新监理规范之表格附录A、B、C内容.doc

附录A 工程监理单位用表：

表A .0.1 总监理工程师任命书
表A.0.2 工程开工令
表A.0.3 监理通知单
表A.0.4 监 理 报 告
表A.0.5工程暂停令
表A.0.6旁站记录
表A.0.7工程复工令
表A.0.8工程款支付证书

附录B 施工单位报审、报验用表：
表B.0.1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表
表B.0.2 工程开工报审表
表B.0.3 工程复工报审表
表B.0.4 分包单位资格报审表
表B.0.5 施工控制测量成果报验表
表B.0.6 工程材料、构配件、设备报审表
表B.0.7 报审、报验表
表B.0.8 分部工程报验表
表B.0.9 监理通知回复单
表B.0.10 单位工程竣工验收报审表
表B.0.11 工程款支付报审表
表B.0.12 施工进度计划报审表
表B.0.13 费用索赔报审表
表B.0.14 工程临时/最终延期报审表

附录C 通用表：

表C.0.1 工作联系单
表C.0.2 工作变更单
表C.0.3 索赔意向通知书

表A .0.1 总监理工程师任命书
工程名称： 编号：

致： （建设单位）
兹任命 （注册监理工程师号： ）为我单位
项目总监理工程师。负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。

工程监理单位（盖章）

法定代表人（签字）

年 月 日

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

总监理工程师任命书
工程名称： 编号：

致： （建设单位）
兹任命 （注册监理工程师号： ）为我单位
项目总监理工程师。负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。原项目总监 同志不再担任该工程项目总监。

工程监理单位（盖章）

法定代表人（签字）

年 月 日

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表A.0.2 工程开工令
工程名称： 编号：
致： （施工单位）
经审查，本工程已具备施工合同工约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期： 年 月 日。
附件：工程开工报审表

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表A.0.3 监理通知单
工程名称： 编号：
致： （施工项目监理部）
事由：

内容：

项目监理机构（盖章）

总/专业监理工程师（签字）

年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表A.0.4 监 理 报 告
工程名称： 编号：
致： （主管部门）
由 （施工单位）施工的
（工程部位），存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为 的《监理通知单》/《工程暂停令》，但施工单位未整改/停工。
特此报告。

附件：□ 监理通知单
□ 工程暂停令
□ 其他

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）

年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表A.0.5工程暂停令
工程名称： 编号：
致： （施工项目经理部）
由于
原因，现通知你方于 年 月 日起，暂停 部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。
要求：

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表A.0.6 旁 站 记 录
工程名称： 编号：
旁站的关键部位
关键工序

施工单位

旁站开始时间
年 月 日 时 分
旁站结束时间
年 月 日 时 分
旁站的关键部位、关键工序施工情况：

发现的问题及处理情况：

旁站监理人员（签字）

年 月 日
注：本表一式一份，项目监理机构留存。
表A.0.7 工程复工令
工程名称： 编号：
致： （施工项目经理部）
我方发出的编号为 《工程暂停令》，要求暂停施工的 部位（工序）,经查已具备复工条件。经建设单位同意，现通知你方于 年 月 日起恢复施工。
附件：工程复工报审表

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表A.0.8 工程款支付证书
工程名称： 编号：
致： （施工单位）
根据施工合同约定，经审核编号为 工程款支付报审表，扣除有关款项后，同意支付工程款共计（大写）
（小写： ）。
其中：
1、 施工单位申报款为：
2、 经审核施工单位应得款为：
3、 本期应扣款为：
4、 本期应付款为：

附件：工程款支付报审表及附件

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表B.0.1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方已完成 工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制和审批，请予以审查。
附件：□施工组织设计
□专项施工方案
□施工方案

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年 月 日
审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）：

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）

年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.2 工程开工报审表
工程名称： 编号：
致： （建设单位）
（项目监理机构）
我方承担的 工程，已完成相关准备工作，具备开工条件，申请于 年 月 日开工，请予以审批。
附件：证明文件资料

施工单位（盖章）

项目经理（签字）

年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）

年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.3 工程复工报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
编号为 《工程暂停令》所停工的 的部位（工序）已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予以审批。
附件：证明文件资料

施工单位（盖章）

项目经理（签字）

年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）

年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.4 分包单位资格报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工或安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第 条款的约定进行施工或安装。请予以审查。

分包工程名称（部位）
分包工程量
分包工程合同额

合计

附件：1.分包单位资质材料
2.分包单位业绩材料
3.分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书
4.施工单位对分包单位的管理制度

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.5 施工控制测量成果报验表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方已完成 的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。
附件：1.施工控制测量依据资料
2.施工控制测量成果表

施工项目经理部（盖章）

项目技术负责人（签字）

年 月 日
审查意见：

项目监理机构（盖章）

专业监理工程师（签字）

年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.6 工程材料、构配件、设备报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
于 年 月 日进场的拟用于工程 部位的 ，经我方检验合格，现将相关资料报上，请予以审查。
附件：1.工程材料、构配件或设备清单
2.质量证明文件
3.自检结果

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）

年 月 日
审查意见：

项目监理机构（盖章）

专业监理工程师（签字）

年 月 日
注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
表B.0.7 报审、报验表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方已完成 工作，经自检合格，请予以审查验收。
附件：□隐蔽工程质量检验资料
□检验批质量检验资料
□ 分项工程质量检验资料
□施工试验室证明资料
□其他

施工项目经理部（盖章）

项目经理或项目技术负责人（签字）

年 月 日
审查或验收意见：

项目监理机构（盖章）

专业监理工程师（签字）

年 月 日
注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。

表B.0.8 分部工程报验表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方已完成 （分部工程）工作，经自检合格，请予以验收。
附件：分部工程质量资料

施工项目经理部（盖章）

项目技术负责人（签字）

年 月 日
验收意见：

专业监理工程师（签字）

年 月 日
验收意见：

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）

年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

表B.0.9 监理通知回复单
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方接到编号为 的监理通知单后，已按要求完成相关工作，请予以复查。
附件：需要说明的情况

施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）

年 月 日
复查意见：

项目监理机构（盖章）

总监理工程师/专业监理工程师（签字）

年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.10 单位工程竣工验收报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方已按施工合同要求完成 工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以验收。
附件：1.工程质量验收报告
2.工程功能检验资料

施工单位（盖章）

项目经理（签字）

年 月 日
预验收意见：
经预验收，该工程合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.11 工程款支付报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
根据施工合同约定，我方已完成 工作，建设单位应在 年 月 日前支付工程款共计（大写） （小写： ），请予以审核。
附件：
□已完成工程量报表
□工程竣工结算证明材料
□相应支持性证明文件
施工项目经理部（盖章）

项目经理（签字）

年 月 日
审查意见：
1. 施工单位应得款为：
2. 本期应扣款为：
3. 本期应付款为：
附件：相应支持性材料
专业监理工程师（签字）

年 月 日
审核意见:

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）

年 月 日

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份；工程竣工结算报审时本表一式四份，项目监理机构、建设单位各一份、施工单位二份。

表B.0.12 施工进度计划报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
根据施工合同约定，我方已完成 工程施工进度计划的编制和批准，请予以审查。
附件：□施工总进度计划
□阶段性进度计划

施工项目经理部（盖章）

项目监理（签字）
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.13 费用索赔报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
根据施工合同 条款，由于
的原因，我方申请索赔金额（大写） ，
请予批准。
索赔理由：

附件：□索赔金额计算
□证明材料

施工项目经理部（盖章）

项目监理（签字）
年 月 日
审核意见：
□ 不同意此项索赔
□ 同意此项索赔，索赔金额为（大写） 。
同意/不同意索赔的理由:

附件：□ 索赔审查报告

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表B.0.14 工程临时/最终延期报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
根据施工合同 （条款），由于