家校联系问卷调查表.doc

家 校 联 系 问 卷 调 查 表
    尊敬的家长：我们正在进行关于中学生自主学习问题的研究，主要是通过了解中学生与父母交流现状，了解学生在家自主学习情况，交流家长对学生自主学习能力的培养方式，寻求家庭参与提高学生自主学习能力的有效方式和途径，以便为改进学校和家庭教育提供依据，从而提高学生的自主学习能力，促进学生的全面发展。我们希望得到您的支持和理解,感谢您的合作！
                                                                      2015年11月3日
  您的个人信息：
1) 您的姓名:                   2）您的联系电话：                   
3）您的学生的姓名：        年级          班                    
     以下问题涉及到您与孩子之间的一些情况，请选出符合您真实情况的答案：（请在相应选项上打对勾）

题号
    调 查 题 目     
选          项
1
您了解孩子在学校的表现么？
A、非常了解。能够熟知孩子在学校的学习及日常的行为表现
A、通过老师了解
B、通过孩子的同学了解
C、通过其它途径了解
B、基本了解。知道一些孩子在校的表现但不全面、不具体
C、不了解。不知道孩子在校的学习及其他情况
2
您的孩子和您交流在学校的学习和生活状况么？
A、交流很好。孩子能够把自己在校的表现详尽的告诉自己。
B、交流一般。孩子有时把自己在校的表现告诉自己。
C、没有交流。孩子基本上没有把自己在学校的表现告诉自己。
3
您关注孩子在家的学习情况么？
A、非常关注。能够为孩子学习创造较好的条件和环境。
B、一般。有时能关注、了解孩子学习情况。
C、较差。基本上不关注孩子的在家学习状况。
4
你对孩子的期望值如何？
A、很高。希望孩子能够出类拔萃，在各方都比较优秀。
B、一般。有期望但不高，顺其自然。
C、没有什么期望。一般不对孩子提什么要求。

5

您的孩子在家学习表现如何？
A、非常好。能够自觉、合理地安排自己的学习，效率高。
B、一般。有时能在自觉或家长督促下安排自己的学习情况。
C、较差。有时靠家长的督促勉强学习甚至不学。
D、不了解自己孩子的状况。
6
您指导过孩子学习么？
A、经常。有时间和能力指导孩子、帮助孩子制定学习计划，配合老师检查孩子的家庭作业。。
B、偶尔。有时给予孩子一定的指导。
C、没有。

A、没有时间
B、没有这方面经验
C、根本不去过问
7
您希望和学校及老师交流孩子学习和其它情况么？
A、非常愿意。
A、一周联系一次
B、两周联系一次
C、一个月联系一次
B、无所谓。交流也行，不交流也行。
C、不愿意。
8
您希望通过何种方式与老师交流？（请您根据自己的实际认真选择）
A、到校问访老师
B、手机联系
C、其他熟悉的人联系
D、网络联系---您的QQ:
              您的邮箱:
为了培养的孩子自主学习能力，提高孩子的学习成绩，促进孩子的全面、健康发展。请您将自己教育孩子比较成功的做法写在下面，以利于我们的下一次的交流：

您对学校和老师还有什么好的建议和要求，请留下您的宝贵意见：