动、静脉相同。此外，通过对病人双眼眼动脉、视网膜中央动脉、睫状后短动脉等血管的血流参数进行测量，发现糖尿病视网膜病变的病人各期的血流速度变化略有不同，但在各期的视网膜中央动脉血流速度均较正常显著下降。以增殖期视网膜中央动脉血流速度下降最明显。
（三）视网膜母细胞瘤
[声像图表现]
B超 肿瘤隆起1mm即可被超声发现，但很难确定性质。多于黑朦期就诊，可见典型图像。
(1)肿块型 玻璃体腔内半球形或球形肿物，起自眼底光带。
(2)不规则型 玻璃体腔内形状不规则肿物，边界不整齐。以上二型内回声强弱不均匀，在实体内可有囊性区，80％以上患者可见“钙斑”，且其后有声影。
(3)弥漫浸润型 眼底光带不均匀增厚，呈波浪状或“V ”形。少数患者肿瘤坏死明显，可在玻璃体腔内形成椭圆形弱回声光团，可飘动，形态可有改变 ，但均与眼底肿瘤相连。单眼内多病灶或双眼均发现类似病变，常伴视网膜脱离，眼轴正常或稍长。
CDI检查在视网膜母细胞瘤的瘤体中可以发现红－蓝相伴行的血流信号，且与视网膜中央动、静脉相延续，频谱分析瘤体内的血流表现与视网膜中央动、静脉的血流特征基本相同，但其收缩期的血流速度较视网膜中央动脉明显偏高。病变内部的血流信号以钙斑内分布为多。

表 白瞳症鉴别诊断表
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病 种 患侧 形状 边界 内回声 声衰减 眼轴 血流
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视网膜母 单侧或 球形，单 不规则 强弱不等有 钙斑可见 正常 与CRA
细胞瘤 双侧 个或多个 有低回声区 稍长 相延续

新生儿视 双侧 晶体后 不整齐 弱回声 不显著 短 与CRA
网膜病变 不规则 相延续

原始玻璃 单侧 圆锥形 整齐 中强 不显著 短 与CRA
体增生症 由前向后 相延续

先天性白 单侧或 玻璃体内 正常 (-)
内障 双侧 无回声 稍长

眼内炎 外伤史 不规则 清晰 均匀，中强或 正常 (-)
弱回声 稍长

（四）新生儿视网膜病变
[声像图表现]
超声波检查在玻璃体内可探及类三角形条状中强回声光带，一端与视神经乳头相连，另一端与晶状体后相连，并在晶状体后形成团光中强回声包绕整个晶状体，光带为中强回声，动度及后运动均不明显。在一部分晚期病例，可以在玻璃体的周边部探及条带状回声，为脱离的视网膜的回声。彩色多普勒超声检查此光带内可探及与CRA-CRV相延续的血流信号，频谱分析为与CRA-CRV完全相同的血流频谱。
（五）Coats病
[声像图表现]
超声波检查 典型病变在病变的晚期在玻璃体内可以探及均匀点状回声，动度大，后运动极明显，呈“流沙样”改变。此均匀点状回声可被多个半弧形回声所分割，半弧形回声与视盘相连，有轻度运动。部分病例在病变的基底部强回声光斑。早期病例，表现为玻璃体内局限的半球形或不规则形病变，病变表面光滑，内为均匀的点状回声，动度和后运动均阳性。
彩色多普勒超声检查 玻璃体内的与视神经相连的条形光带上可见与CRA相延续的血流信号，而玻璃体内均匀点状回声内无血流信号。频谱分析表现位与CRA-CRV完全相同的血流频谱。
三、色素膜疾病
（一）睫状体脱离
[声像图表现]
1.所有睫状体脱离均为360°全周脱离，而非某一象限的脱离。
2.超声生物显微镜检查可见巩膜与脉络膜间存在一无回声区，部分病例可探查到虹膜、睫状体与巩膜突完全脱离，前房与睫状体上腔之间形成完全沟通的瘘口(即睫状体离断)。
3.脱离眼较健眼前房深度显著变浅。
4.睫状突位置前移前旋，与虹膜根部紧密相贴，小梁睫状突距离缩短。
5.虹膜根部膨隆，与健眼相比较脱离眼小梁虹膜夹角减小，巩膜外侧面睫状体夹角较健眼明显减小，虹膜晶体夹角较健眼明显加大。
（二）脉络膜脱离
[声像图表现]
B超检查 玻璃体内可见多个弧形光带，与球壁光带相连，但不与视盘相连，且弧形光带的弧心均指向玻璃体中轴，嘱患者眼球向鼻侧转动，做类冠状位探查，玻璃体内光带呈连续的多弧形光带，“玫瑰花征”阳性。
A超检查 条状光带表现为有切迹的双峰样波形。
CDI检查 玻璃体内光带上可见血流信号，频谱分析为动脉型血流频谱，与睫状后动脉相似。
表 眼内膜状光带鉴别诊断表
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病 种 形 状 回声强度 固着点 运动 后运动 血流
---------------------------------------------------------------------------------------------
视网膜脱离 带状，规则，光 100％ 与视盘 轻 (-) 与CRA
滑凹面向前"V" 相连 延续

脉络膜脱离 带状，规则，光 100％ 眼赤道 轻 (-) 有血流
滑，多个，凸面 部之前
向玻璃体

玻璃体后脱离 带状，光滑，弧 <100％ 不定 显著 (+) 无血流
形

玻璃体机化膜 不规则，分叉状 <100％ 无， 显著 (+++) 无血流
不定

（三）脉络膜黑色素瘤
[声像图表现]
B超检查 脉络膜黑色素瘤对声波衰减较著，在A超检查，病理波峰峰顶与基线成45～65°角，而其它眼内肿瘤则缺乏此特征。B超隆起2mm即显示实性肿物，有以下特征：①形状：呈半球形或蕈状。②边界：在肿瘤表面有完整的视网膜时，在声像图上前缘回声光点多而强，接近球壁时消失。③内回声：黑色素瘤的边缘血管呈窦样扩张，故声像图上前缘回声光点多而强，向后回声逐渐减少，接近球壁形成无回声区，即所谓“挖空”现象。④脉络膜凹：肿瘤所在部位的脉络膜被瘤细胞浸润，形成局部脉络膜无回声状，呈盘状凹陷带，约 65％的患者可发现此征。⑤声影：因声衰减显著，肿瘤后眼球壁及球后脂肪回声较低或缺乏回声，用低灵敏度检查，声影更易发现。⑥继发改变：超声可显示玻璃体混浊及继发视网膜脱离。肿瘤穿破巩膜后，可见相邻眶脂肪内出现低或无回声区。
（四）驱逐性脉络膜出血
[声像图表现]
超声波检查，垂直切面玻璃体内可探及弧心相对的两条光带，均与眼底光带相连但不与视神经相连。因被覆于脉络膜上的视网膜同时脱离，故A超检查此光带为饱和回声但有切迹。因病情发展的不同时期此光带下可充满回声强度不同的光点。通常在疾病的早期，因出血尚未凝固，回声强度较弱，随病程的发展脉络膜下出血凝集回声强度逐渐增强，内回声强度不均匀，通常在2周左右时间脉络下的出血液化，回声强度减弱。彩色多普勒超声检查在此光带上可探查到丰富的血流信号，而其下的出血内则无血流信号。通过对球后血管的血流 参数的测定，在疾病的早期，发现患眼CRA的血流参数较正常眼明显下降，甚至消失。随病程的进展，CRA的血流速度可有轻度回升，而经手术治疗完全恢复的病例，CRA的血流参数可完全恢复。而OA,PCA的血流参数则无明显改变 。
（五）脉络膜血管瘤
[声像图表现]
孤立型 超声波检查在玻璃体内可探及扁平或半圆形实性隆起，与球壁回声紧密相连，内回声均匀，为中强回声，声衰减不明显。病变边缘整齐，界限清晰，没有脉络膜凹陷和声衰减。部分病例可同时伴有视网膜脱离。
弥漫型 超声波检查在玻璃体内可探即便平实性病变，病变范围较大。内回声与孤立型基本相同。
彩色多普勒超声检查 瘤体的内部发现斑点状的血流信号，频谱分析为高收缩期高舒张期低阻力的动脉型血流。认为脉络膜血管瘤的这种表现是与其病理特征相一致的，且与眼底荧光血管造影检查中的血管迅速充盈相吻合。在血流特征方面，认为脉络膜血管瘤之所以为高速低阻的血流频谱，可能是由于血管瘤位于血流丰富的脉络膜组织内，而且由睫状后血管系统直接供给其血供的缘故。且在大多数的脉络膜血管瘤的基底部可以发现粗大的血管。部分病例在病变的基底部可以发现“血管池”样改变。北京同仁医院对18例脉络膜血管瘤患者进行异常血流参数进行测量，平均血流速度3.76±3.46cm/s。
（六）脉络膜转移癌
[声像图表现]
根据肿瘤的形态可分为扁平型和半球型。
扁平型肿瘤紧贴脉络膜生长，眼底光带厚度不一，病变范围广泛，形态亦不规则，但隆起度一般不超过5mm。当肿瘤位于视网膜下未突破视网膜前，病变形态规则，若突破视网膜则病变前表面形态不规则，可呈“花边”样改变。病变的内回声与原发病灶关系密切，可为强回声亦可为低回声。部分病例可继发视网膜脱离。
半球型病变自眼球壁突入玻璃体腔内，基地宽大，隆起较高，内回声密集，为中强回声。
CDI检查 病变内可见血流信号，血流信号的多少与病变的大小、隆起程度相关，在半球形病变内可见较丰富的血流信号，病变内为中高流速，低阻型动脉频谱。
（七）脉络膜骨瘤
[声像图表现]
B超检查 孤立的扁平实性隆起，表面强回声，后为尾影，有显著的声衰减。
CDI检查 孤立的瘤体内及其基底部都无法观察到血流信号，而脉络膜黑色素瘤的瘤体内有血流；视网膜下出血和老年黄斑变性的患者在其病变的基底部，都可以发现较丰富的血流信号而鉴别之。
表 脉络膜占位病变的超声诊断和鉴别诊断
病变 边缘 内回声 脉络膜凹陷 挖空 RD 血流信号
脉络膜黑色素瘤 整齐光滑 不均匀，前界强后界弱 （+） （+） (±) 病变内部粗大血流
脉络膜血管瘤 整齐光滑 均匀的中强回声 （-） （-） (±) 病变基底丰富血流
脉络膜转移癌 整齐有切迹 不等，中等为主 （±） （-） (±) （±）
脉络膜骨瘤 整齐光滑 均匀的强回声 （-） （-） （-） （-）
脉络膜结核 欠整齐 变化显著，中强至无 （-） （-） (±) （+）
四、眼外伤
（一）晶状体脱位
[声像图表现]
(1)晶体不全脱位 晶体不全脱位可由UBM检查探查到，一般通过测量眼球各方向的晶状体赤道至睫状突的距离进行判断，如眼球各方向晶状体赤道至睫状突距离均相等则无晶体脱位，如个方向的距离不等则有晶体不全脱位，一般晶体向晶体睫状突距离缩短的一方移位。
(2)晶体完全脱位 晶体完全脱位是指晶状体完全脱离正常的解剖位置到玻璃体内。可应用B超检查之。表现为玻璃体内椭圆形光环，边界清晰，内为无回声区。脱离时间较短的病例脱位的晶体在玻璃体内可轻度移动，晶体光环回声较弱。脱离时间较长的晶体，晶体光环回声增强，可见明确的声影，且一般固定于眼球壁的某一方向，不随眼球的运动而运动。
（二）巩膜裂伤
[声像图表现]
B超检查 超声波检查可见正常巩膜回声的连续性消失，代之以部分巩膜组织缺如，表现位为形态不规则无回声区，并延续至眶内软组织形成形态不规则的无回声区，为玻璃题自玻璃体内脱出至眶内所致。A超为无回声或极低的丛状波。绝大多数病例伴有严重的玻璃体出血，表现为不规则形点状、条带状回声，部分病例伴有视网膜脱离和脉络膜脱离的声像图表现。彩色多普勒超声检查缺如的巩膜壁未见异常血流信号。
（三）眼内异物
[影像学表现]
球内异物表现为眼球内的异常强回声光斑，主要位于玻璃体内，亦可在前房、晶状体、眼球壁等处，异物的内回声一般均匀，部分病变可呈三角形回声，声波在三角形的尖部逐渐衰减，相应的眼球壁可有相应的缺失，为异物的声影所致。通过降低灵敏度可见异物始终为眼内的最强回声，A超检查表现为100％饱和单高波。部分病例可并发玻璃体出血、视网膜脱离、脉络膜脱离、玻璃体脓肿等的超声波表现。
彩阶B超在球内异物诊断的应用 彩阶B超在球内异物的诊断上有显著意义，在微小异物的诊断上更具独到之处。由于人眼对色彩的分辨能力远大于对灰阶的分辨力，因此对病变的微小变化彩阶均明显优于灰阶，尤其在球内异物的诊断上。通常在较高的灵敏度范围内，不论彩阶抑或灰阶，异物和眼球壁均表现为强回声光带，当降低灵敏度后，眼球壁的光带将随之下降，而异物则无明显下降，始终为最强回声。在彩阶上由于颜色的不同而可轻易分辨。
眶内异物 检查方法及表现与球内异物相同，仅异物的位置不同。
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作者：杨文利