子宫背带式缝合对中央性前置...产术中及术后出血的疗效分析_张琼.pdf

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小时出血量,具有较好的临床应用前景。关键词 中央性前置胎盘;剖宫产术;子宫背带式缝合术;术中出血;术后出血中图分类号 R714.2 文献标志码 A 文章编号 1672-6170(2023)03-0078-05Efficacy of B-lynch suture on intraoperative and postoperative bleeding for patients withcentral placenta previa ZHANG Qiong1,CHEN Min鄄qi2a,2b,GAO Rui2a,2b,QIN lang2a,2b(1.Departmentof Obstetrics and Gynecology,Ziyang Maternal and Child Health Care Hospital,Ziyang 641300,China;2a.The Reproductive Medical Center,Department of Obstetrics and Gynecology,2b.Key Laboratory of BirthDefects and Related of Women and Children of Ministry of Education,West China Second UniversityHospital,Sichuan University,Chengdu 610041,China)Corresponding author QIN LangAbstract Objective To investigate the efficacy of B-lynch suture for intraoperative and postoperative bleeding of patients87 实用医院临床杂志 2023 年 5 月第 20 卷第 3 期 with central placenta previa(CPP).Methods A total of 304 CPP patients in Ziyang Maternal and Child Hospital from January 2020to August 2022 were included.According to the operation methods,CPP patients were divided into a study group(n=106)and acontrol group(n=198).The study group was treated with lower section cesarean section plus B-lynch suture plus uterine repair.Thecontrol group was treated with lower section cesarean section or lower section cesarean section plus uterine repair.The intraoperativeand 24 hours postoperative bleeding volume,hospital days and postoperative complications were compared between two groups.Results Compared with the control group,the study group had less intraoperative bleeding,less 24 hours postoperative bleeding,lesshospital days,lower proportion of secondary anemia and the hemoglobin level was increased on the second day after operation(P0.05).Conclusions B-lynch suture can effectively reduce intraoperative and postoperative 24 h bleeding in CPP patients.It has a good clinical applicationvalue.Key words Central placenta previa;Cesarean section;B-lynch suture;Intraoperative bleeding;Postoperative bleeding 前置胎盘(placenta previa,PP)是一种严重的妊娠晚期并发症,其临床表现复杂,与产前、产时和产后大出血风险增加密切相关,是我国孕产妇死亡的重要原因之一1。PP 定义为妊娠 28 周后胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口,其位置低于胎先露部2。据报道,我国 PP 的发病率为 0.24%1.57%2。中央性前置胎盘(central placenta previa,CPP)指胎盘组织完全覆盖宫颈内口,是 PP 中危险程度最高的一种类型3。剖宫产是 CPP 患者的首选分娩方式,但 CPP 患者剖宫产术中和术后出血风险大大增加,严重者可能引起失血性休克甚至死亡2。子宫背带式缝合又称 B-lynch 缝合,是子宫加压缝合中最常见的缝合方法,通过垂直压迫横行进入子宫的血管而达到机械性止血的目的4,常用于预防和处理剖宫产术中5和术后大出血4。由于该方法对子宫体的损伤少,且操作简单、学习周期较短,在我国基层医疗机构的研究中报道较多6。然而,子宫背带式缝合对 CPP 患者术中和术后出血的疗效尚不明确,这限制了其在基层 CPP 患者中的应用。本研究在二级妇幼专科医院开展,旨在探究子宫背带式缝合对 CPP 患者剖宫产术中出血、术后 24 小时出血量及其他预后指标的影响,为背带式缝合在基层CPP 患者中的应用提供参考依据。基金项目四川省科技厅中央引导地方科技发展项目(编号:2022ZYD0067)通讯作者秦 朗1 资料与方法1.1 一般资料 2019 年1 月至2022 年8 月在资阳市妇幼保健院接受剖宫产的 CPP 患者 304 例。纳入标准:年龄 20 40 岁;符合 CPP 的诊断标准2:妊娠28 周后经阴道超声检查提示胎盘完全覆盖子宫颈内口;分娩方式为剖宫产,具体手术方式为“子宫下段横切口剖宫产+子宫背带式缝合+子宫修补术”或“子宫下段横切口剖宫产+子宫修补术”;包含术中出血量、术后 24 小时出血量、止血效果、住院天数、术后并发症、分娩孕周、胎位、经产妇/初产妇、麻醉方式、妊娠期并发症情况等临床信息及术前、术后第 2 天血常规检查结果。排除标准:剖宫产术中使用了球囊填塞、子宫动脉结扎等其他止血手段;凶险性 CPP;患者中途转院或未达到出院标准主动要求出院。根据手术方式不同将患者分为研究组 106 例和对照组 198 例。本研究已获资阳市妇幼保健院伦理委员会批准。1.2 手术方法 研究组:采用子宫下段横切口剖宫产+子宫背带式缝合+子宫修补术。于子宫下段横切口剖宫产术后,操作者由产妇腹腔内完全托出其子宫,后徒手挤压其宫体,观察子宫出血状态,对于出血停止者开始进行背带式缝合。于横切口上方2 cm分别距子宫两侧壁2 cm处垂直进针,于子宫后壁对应点出针,从宫底绕向子宫前方,从第一次进针点再次垂直进针穿至子宫后壁,于子宫切口下方2 cm对应点的子宫后壁进针,自子宫前壁出针并收紧缝合线,使宫腔、子宫下段呈闭合装态,并与第一次进针点线头两端拉紧,保证子宫体呈现出纵向压缩状减小,待出血停止后于子宫切口处进行连续缝合处理,观察15 30 min,在子宫转变为红润且宫缩恢复,子宫体变硬,产妇出血停止,心率和血压等指标趋于稳定之后,能对腹壁进行逐层缝合,后关闭腹腔,手术操作结束。对照组:子宫下段横切口剖宫产术参照标准流程进行,两组操作无差异。所有手术均由 5 年以上临床经验的产科医师完成。1.3 观察指标1.3.1 基线资料 年龄、孕周、经产妇/初产妇、麻醉方式(全身麻醉、椎管内麻醉)、胎位、是否合并妊娠期糖尿病、是否妊娠期贫血、是否脐带绕颈、术前血红蛋白、血小板、红细胞、白细胞水平。妊娠期糖尿病的诊断标准为 20 24 周行 75 g 葡萄糖耐量检测,空 腹 血 糖 5.1 mmol/L、1 小 时 血 糖 10 mmol/L、2 小时血糖8.5 mmol/L,满足任意一项即可诊断7,8。妊娠期贫血的诊断标准为妊娠 12周前血红蛋白110 g/L,妊娠 12 28 周血红蛋白105 g/L,妊娠 28 周后血红蛋白110 g/L9。脐带绕颈的诊断标准为产前彩色多普勒超声检查提示97 实用医院临床杂志 2023 年 5 月第 20 卷第 3 期 胎儿颈部脐带血流信号10。1.3.2 结局指标 主要结局指标为:术中出血量、术后 24 小时出血量;次要结局指标为:止血效果、住院天数、术后第 2 天血红蛋白、血小板、红细胞及白细胞水平、术后并发症发生率。均采集自手术记录和病案系统中的数据。止血效果判断标准:术后阴道出血基本消失为显效;出血明显减少、偶见渗血为有效;出血未明显改善甚至加重为无效。总有效=显效+有效。术后并发症包括:继发性贫血、感染、盆腔静脉炎、失血性休克。所有患者出院均需经两位医生共同评估,需达到以下标准:精神状况良好,生命体征平稳,子宫复旧好,阴道出血少,无异味,切口愈合好,干燥、无红肿、渗血渗液,大小便正常,可下床活动。1.4 统计学方法 使用 SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均数标准差表示,组间比较采用独立样本 t 检验;非正态分布的计量资料以中位数(四分位区间)表示,组间比较采用 Mann-Whitney U 秩和检验;计数资料用例数(百分比)表示,组间比较采用卡方检验或确切概率法。P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组患者基线资料比较 研究组胎儿横位发生率显著低于对照组,子痫前期发生率显著高于对照组(P0.05)。见表 1。表 1 两组基线资料比较项目研究组(n=106)对照组(n=198)统计量P年龄 岁31.44.430.84.2t=1.1830.24孕周 n(%)小于 37 周27(25.5)55(27.8)2=0.1860.6737 41 周79(74.5)143(72.2)经产妇 n(%)83(78.3)134(67.7)2=3.8150.05麻醉方式 n(%)全身麻醉6(5.6)18(9.0)2=1.1170.29椎管内麻醉100(94.3)180(90.9)胎位n(%)头位96(90.5)162(81.8)2=6.7980.05臀位6(5.6)10(5.1)横位4(3.7)26(13.1)妊娠期糖尿病 n(%)16(15.0)18(9.0)2=2.5050.11妊娠期肝内胆汁淤积症 n(%)2(1.8)12(6.0)-0.15子痫前期 n(%)28(26.4)38(19.2)2=2.1190.05)。见表 2。表 2 两组止血效果比较 n(%)组别显效有效无效总有效研究组(n=106)71(67.0)29(27.4)6(5.6)100(94.3)对照组(n=198)122(61.6)53(26.8)23(11.6)175(88.4)2.3 两组术前及术后血常规指标比较 术前两组血红蛋白、血小板、红细胞及白细胞水平差异均无统计学(P0.05);术后第 2 天研究组血红蛋白水平明显高于对照组(P0.05)。见表 3。表 3 两组术前及术后血常规指标比较组别术前术后第 2 天血红蛋白(g/L)血小板(109/L)红细胞(1012/L)白细胞(109/L)血红蛋白(g/L)血小板(109/L)红细胞(1012/L)白细胞(109/L)研究组(n=106)111.008.00172.0062.003.730.399.551.97102.009.00 181.0075.003.480.4112.053.16对照组(n=198)112.0011.00202.00110.003.860.408.591.6794.0010.00 180.00+89.003.380.3712.482.7508 实用医院临床杂志 2023 年 5 月第 20 卷第 3 期 组别术前术后第 2 天血红蛋白(g/L)血小板(109/L)红细胞(1012/L)白细胞(109/L)血红蛋白(g/L)血小板(109/L)红细胞(1012/L)白细胞(109/L)t-0.213-0.928-0.9701.5232.3900.0240.769-0.428P0.830.370.340.140.050.980.450.672.4 两组患者住院时间、出血量及并发症比较 研究组住院时间少于对照组,术中及术后 24 小时出血量显著少于对照组,术后继发性贫血发生率低于对照组,差异有统计学意义(P0.05)。见表 4。表 4 两组住院时间、出血量及术后并发症情况比较项目研究组(n=106)对照组(n=198)统计量P术中出血量(ml)474.7161.6638.9314.7t=-6.0090.001术后 24 小时出血量(ml)110.557.4129.753.0t=-2.8530.05住院时间天6(5,7)7(5,9)U=8030.000.05继发性贫血n(%)5(4.7)28(14.1)2=6.3370.05感染n(%)2(1.9)8(4.0)-0.503盆腔静脉炎n(%)0(0.0)2(1.0)-0.544失血性休克n(%)1(0.9)5(2.5)-0.6693 讨论PP 是一种常见的妊娠晚期并发症,病情进展迅速,与严重的妊娠晚期出血、剖宫产术中及术后出血密切相关,可导致凝血功能障碍、弥漫性血管内凝血等并发症,严重威胁孕产妇生命健康。PP 包括部分性 PP 和 CPP 两类,后者发生大出血的风险更高1。临床诊疗 CPP 产后出血难度较大,子宫切除风险较高,且产后出血一旦控制不及时,会导致产妇失血量持续性增加,极易导致失血性休克甚至死亡11。在我国基层地区,由于医疗资源有限,对CPP 的诊断不够及时,产后出血等不良事件的发生率更高,重症率和死亡率更高。因此,对于 PP 尤其是 CPP,早期诊断、正确处理和有效预防产后出血至关重要12 14。剖宫产是 CPP 患者的首选分娩方案,但如何预防剖宫产术中及术后出血仍存在争议14。美国母胎医学会建议常规对 CPP 患者术中监测腹腔和阴道出血量、及早输注血制品及扩容、及早纠正凝血因子至正常,以减少术中和术后出现致死性大出血的风险15。既往研究探讨了减少CPP 患者术中及术后出血的方案,包括使用氨甲环酸联合缩宫素16、宫腔止血球囊填塞17、子宫动脉上行支结扎18等。但研究发现,缩宫素作用持续时间短,对子宫收缩促进作用不明显19。子宫动脉上行支结扎可减少 CPP 患者术中出血量,降低产后出血发生率20,21,但该方法操作难度大,对手术设备和术者技能要求高,不便于基层医院推广和应用。背带式缝合又称 B-lynch 缝合,在剖宫产术中应用广泛,可有效降低剖宫产术中出血情况、预防产后出血22。背带式缝合还有以下优势:器材简单、缝合时间短,可以快速完成缝合,适用于凝血障碍等需要快速止血的患者;针对子宫呈现软袋状态产妇,预防性使用背带式缝合能增加保留子宫的可能性,改善预后,有利于保留其生育能力。然而,背带式缝合是否适用于 CPP 患者尚存在争议。本研究通过对 304 例 CPP 患者的回顾性研究发现,在子宫下段横切口剖宫产术及子宫修补术的基础上联合背带式缝合术能显著降低患者的术中出血量和术后 24 小时出血量,能在一定程度上提高临床观察到的止血效果(88.4%94.3%),且能缩短患者的住院时间,降低感染、盆腔静脉炎、贫血等术后并发症的发生率,初步证明了其安全性和有效性。此外,我们创新性地比较了患者术前和术后第2 天的血常规指标,发现两组患者术前血红蛋白、红细胞、白细胞、血小板水平均无统计学差异,但术后第 2 天研究组患者血红蛋白水平显著高于对照组,提示子宫背带式缝合术可能对患者术后贫血情况有所改善。这一结果与既往研究报道的结果较为一致。王娇23发表的文章表明,和缩宫素联合“8”字缝合法相比,改良式 B-Lynch 缝合术+卡前列素氨丁三醇能有效减少 CPP 患者术中及术后出血量;杨志新24发表的文章表明,背带式缝合术联合宫腔纱条填塞和单纯宫腔纱条填塞相比,可有效减少 CPP患者术中、术后 2 小时及 24 小时出血量。此外,还有一些研究探究了背带式缝合联合缩宫药物、球囊填塞甚至子宫动脉结扎使用的效果,结果均表明背带式缝合可在原有治疗基础上进一步提高疗18 实用医院临床杂志 2023 年 5 月第 20 卷第 3 期 效25 27。因此我们推测,背带式缝合能够有效减少产妇盆腔的动脉压,利用缝线产生对子宫的机械性压力挤压子宫并减缓血流的速度,从而有效控制出血。然而,这些研究样本量均较小,且未报道患者基线数据,因此循证医学证据级别较低。本研究为基于较大样本量的回顾性队列研究,为子宫背带式缝合在 CPP 患者中的应用提供了更高级别的循证医学证据支持。此外,背带式缝合操作简便,可实现快速有效的止血,还能够有效保留产妇子宫和生育功能,适用于在基层医院推广和应用。本研究存在一定局限性,一方面为回顾性队列研究,基于研究设计和样本量的综合考量,未对两组患者的基本信息进行严格匹配,但在本研究团队既往的临床实践过程中对于背带式缝合往往采用随机选择方式,因此两组的基线资料基本无统计学差异,在一定程度上减少了结果偏倚的风险,使结论较为可靠;另一方面,本研究为单中心研究,纳入样本量较少,未对患者凝血功能进行统计。未来需要大样本、前瞻性的随机对照试验提供更高级别的证据。综上,子宫背带式缝合可有效减少 CPP 患者剖宫产术中及术后出血,缩短患者住院时间,降低术后并发症发生风险,改善患者预后。参考文献1 Jain V,Bos H,Bujold E.Guideline No.402:Diagnosis andManagement of Placenta PreviaJ.J Obstet Gynaecol Can,2020,42(7):906-917.2 中华医学会妇产科学分会产科学组.前置胎盘的诊断与处理指南(2020)J.中华妇产科杂志,2020,55(1):3-8.3 Bouthors 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