《乙型肝炎病毒相关早期肝细胞癌影像学检查与诊断标准共识》解读.pdf

肝细胞癌是人体最常见的恶性肿瘤之一，对肝癌的早期诊断，尤其是早期肝细胞癌（eHCC）的诊断和及时治疗是延长患者生存期的关键。近年来随着影像技术的不断进步，eHCC的检出率逐年增高，但国内外均未有影像诊断eHCC的统一标准，为了提高临床早期识别及影像与病理诊断的符合率，中华医学会放射学分会传染病学组以及中国研究型医院学会感染与炎症放射学分会等多个学术团体组织了来自全国各地共40余名相关专家共同制订了乙型肝炎病毒相关早期肝细胞癌影像学检查与诊断标准共识（以下简称“共识”）。本文结合相关研究进展对共识进行解读，内容涵盖影像学检查方法、影像学表现、影像学诊断eHCC标准、相关热点问题共识及鉴别诊断，旨在提高相关专业医师对本病的认识。【关键词】早期肝细胞癌；乙型肝炎病毒；共识解读；标准 DOI：10.19871/ki.xfcrbzz.2023.03.019 【中图分类号】R512.6+2Interpretation of Consensus on imaging techniques and diagnostic criteria for hepatitis B virus related early hepatocellular carcinomaMou Bin,Xiong Jingtong,Li Yuna,Bian Jie,Luo Jiawen(Department of Radiology,the Second Hospital of Dalian Medical University,Liaoning Dalian 116000,China)【Abstract】Hepatocellular carcinoma is one of the most common malignant tumors in the human body.The early diagnosis of liver cancer,especially the diagnosis and timely treatment of early hepatocellular carcinoma(eHCC)is the key to prolong the survival of patients.In recent years,with the continuous progress of imaging technology,the detection rate of eHCC has been increasing year by year,but there is no unified standard for the imaging diagnosis of eHCC at home and abroad.In order to improve the early clinical recognition and compliance of imaging with pathological diagnosis,Radiology of Infection Sub-branch,Radiology Branch,Chinese Medical Association and Radiology Committee on Infectious and Inflammatory Disease,Chinese Research Hospital Association and other academic groups organized more than 40 relevant experts from all over the country to jointly issue the Consensus on imaging techniques and diagnostic criteria for hepatitis B virus related early hepatocellular carcinoma(here in after referred to as the Consensus).This paper reviews the Consensus based on relevant research progress,covering imaging examination methods,imaging manifestations,imaging diagnostic criteria for eHCC,consensus on relevant hot issues and differential diagnosis,with the aim of improving the understanding of relevant professional physicians about this disease.【Key words】Early hepatocellular carcinoma;Hepatitis B virus;Consensus interpretation;Standard 原发性肝癌诊疗指南（2022年版）指出，目前原发性肝癌是我国第四位常见的恶性肿瘤和第二位常见的肿瘤致死病因，对我国人民的身体健康造成极大威胁1-3。肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是原发性肝癌的主要病理类型（占HCC总发病率75%85%）4-5。在我国，HCC高危人群主要包括HBV和/或丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染、大量饮酒、非酒精性脂肪性肝炎以及其他原因引起的肝硬化或有肝癌家族史等人群，尤其是年龄大于40岁的男性，HBV感染是其中最主要91 新发传染病电子杂志 2023年6月第 8 卷第 3 期 Electronic Journal of Emerging Infectious Diseases,June 2023,Vol.8,No.3的危险因素1,6。慢性肝病基础上发生的HCC存在多步骤癌变过程，通常由再生结节（regenerative nodule，R N）、低 级 别 不 典 型 增 生 结 节（l o w-g r a d e dysplastic nodule，LGDN）、高级别不典型增生结节（high-grade dysplastic nodule，HGDN）逐渐演变为早期肝细胞癌（early HCC，eHCC）、进展期HCC7-8，其中LGDN及HGDN是HCC的癌前病变。HCC癌变过程中，伴随新生血管生成、血管内皮细胞通透性增加，由原本门脉供血为主导的肿瘤发生血供的异常变化，门脉血供逐渐减少，异常动脉供血逐渐增加9。长期以来，eHCC与小肝癌的概念存在一定程度的混淆。2009年国际肝细胞肿瘤共识小组及WHO消化系统肿瘤分类第五版均定义小肝癌是指单发HCC病灶直径2cm，或2个癌灶直径之和2cm，包括早期小HCC（small and early HCC，seHCC）和进展期小HCC（small and progressed HCC，spHCC）10-11。seHCC定义为直径2cm的组织分化程度较高，与周围肝实质分界模糊，但无邻近血管侵犯和远处转移的HCC7-8。虽然国内仍有部分研究以3cm界定小肝癌的范围12，其与国际标准相比，仅有病灶直径的差异，而病理学无明显差异。原发性肝癌诊疗指南(2022年版)1中并未对小肝癌的大小进行描述，因此，本解读与共识一致，参考目前国际上较为通用的标准，将直径2cm的HCC定义为小HCC。在小肝癌逐级演变的过程中，由HGDN进展为seHCC类似发生于其他部位的原位癌伴或不伴微小浸润性癌13，seHCC的生存期要长于进展期HCC。因此，及时准确诊断与治疗seHCC对于提高HCC患者生存预后至关重要。HCC仅依靠流行病史及典型的影像征象即可作出术前的肯定诊断，是目前唯一无需病理证实的实体肿瘤14，但seHCC的影像特征存在不典型性，特别是血供特征迥异于进展期HCC及晚期HCC，给临床诊断及治疗造成一定程度困难，甚至引起误诊。因此，HBV感染相关seHCC影像学诊断标准的制定及发布，对提高相关医师的eHCC认知水平及治疗水平具有重要意义。1 证据评价和推荐意见分级共识基于循证医学对于指南和标准的方法学，采用国际“推荐分级评估、制定与评价”（Grades of Recommendations Assessment，Development and Evaluate，GRADE）工作组推荐意见形成的方法学，GRADE系统将证据质量分为高、中、低和极低共4个证据级别15-16，将推荐意见分为强推荐和弱推荐2个强度级别17。共识的循证医学证据等级评估在以GRADE系统为指导原则的基础上，采用牛津循证医学中心分级2011版对证据质量进行了分级。2 影像学检查2.1 超声 超声检查以其操作简便、用时短、重复性强等优点，作为HBV相关seHCC的首选筛查技术。但是小肝癌患者通常具有慢性肝损伤或肝硬化的肝实质背景，从而造成肝内结节的声像图特征受干扰而不具有典型性，有时会造成误诊或漏诊，且部分不典型HGDN的声像图特征与小肝癌极为相似，常规检查难以有效鉴别，因此，必要时结合实时动态超声造影检查可提高seHCC的检出率及准确率。2.1.1 常规超声检查 检查前一般无需特殊准备，建议空腹时间大于8h，隔夜空腹状态最佳。超声检查以实时灰阶B型超声为基础，探头采用线阵或凸阵探头。共识中明确了seHCC的扫查方法及角度，与其他肝内占位性病变及弥漫性病变的检查规范基本一致。2.1.2 超声造影检查 无论常规超声还是超声造影，均需患者配合呼吸。采用低机械指数超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）成像条件，团注造影剂。注射造影剂后即刻开始实时动态连续观察微泡对组织的强化程度（动脉相于525s后），静脉相及延迟相可于注射造影剂30s及120s后进行观察。CEUS时间分辨率及安全性高，可在较短间隔内重复注射造影剂进行检查，共识建议对于显像不佳的病例可追加对比剂注射，检查时间为46min。2.1.3 超声影像特征 seHCC在常规超声中缺乏特异性，病灶呈圆形、类圆形，少数为不规则形，肿瘤内主要表现为低回声，其次表现为不均质回声、高回声或等回声，无声晕。彩色多普勒可见瘤周和/或瘤内的双相血流频谱。注射造影剂后，动脉期seHCC主要表现为均匀或者不均匀的强回声结节，延迟期表现为等回声，强化程度同周围正常肝实质，主要表现为“快进慢出”的强化模式。seHCC强化方式的病理基础是高分化HCC多由门静脉和肝动脉双重供血，在动脉期对比剂全部从肝动脉快速灌注而门脉期大部分对比剂会从门静脉持续灌注。超声造影动脉期不均质强化或网格状强化对于seHCC也有较高的诊断价值18，笔者认为其原因是部分正常的门静脉消失，而不成对的动脉系统还没有完全形成，因此，不能表现为均匀的动脉期强化。延迟期主要表现为均匀等回声或欠均匀等高回声19，推测其原因是高分化HCC与正常肝细胞在形态或功能上两者兼有，但之间无明显差异，如库普弗细胞的数量及窦状内皮细胞的功能。所以，在延迟期高分化HCC与正常肝实质比较呈等信号回声，新发传染病电子杂志 2023年6月第 8 卷第 3 期 Electronic Journal of Emerging Infectious Diseases,June 2023,Vol.8,No.392 对于延迟相造影剂未出现廓清的患者，应引起高度重 视20。总之，CEUS具有良好的血流灌注显像功能，可实时连续观察肝内结节灶的增强特点，并能实时动态观察病灶，尤其是对于直径2cm的早期病灶21-22。但CEUS有时也会漏掉CT或MRI能够发现的一些病灶，如肝右后叶或膈顶部等部位的病灶因受呼吸运动或肠气的干扰，病灶的检出率并不高。2.2 CT seHCC的CT表现缺乏特异性，共识中对于CT检查技术及影像表现阐述相对较少，CT可作为seHCC的补充检查方法。2.2.1 平扫CT及增强检查 扫描体位与范围同上腹部CT检查方案，推荐使用16层以上螺旋CT。管电压100120kV；自动调节管电流；扫描视野3035cm；螺距为0.61.2。共识建议层厚5.00mm，以标准重建算法或软组织重建算法重建。使用高压注射器，经静脉团注270300mg/ml的碘浓度对比剂，流率2.53.5ml/s，用量1.52.0ml/kg。动脉晚期、门脉期及延迟期图像分别于注射对比剂开始延迟40s、6070s、180s进行采集。2.2.2 CT影像特征 seHCC结节平扫呈等密度或者为稍低密度，伴有脂肪肝背景的结节呈相对略高密度；增强扫描动脉期相较于肝实质背景呈等密度或稍低密度，少数可呈略高密度，门脉期及延迟期大多为低密度或稍低密度，少数为等密度，未见高密度的报道。2.2.3 CT图像质量评估 CT密度分辨率不及MRI，同时seHCC病灶较小且常伴肝硬化的复杂背景，病灶的检出及准确诊断需要较高的图像质量，图像必须满足最基本的影像诊断需求，上腹部主要脏器与周围脂肪组织的分界需显示清晰，共识着重强调平扫及增强不同时期肝内血管显示的重要性。2.3 MRI 共识推荐MRI作为HBV相关eHCC的常规检查方法，尤其是肝细胞特异性对比增强MRI对于seHCC具有较高的诊断价值，建议MRI作为确诊seHCC的影像学检查方法。2.3.1 MRI检查 扫描前应训练患者配合呼吸（呼气末屏气15s），使其在扫描期间保持平静。扫描线圈采用相控表面腹部线圈及弹簧圈式呼吸门控，检测患者呼吸情况。扫描序列：平扫包括三维容积内插快速扰相梯度回波（gradient recalled echo，GRE）结合水脂分离技术横断面T1WI序列、快速自旋回波横断面T2WI序列、以Se序列为准备脉冲的单次激发平面回波弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）及单次激发快速自旋回波（single shot fast spin echo，SSFSE）冠状面T2WI序列。动态增强扫描采用三维容积内插快速扰相GRE横断面T1WI序列，推荐加扫冠状位T1WI序列及延迟期扫描。同反相位T1WI及T2WI：层厚6mm，层间距12mm。DWI扫描推荐b=0、800s/mm，且最少2个b值。动态增强扫描动脉期、门脉期及平衡期分别为注射造影剂后2325s、5060s及180240s，延迟期无特别要求。2.3.2 肝脏特异性对比剂 目前市场上有两种基于钆的肝特异性造影剂：钆贝葡胺（Gd-BOPTA）和钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA），共识未对造影剂的选择做出推荐。Gd-BOPTA约5%的剂量通过胆道排泄，该制剂血管动态增强效果更佳，肝血管结构增强程度更高，然而肝胆期在给药后12h。Gd-EOB-DTPA目前更受到临床影像医生的青睐，因其50%的剂量通过胆道排泄，吸收速度快，给药后20min即可进入肝胆期。肝胆期采集时间建议参考药物说明书。同时对于患者肝功能损伤程度的不同可适当延迟肝胆期扫描时间。在肝胆期，序列的翻转角增加到2040时，肝脏和胆管树的信号增高，有利于小病灶的显示。2.3.3 MRI影像特征 T1WI主要呈等信号，也可呈稍低信号，当病灶内存在脂肪变性，可呈高信号，反相位信号减低；T2WI表现为等信号或者稍高信号，只有少部分表现为混杂信号或者低信号，较少会出现假包膜。通常seHCC结节灶内脂肪沉积、血窦增加、结缔组织减少或是细胞密度增加都会在T2WI上表现为等信号或者是略高信号。T2WI信号越高，提示癌组织分化程度越低，因此，表现为T2WI等信号或低信号的结节，通常提示病灶分化程度较好。铁质沉着罕见于高分化HCC，即含有铁质沉积的局部病灶发生HCC时，HCC区域通常缺乏铁质，因此，seHCC罕见表现为T2WI低信号23（图1、图2）。研究表明，当采集弥散敏感系数b1000s/mm2时，DWI主要对细胞外间隙自由水敏感。由于seHCC细胞密度增加、核质比增大、细胞外间隙减小，因此，大部分seHCC在DWI表现为高信号或稍高信号，ADC呈低信号24-25。除T2WI外，DWI同样可以反映小肝癌的分化程度，随着肿瘤分化程度的降低，DWI信号强度值会随之增加。何家伟等26研究结果提示，当小肝癌DWI表现为高信号，同时伴有病灶边缘模糊、包膜形成、少血供时，预示着小肝癌分化程度有降低的可能。DWI信号受b值、ADC值、T2WI共同影响，此外也受到个体差异及机器因素等影响，因此，不能仅应用DWI对seHCC的分化程度进行精准的预判。目前，较少见应用除DWI以外的功能MRI对HBV相关eHCC进行的相关研究。93 新发传染病电子杂志 2023年6月第 8 卷第 3 期 Electronic Journal of Emerging Infectious Diseases,June 2023,Vol.8,No.3图1 患者男，41岁，无腹部症状，肝脏S5段eHCC。a：同相位T1WI示肝S5段结节呈等信号(箭头）；b：反相位信号未见明显减低(箭头）；c：T2WI呈稍高信号（箭头）；d：DWI呈稍高信号（箭头）；e、f：动脉期、门脉期呈高信号（箭头）；g：延迟期信号减低（箭头）；h：肝胆期呈低信号（箭头）；i：病理结果示高分化HCC(HE染色，200)。图2 患者男，67岁，腹部不适，肝脏S5段eHCC。a：同相位T1WI示肝S5段结节呈稍低信号（箭头）；b：反相位信号稍减低（箭头）；c：T2WI呈稍高信号（箭头）；d：DWI呈高信号（箭头）；e：增强扫描动脉期呈高信号（箭头）；f、g：门脉期、延迟期呈不均匀低信号（箭头）；h：肝胆期呈低信号（箭头）；i：病理结果示高分化HCC(HE染色，100)。aabbccddeeffgghhii新发传染病电子杂志 2023年6月第 8 卷第 3 期 Electronic Journal of Emerging Infectious Diseases,June 2023,Vol.8,No.394 seHCC的动态增强表现与其组织成分及血供特点密切相关，动脉期多表现为等信号，部分可表现为高信号，少部分表现为低信号（动脉晚期），门脉期或延迟期表现为等或低信号，未有高信号的报道27-28。MRI因其组织分辨率高等优势，对于小肝癌（直径2cm）的检出和诊断明显优于动脉增强CT29，使用Gd-EOB-DTPA可提高直径1cm肝癌的检出率以及对小肝癌诊断与鉴别诊断的准确性30。肝细胞特异性MRI对比剂同时具有细胞外对比剂和肝细胞特异性对比剂的性能，在常规三期（动脉期、门脉期及平衡期）增强扫描外，还拥有独特的肝胆特异期。肝胆特异期从组织学水平反映病灶的性质，可反映肝细胞转运蛋白能力的变化，从而有利于肝结节的诊断。杜艳妮等31研究发现，Gd-EOB-DTPA增强MRI定量指标可有效评估乙型肝炎相关HCC的组织学分化程度。seHCC由于有机阴离子转运多肽1B3（OATP1B3载体）的减少或缺失，对Gd-EOB-DTPA摄取能力降低，故在肝胆期多呈低信号28。需要注意的是，少部分分化程度较高的seHCC在肝胆期可表现为等信号或高信号，因肝结节灶内保留了部分正常肝细胞功能，肝细胞特异性对比剂可以通过有机阴离子转运多肽进入到正常的肝细胞。3 影像学诊断seHCC标准3.1 疑似病例 HBV感染（临床+实验室检查）患者同时符合超声造影表现。3.2 影像学诊断病例 疑似病例同时符合T2WI、DWI、MRI动态增强及肝细胞特异性对比剂对比增强MRI影像表现。3.3 确诊病例 病理学符合高分化HCC且直径2cm。4 相关热点问题共识4.1 seHCC病理学特点 seHCC以“结节中的结节”模式起源于假小叶结节或HGDN中，常伴有脂肪变13,32。seHCC通常无纤维被膜，也无胆小管增生，与邻近肝实质相比，细胞密度2倍、肝板3层细胞，最关键的是可以观察到侵袭性生长模式。共识中提到侵犯间质是seHCC较具特征性的病理学特征，可与HGDN相鉴别，其实早在1997年就有日本学者提出seHCC中找到间质浸润是确诊的有力依据33，但这种浸润灶很细微且不易识别，较近的研究揭示膨胀性侵袭性生长是另一个确诊seHCC的有力依据32,34。无论是seHCC还是spHCC，都需要扩大生存空间来汲取更多的营养和氧气，在病理学形态上就可表现出侵袭性生长模式。4.2 seHCC国际指南的局限性 目前公认的HCC诊疗指南由欧洲肝脏研究协会(European Association for the Study of the Liver，EASL）、美国肝病研究协会（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）及亚太地区肝脏研究学会制定的35-37。三部指南均认为HCC的强化特征为典型的“快进快出”模式，即临床工作中最为常用的诊断标准，动脉期强化、门静脉期和/或延迟期迅速廓清。但该标准并不适用于seHCC，三部指南都没有单独对早期高分化HCC制定标准，仅EASL和AASLD根据病变大小进行分类：EASL分为1cm、12cm和2cm；AASLD分为1cm和1cm。两部指南都认为1cm的病变因太小而无法发现典型影像学特征，同时seHCC与不典型增生结节的影像学表现存在部分重叠，准确鉴别诊断相对困难，建议随访。共识的推荐意见认为seHCC病理特点决定病灶大小一般不超过2cm，且新生血管尚未完全形成，影像表现虽然缺乏典型征象，但也具备相对有特征的影像学表现，不可与其他小肝癌或进展期肝癌归为一类。4.3 超声、CT及MRI的异与同 AFP虽然是原发性肝癌早期诊断的重要指标，但在小肝癌的早期诊断中假阴性率较高38。因此，作为eHCC最主要的筛查手段，超声检查的作用至关重要。超声造影对增强模式进行实时评估，具有较高的时间分辨率，可发现CT或MRI未检出的动脉早期或晚期的强化病灶，且造影剂具有良好的耐受性和安全性，可以在间隔较短的时间内重复注射进行检查。但目前国际指南均将超声造影检查作为HCC的二线影像学检查手段，其诊断价值尚存在争议39-40。超声造影检查动脉期seHCC大部分表现为高强化，而增强CT及MRI表现为等、稍高或稍低强化，仅少部分可表现为高强化，分析其原因有两点：虽然增强CT及MRI也能做造影检查，但是只能在注入造影剂后一定时间进行一次扫描，看到的是扫描当时的图像，不能观察造影剂进入的所有过程。而超声造影则能够在造影剂注入后实时动态观察肝结节灶整个血流灌注过程，并可以反复多次观察，从而能够发现增强CT或MRI可能遗漏的短暂性强化方式27,41；目前临床工作中常见的超声微泡一般由外膜及其包裹的气体构成，传统的微泡直径通常在18m，通过超声波激发可以增强组织回声，从而提高组织显影，超声造影剂的灵敏度要高于CT及MRI增强42。超声造影中seHCC表现为典型的“快进慢出”的强化模式，此征象并不常见于CT及MRI中，笔者认为可能是两类检查所使用的对比剂不同所致，seHCC假包膜未完全形成，而结缔组织包裹了癌细胞索，使超声造影剂在病灶内停留时间延长，从而出现门脉相和延迟相持续强化的特点。95 新发传染病电子杂志 2023年6月第 8 卷第 3 期 Electronic Journal of Emerging Infectious Diseases,June 2023,Vol.8,No.3超声、CT与MRI三种检查手段对于seHCC病灶常规检查均具有各自的优势，结合DWI高信号、肝胆期低信号，可做出seHCC的影像学诊断，三种影像学技术对于seHCC的影像学诊断互为补充。5 鉴别诊断5.1 HGDN 通常HGDN与seHCC均具有慢性肝病的病史，两者病灶边界均模糊不清，但seHCC具有侵袭性生长方式，且肝细胞密度明显增大（2倍于周围正常肝细胞）13,32。HGDN在MRI上表现为T1WI等信号或低信号，T2WI大部分表现为等信号，极少数呈稍高信号，DWI为等信号或稍高信号，DWI信号强度值一般低于seHCC。增强扫描动脉期无明显强化或仅有轻度强化，门脉期及延迟期为等信号或低信号，肝胆期呈低信号或高信号，seHCC大部分肝胆期呈低信号。5.2 spHCC seHCC与spHCC在病理上的鉴别相对简单，spHCC比seHCC具有更加完整的纤维被膜，且通常更容易出现浸润性生长模式13,32。spHCC MRI平扫T1WI多呈低信号、T2WI呈稍高信号，与周围组织分界清，可见纤维包膜形成，少见脂肪变，DWI呈高信号，增强扫描呈“快进快出”的强化方式，肝胆期表现为低信号，seHCC注射对比剂后“快进快出”强化方式并不明显，与spHCC较易鉴别。seHCC与HGDN及spHCC的鉴别点见表1。此外seHCC需要与其他富血供肝脏结节鉴别，局灶性结节性增生（focal nodular hyperplasia，FNH）动态增强扫描呈“快进慢出”的强化方式，动脉期强化显著，门脉期及平衡期强化程度减低，中央瘢痕表现为T1WI低信号、T2WI高信号，增强扫描延迟强化，但因FNH含正常功能肝细胞，肝胆期表现为高信号，可与seHCC呈低信号相鉴别。肝腺瘤具有较完整的包膜，含有脂肪成分，无肝硬化背景及AFP升高，增强扫描动脉期明显强化，门脉期及延迟期强化程度相对减低。6 小结eHCC因其肿瘤性血供未完全形成无法表现出典型的影像学表现，因此，放射科医师较难作出影像学的准确诊断。本文基于共识，对seHCC的影像检查技术及影像学表现进行梳理，为提高对seHCC的诊断效能、辅助临床决策及改善患者预后提供帮助。参考文献1 中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗指南(2022年版)J/CD.肿瘤综合治疗电子杂志,2022,8(2):16-53.2 ZHOU M,WANG H,ZENG X,et al.Mortality,morbidity,and risk factors in China and its provinces,1990-2017:a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017J.Lancet,2019,394(10204):1145-1158.3 CHEN W,ZHENG R,BAADE PD,et al.Cancer statistics in China,2015J.CA Cancer J Clin,2016,66(2):115-132.4 BRAY F,FERLAY J,SOERJOMATARAM I,et al.Global cancer statistics 2018:GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countriesJ.CA Cancer J Clin,2018,68(6):394-424.5 EUROPEAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF THE LIVER.EASL Clinical Practice Guidelines:Management of Hepatocellular CarcinomaJ.J Hepatol,2018,69(1):182-236.6 李晓月，李述捷，易永祥.乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒相关性肝癌的研究进展J/CD.新发传染病电子杂志，2022,7（1）：92-99.7 DESMET VJ.East-West pathology agreement on precancerous liver lesions and early hepatocellular carcinomaJ.Hepatology.2009，49(2):355-357.8 SCIARRA A,DI TOMMASO L,NAKANO M,et al.Morphophenotypic changes in human multistep hepatocarcinogenesis with translational implicationsJ.J Hepatol,2016,64(1):87-93.9 MOTOSUGI U,BANNAS P,SANO K,et al.Hepatobiliary MR contrast agents in hypovascular hepatocellular carcinomaJ.J Magn Reson Imaging，2015,41(2):251-265.10 THE WHO CLASSIFICATION OF TUMOURS EDITORIAL BOARD.WHO classification of tumours of the digestive systemM.5th ed.Lyon:IARC Press,2019:227-238.11 INTERNATIONAL CONSENSUS GROUP FOR HEPATOCELLULAR NEOPLASIA,THE INTERNATIONAL CONSENSUS GROUP FOR HEPATOCELLULAR NEOPLASIA.Pathologic diagnosis of early hepatocellular carcinoma:a report of the international consensus group for hepatocellular neoplasiaJ.Hepatology,2009,49(2):658-664.12 中国抗癌协会肝癌专业委员会,中华医学会肝病学分会肝癌学组,中国抗癌协会病理专业委员会,等.原发性肝癌规范化病理诊断指南(2015年版)J.中华肝脏病杂志,2015,23(5):321327.13 GHOLAMI S,PERRY LM,DENBO JW,et al.Management of early hepatocellular carcinoma:results of the Delphi consensus 项目HGDN结节类型seHCCspHCCT1WI高/等/稍低信号等/低信号低信号T2WI高/等信号，极少稍高信号等/稍高信号稍高信号脂肪变性少见常见部分可见，且随着结节恶性程度增加而呈逐渐减少的趋势包膜无明显包膜常界限欠清晰，无明显包膜常有包膜出现DWI等信号高信号高信号MRI动脉期等/稍高信号等/稍高信号均匀/不均匀高信号MRI门脉期/延迟期等/低信号等/稍高信号低信号肝细胞期低/高信号低信号低信号表1 HGDN、seHCC、spHCC影像鉴别诊断新发传染病电子杂志 2023年6月第 8 卷第 3 期 Electronic Journal of Emerging Infectious Diseases,June 2023,Vol.8,No.396 process of the Americas Hepato-Pancreato-Biliary AssociationJ.HPB(Oxford),2021，23(5):753-761.14 CHOI YR,CHUNG JW,KIM JH,et al.Conebeam computed tomographyhepatic arteriography as a diagnostic tool for small hypervascular hepatocellular carcinomas:method and clinical implicationsJ.Korean J Radiol,2020,21(3):306-315.15 GUYATT G，OXMAN AD，AKL EA，et al GRADE guide-lines:Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tablesJJ Clin Epidemiol，2011，64(4):383-394.16 BALSHEM H，HELFAND M，SCHUNEMANN HJ，et al GRADE guidelines:Rating the quality of evidenceJJ Clin Epidemiol，2011，64(4):401-40617 ANDREWS JC，SCHUNEMANN HJ，OXMAN AD，et al GRADE guidelines:Going from evidence to recommendation determinants of a recommendations direction and strengthJJ Clin Epidemiol,2013,66（7）:726-735 18 GIORGIO A,CALISTI G,DI SARNO A,et al.Characterization of dysplastic nodules,early hepatocellular carcinoma and progressed hepatocellular carcinoma in cirrhosis with contrast-enhanced ultrasoundJ.Anticancer Res,2011，31(11):3977-3982.19 BOOZARI B,SOUDAH B,RIFAI K,et al.Grading of hypervascular hepatocellular carcinoma using late phase of contrast enhanced sonography-a prospective studyJ.Dig Liver Dis,2011，43(6):484-490.20 LEONI S,PISCAGLIA F,GRANITO A,et al.Characterization of primary and recurrent nodules in liver cirrhosis using contrast-enhanced ultrasound:which vascular criteria should be adoptedJ.Ultraschall Med,2013，34(3):280-287.21 ZHANG W,CHEN HJ,WANG ZJ,et al.Dynamic contrast enhanced MR imaging for evaluation of angiogenesis of hepatocellular nodules in liver cirrhosis i