血液透析患者健康教育.pptx
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,血液透析患者健康教育,血液透析患者健康教育,第1页,血液透析患者健康教育,高血压治疗,肾性骨病防治,营养不良防治,组合型人工肾利用,血液透析患者健康教育,第2页,透析患者高血压病因,水钠潴留(容量依赖性),肾素,-,血管担心素亢进,交感神经兴奋,加压素、内皮素、一氧化碳等分泌异常,利用促红细胞生成素,继发性甲状旁腺功效亢进症,动脉硬化、血管顺应性下降,血液透析患者健康教育,第3页,血液透析患者健康教育,第4页,高血压控制目标,透析前,140/90mmHg,血液透析患者健康教育,第5页,透析患者高血压治疗,到达干体重,控制透析间期水和钠盐摄入,透析间期体重增加不超出,3%,,最多不超出,5%,规则服用降血压药钙离子拮抗剂、,ACEI,、,ARB,等,监测血压,血液透析患者健康教育,第6页,干体重判定,患者无浮肿,无体腔积液,血压正常(有高血压病者除外),X,线胸片心胸百分比小于,50%,、无肺淤血表现,患者无容量负荷过多其它临床表现,血液透析患者健康教育,第7页,透析患者中营养不良极为常见,大量研究证实,透析患者营养不良发病率很高,DIALYSIS&TRANSPLANTATION VOLUME 29,NUMBER 10 OCTOBER(614-619),CHINESE NURSING RESEARCH,February,Vol.17 No.2B,(,189-190,),血液透析,20-60,腹膜透析,18-56,血液透析患者健康教育,第8页,各种原因造成透析患者营养不良,营养不良,营养物质摄入减低,*尿毒症食欲减退,*透析过程,*酸中毒,*并发症,*胃肠道不适,*抑郁状态,*脑病,*社会经济原因,高分解代谢,*相关疾病,*炎症状态,*透析过程本身,*酸中毒,*内分泌失调,透析过程中,营养物质丢失,*,氨基酸,*肽,*蛋白质,*葡萄糖,NKF K/DOQI,血液透析患者健康教育,第9页,尿毒症:,各种,体内原因,体外原因,营养不良,-,炎症,复合,综合症”,(,MICS,),生活质量低,恶液质,动脉硬化,-CVD,死亡率高,蛋白,-,热量,营养不良,微炎症,状态,代谢紊乱对尿毒症患者危害,逆流行病学,表现(,RED,),血液透析患者健康教育,第10页,晚期,CKD,:,“逆流行病学”,特殊表现,低,BMI,低胆固醇血症,低血清肌酐(透析前),低血清铁,(,高铁蛋白,),低蛋白摄入,低能量摄入,生活质量低,并发症多,死亡率高,血液透析患者健康教育,第11页,晚期,CKD,:,“逆流行病学”,特殊表现,低血压(透析前),低血清,PTH,,低,Ca,,低,Pi,低,HCY,血症(总血浆水平),低,AGE,生活质量低,并发症多,死亡率高,血液透析患者健康教育,第12页,营养不良加速透析患者动脉粥样硬化,营养不良,心肌细胞体积及心肌纤维含量,心肌萎缩或扩张,精氨酸缺乏,NO,合成降低,感染,低蛋白血症,低氨基酸血症,载脂蛋白产生异常,血浆纤维蛋白原,血液粘滞性,动脉粥样硬化,炎症反应,“,营养不良炎症反应动脉粥样硬化,,MIA”,综合征,血液透析患者健康教育,第13页,营养不良增加透析患者死亡率,营养不良是透析患者主要危险原因,AM.J.Kidney Dis.,15,458-482,透析患者血清白蛋白水平与死亡风险呈负相关。当血清白蛋白浓度由,4.0g/dl,降至,3.5g/dl,时,死亡率提升,1,倍;当其浓度继续降至,3.0,3.5g/dl,时,相对死亡风险会增至,5,倍,。,血液透析患者健康教育,第14页,评定透析患者营养不良主要指标,主观综合性评价,(,SGA,),1,、病史,体重改变:近,6,个月,近,2,周,饮食改变:有没有饮食限制,连续时间,进食种类,消化道症状:厌食,恶心,呕吐,腹泻,连续时间,2,、体格检验,皮下脂肪丢失,肌肉萎缩),其它指标,:,血清白蛋白,前白蛋白,肌酐及其指数,血清胆固醇,与尿素氮出现率相当蛋白质水平,(,PNA,),蛋白分解率(,PCR,),去脂肪去水肿体重,血液透析患者健康教育,第15页,透析患者营养不良治疗方法,蛋白质和能量供给,纠正代谢紊乱,纠正酸中毒,胃肠道外营养,应用重组人类促红细胞生成素,应用重组人类生长激素,应用酮酸,血液透析患者健康教育,第16页,透析患者营养治疗标准,蛋白质摄入,稳定,MHD,病人每日蛋白质摄入量为,1.2g/kgd;,稳定,维持性腹膜透析,(CPD),每日蛋白质摄入量为,1.2,1.3g/kgd,其中,50%,应为高生物价蛋白,能量摄入,每日能量摄入推荐为,35kcal/kgd,;,60,岁以上、活动量较小、营养状态良好者,可较少至,30,35kcal/kgd,其它元素摄入,供给各种维生素、叶酸及铁,K/DOQI,血液透析患者健康教育,第17页,透析患者蛋白质、能量摄入及酮酸制剂补充推荐标准,饮食蛋白摄入,:,不限,饮食能量摄入:,35kcal/kg.bw/d 60,岁,30-35kcal/kg.bw/d 60,岁,酮酸剂量,:1,片,/5-8kg.bw/d,American Journal of Nephrology 25(suppl 1)1-28(),血液透析患者健康教育,第18页,透析患者补充酮酸制剂益处,补充从透析液丢失必需氨基酸,升高血浆中氨基酸水平,尤其是支链氨基酸,在营养不良患者中,提升总体营养状态,(,白蛋白、,SGA,、体重等,),纠正磷代谢异常及酸碱失衡,保护残肾功效,American Journal of Nephrology 25(suppl 1)1-28(,),血液透析患者健康教育,第19页,肾性骨病分类及定义,高转换骨病:甲旁亢所致纤维性骨炎,低转换骨病:包含骨软化和非动力性骨病,混合性骨病:现有纤维性骨炎病理特征又有骨 软化改变,2,-M,淀粉样变,血液透析患者健康教育,第20页,非动力性骨病,正常,轻度,纤维性骨炎,混合性,高转换,低转换,钙、罗钙全,铝,Fig 1.,肾性骨病骨骼异常,甲状旁腺功效亢进,血液透析患者健康教育,第21页,肾性骨病流行病学,透析方式 纤维性骨炎 非动力性骨病 混合性骨病 骨软化 轻度病变,(%)(%)(%)(%)(%),血 透,36 34 13 2 15,腹 透,9 61 3 6 19,血液透析患者健康教育,第22页,纤维性骨炎发病机制,慢性肾衰,1,25(OH),2,D,3,低钙血症,增加,PTH mRNA,稳定,PTH,继发性甲旁亢,Fig 3.,低钙血症引发继发性甲旁亢机制,血液透析患者健康教育,第23页,高磷血症,骨骼对,PTH,抵抗,低钙血症,1,25(OH),2,D,3,肠钙吸收,甲旁腺细胞,生长,甲旁腺对,VD,3,抵抗,甲状旁腺素分泌,Fig 4.,磷潴留引发继发性甲状旁腺功效亢进机制,纤维性骨炎发病机制,血液透析患者健康教育,第24页,1,25(OH),2,D,3,直接作用,抑制,PTH,基因转录作用,甲旁腺,D,受体,抑制甲旁腺细胞增殖作用,钙受体表示,调整,PTH,分泌钙定点,间接作用,肠吸收钙,骨骼对,PTH,作用抵抗,甲状旁腺功效异常,低钙血症,甲状旁腺功效亢进,Fig 5.1,25(OH),2,D,3,降低引发继发性甲旁亢机制,纤维性骨炎发病机制,血液透析患者健康教育,第25页,PTH,,,pg/ml,3.5 4.0 4.5 5.0 5.5,Fig 6.,调整,PTH,分泌钙调定点右移,纤维性骨炎发病机制,血液透析患者健康教育,第26页,纤维性骨炎发病机制,慢性肾衰甲状旁腺异常,甲状旁腺增生:弥漫、结节,维生素,D,受体表示降低,钙受体表示降低,调整,PTH,分泌钙调点增高,血液透析患者健康教育,第27页,低转换型骨病发病机制,骨软化,1,25(OH),2,D,3,缺乏,铝中毒造成矿化障碍和非动力性骨病,非动力性骨病,机制未明,易患原因有老年,,CAPD,糖尿病,甲状旁腺切除,过多使用,1,25(OH),2,D,3,治疗,氟和铁中毒等,血液透析患者健康教育,第28页,临床表现,肌肉骨骼症状:骨痛、肌无力,骨骼畸形,皮肤瘙痒,转移性钙化和小动脉壁钙化,血液透析患者健康教育,第29页,试验室检验,1.,钙、磷、镁水平:低钙、高磷、血镁通常升高,2.,骨形成生物学标识物:血清碱性磷酸酶总活力,骨特异性碱性酸酶,(BAP),和,I,型前胶原,C,端肽升高,3.,骨吸收生物学标识物:血清胶原分解产物和酸性 磷酸酶升高,4.,血清,PTH,升高,5.,血浆,1,25(OH),2,D,3,水平降低,血液透析患者健康教育,第30页,放射学检验,纤维性骨炎:指骨骨膜下侵蚀,锁骨、骨盆和头颅骨出现局灶性,X,线透亮区和毛玻璃样改变。,骨软化:假性骨折,2,-M,淀粉样变:骨囊肿,脊柱关节病,血液透析患者健康教育,第31页,骨活检,纤维性骨炎:成骨细胞和破骨细胞数量和活性增,加,类骨质增多,小梁周围纤维化。,骨软化:类骨质缝增宽,四环素标识骨矿化降低。,铝相关性骨病:铝染色超出骨小梁表面积,15%,,骨,形成率,220m,2,/mm,2,.d,非动力性骨病:类骨质正常或降低,骨形成率降低。,混合性骨病:纤维性骨炎和骨软化同时存在。,血液透析患者健康教育,第32页,纤维性骨炎治疗,内科治疗,降低磷潴留,纠正低钙血症,使用钙三醇,(,罗钙全,),治疗,几个新治疗药品,超声介入治疗,手术治疗,规范化治疗提议,血液透析患者健康教育,第33页,降低磷潴留,1.,限制饮食磷摄入,2.,使用磷结合剂,3.,加强磷去除,血液透析患者健康教育,第34页,磷结合剂加含,314,mg,磷试验餐比较,结合剂 元素钙 净磷吸收率 净钙吸收率,抚慰剂,2639 4217,醋酸钙,1000mg 8917 19017,碳酸钙,1000mg 15114 25127,碳酸铝,450mg(,铝,)6117,血液透析患者健康教育,第35页,使用,1,25(OH),2,D,3,指征,甲旁亢,iPTH(pg/ml),正常值上限倍数 治疗选择,极轻度,1200 10,倍 药品治疗往 往无效,血液透析患者健康教育,第36页,1,25(OH),2,D,3,使用方法,1.,常规口服疗法:,0.250.5 g/d,2.,口服冲击疗法:,2 4 g/,次,2/w,3.静脉注射疗法:轻中度 0.51.0 g/dialysis,中重度 2 4 g/dialysis,血液透析患者健康教育,第37页,1,25(OH),2,D,3,冲击治疗注意事项,1.,高钙血症 低钙透析液,(2.53.0 mEg/L),2.,高磷血症 使用磷结合剂,血液透析患者健康教育,第38页,治疗慢性肾衰甲旁亢几个新疗法,药名 化学性质 作用与用途,RenalGel,阳离子多聚体 经过离子交换和氢键结合磷用于铝中毒,,含钙磷结合剂引发高血钙和便秘等,Paricalcitol 19nor1,25-(OH),2,D,2,作用与钙三醇相同,但不上调,VDR,,不,引发高钙和高磷血症,NPS R-568,钙受体激动剂 间歇性抑制,PTH,释放,刺激降钙素释放,,可防止非动力性骨病发生,二磷酸盐 抑制巨噬细胞产生,IL-1,、,IL-6,、,TNF-,和,NO,等,血液透析患者健康教育,第39页,超声介入治疗慢性肾衰甲旁亢,Giangrande,等1985年报道在B超引导下,注射无水酒精治疗慢性肾衰甲旁亢,效果满意。Fukagawa等完善了这项技术,并制订和公布了指导治疗标准,(J.Jp Soc Dial Ther 1999;32:10991103),血液透析患者健康教育,第40页,选择性经皮注射无水酒精疗法指征,1.,血清钙浓度正常,但血清,PTH400pg/ml,2.,血清学指标,影响学检验或骨活检诊疗高转换型骨病,3.,超声证实穿刺针最少可达一个增大甲状旁腺,4.,对药品治疗抵抗,5.,病人接收,6.,排除铝中毒性骨病,血液透析患者健康教育,第41页,甲状旁腺手术切除指征,有明确继发性甲旁亢证据,排除铝中毒,有以下任何一项者,1.,连续高钙血症,难治性瘙痒,2.Ca,2+,P,3-,70,,伴软组织钙化,3.,进行性骨骼、关节疼痛、骨折或畸形,4.,肢端缺血坏死,5.,甲状旁腺结节状增生,对药品治疗反应差,血液透析患者健康教育,第42页,甲状旁腺手术切除方式,甲状旁腺次全切除,甲状旁腺全切,+,前臂种植,甲状旁腺全切,前臂不种植,血液透析患者健康教育,第43页,非动力性骨病治疗,防止过早或过多使用,1,25(OH),2,D,3,降低透析液钙浓度,防止服用含铝磷结合剂或其它起源铝,血液透析患者健康教育,第44页,轻度肾衰,(Ccr 8050ml/min),肾性骨病治疗,1.,限制磷摄入:,600900mg/,日,2.,给磷结合剂:碳酸钙或醋酸钙,0.51.0g/,餐,3.,监测血,PTH,肾性骨病序贯治疗,血液透析患者健康教育,第45页,中度肾衰,(Ccr 5025ml/min),肾性骨病治疗,1.,限制磷摄入,2.,给磷结合剂,3.,监测血,PTH,4.,纠正酸中毒,5.,罗钙全,0.25g/d,,口服,肾性骨病序贯治疗,血液透析患者健康教育,第46页,1.,限制磷摄入,2.,给磷结合剂,3.,监测钙、磷、,PTH,4.,纠正酸中毒、碳酸氢钠,5.,罗钙全口服,0.51.0g/d,,或,24g/d,,,2/w,6.,溉醇,0.53.0g,,每次血透后静注,7.,低钙透析液,1.251.5mmol/L,8.,选择高通量,生物相容性好透析器,9.,甲状旁腺切除术,10.,骨活检,重度肾衰,(Ccr 25ml/min),及,ESRD,肾性骨病治疗,肾性骨病序贯治疗,血液透析患者健康教育,第47页,“,组合型人工肾”概念提出,年,10,月,26,日,加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在深圳大学国际会议厅作“世界血液灌流现实状况和新技术”学术汇报中提出了,组合型人工,(HD+HP),www.livzon-,血液透析患者健康教育,第48页,组合型人工肾治疗模式,利用优势互补两种不一样血液净化方式,全方面去除,终末期肾病代谢废物、毒物、致病因子以及调整水、电解质传递和平衡,从而到达内环境平衡,提升患者生存质量目标。,血液灌流:,去除中大分子及蛋白结合毒素,,包含,PTH,、瘦素、,2-MG、炎性介质,改进长久透析并发症,提升患者生活质量,血液透析:去除水和小分子毒素,包含肌苷、尿素、钾等,同时补充人体有用成份,血液透析患者健康教育,第49页,HA,树脂吸附示意图,血液透析患者健康教育,第50页,HA,树脂吸附原理:分子筛,模拟示意图,1,、吸附(嵌顿):筛孔大小物质,-,相对特异性吸附,2,、经过筛孔孔道:筛孔大小物质,-,不吸附,如水及小分子物质,3,、擦过 树脂:筛孔大小物质,-,不吸附,如蛋白及血液有型成份,血液透析患者健康教育,第51页,尿毒症毒素去除效率比较,陈香美 初启江 不一样血液净化方式对蛋白结合毒素去除作用中国血液净化,年,11,月第,4,卷第,11,期,去除物,/,方式 去除方式 小分子毒素 蛋白结合毒素 中大分子毒素,低流量透析 弥散 高 无 低至无,高流量透析 弥散 中到高 低 低,血液滤过 对流 中到高 低 低,血液透析滤过 弥散对流 高 低 稍高,血液灌流 吸附 不一 高 高,透析灌流 弥散吸附 高 高 高,生物人工肾 弥散对流代谢 高 待研究 高,血液透析患者健康教育,第52页,1,、透析年数比较短,并发症比较轻微肾友,2,、经常规治疗后并发症轻微肾友,预防及维持治疗(每个月,1-2,次),组合型人工肾防治并发症疗程,-1,血液透析患者健康教育,第53页,累积到一定高度时将会出现并发症,而且一些是,不可逆转,!,冰冻三尺非一日之寒,长久透析并发症是一个“积累”过程,血液透析患者健康教育,第54页,透析年数较长,并发症,(,如皮肤瘙痒、,肾性骨病、周围神经病变等,),显著肾友,常规治疗(每个月,2-4,次),组合型人工肾防治并发症疗程,-2,血液透析患者健康教育,第55页,对体内蓄积毒素去除,第一次治疗,第二次治疗,第三次治疗,第四次治疗,正常水平,治疗是一个“从量变到质变”过程,症状改进浓度,血液透析患者健康教育,第56页,- 配套讲稿:
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