运用PCNE分类系统对骨科住院患者的医嘱分析_戴婷婷.pdf

17 王小乐，陈盛新.静脉输液混合加药服务 J.药学实践杂志，2007，25(02):124-128.18 田塬，唐贵菊，王继婷，等.药学服务发展历程及价值体现 J.中国药房，2021，32(23):2924-2929.19 席晓宇，姚东宁，黄元楷，等.我国三级医院临床药学服务现状及问题研究(一):研究简介及临床药学服务基本条件分析 J.中国药学杂志，2017，52(19):1746-1752.20 庞国勋，王涛，靳会欣.我国静脉用药集中调配中心可持续发展的关键要素分析 J.中国药房，2020，31(23):2901-2908.21 孙艳.新形势下全程化静脉用药调配中心的药学服务 J.医药导报，2017，36(08):843-846.运用 PCNE 分类系统对骨科住院患者的医嘱分析戴婷婷1，黄琪1，肖笛1，孙树森2，尹桃1*(1.中南大学湘雅医院药学部，湖南长沙 410008;2.西新英格兰大学药学与健康科学学院，美国马萨诸塞州 57717)摘要:目的运用欧洲药学监护联盟(Pharmaceutical Care Network Europe，PCNE)分类系统识别并分类骨科住院患者的药物相关问题(drug-re-lated problems，DPs)，以促进骨科患者合理用药。方法分析2021 年1 月1 日 2021 年2 月28 日我院骨科住院患者的病历及医嘱信息，基于PCNE 分类系统对 DPs 进行分析。结果共纳入 209 名骨科住院患者，识别出 253 个 DPs 问题，平均 DPs 发生率为 1.21 次/人。主要为治疗安全性问题，共 192 个(75.89%)，其次为 61 个(24.11%)治疗有效性问题。DPs 原因分析中最主要的为剂型选择问题，共 182 例次(71.93)，其次有 36 例次(14.23%)为药物选择问题。结论通过 PCNE 分类系统发现我院 DPs 发生率较高，药师需针对剂型选择和药物选择等问题开展相应的药学服务，以促进骨科患者合理用药。关键词:药物相关问题;PCNE 分类系统;骨科住院患者;合理用药中图分类号:969.4文献标识码:B文章编号:1006-3765(2023)-02-0100-04通讯作者:尹桃，女(1965 )。职称:主任药师，博士，研究方向:临床药学、药物流行病学。Application of PCNE Classification System to Analyze Medical Orders ofOrthopedic InpatientsDAI Ting-ting1，HUANG Qi1，XIAO Di1，SUN Shu-sen2，YIN Tao1*(1.Department of Pharmacy，XiangyaHospital，Central South University，Changsha 410008，China;2.College of Pharmacy and Health Sciences，Western New England University，Massachusetts，57717，USA)ABSTACT:OBJECTIVETo identify and classify drug-related problems(DPs)in orthopedic inpatients usingthe Pharmaceutical Care Network Europe(PCNE)classification system and to promote rational drug use in orthope-dic patients.METHODSFrom January 1，2021 to February 28，2021，medical records and medical orders of inpa-tients in our hospital were analyzed，and DPs was analyzed based on PCNE classification system.ESULTSA to-tal of 209 orthopedic inpatients were enrolled and 253 DPs problems were identified，with an average incidence of1.21 DPs per person.There were 192(75.89%)treatment safety problems，followed by 61(24.11%)treatmenteffectiveness problems.The main cause of DPs was dosage form selection，182 cases(71.93).Drug selection wasthe next problem in 36 cases(14.23%).CONCLUSIONAccording to the PCNE classification system，the inci-dence of DPs in our hospital is high.Pharmacists should carry out corresponding pharmaceutical care for dosageform selection and drug selection，so as to promote rational drug use in orthopedic patients.KEY WODS:Drug-related problems;PCNE classification system;Orthopedic inpatients;ational drug use骨科住院患者一般均需要进行手术，骨科医师更看重的是手术操作和手术质量，对患者用药重视程度较低，同时由于近年来患者用药品种增多、新药的出现，患者用药数量及合并001海峡药学2023 年第 35 卷 第 2 期症增多，使得治疗的复杂性和难度增大，因此导致了很多药物相关问题。但目前国内对骨科住院患者主要是针对抗菌药物开展合理性评价，进行全医嘱的合理性分析评价的研究较少，可能主要原因是缺乏较好的分析评价工具1，2。PCNE 分类系统是国际上经过验证的、简单易行且应用较多的药物相关问题分类系统，于 1994 年建立，国内相关研究表明 PCNE 分类系统能帮助药师尽快明确 DPs，以更有效的进行干预3-6。V9.1 版本是 2020 年 2 月由专家研讨会制定的，为目前最新版本。目前国内对于 DPs 分类系统的研究较少，应用于骨科的研究更少7，而国外在这方面的研究相对较多。骨科患者因关节置换手术等在围术期会较多的用到抗感染、镇痛等药物，因此较容易出现 DPs。本研究通过V9.1 版本的 PCNE 分类系统对骨科住院患者的医嘱进行分类汇总，了解骨科住院患者常见用药相关问题，为在骨科开展针对性的药学服务，促进合理用药提供参考。1资料与方法1.1研究对象选取中南大学湘雅医院骨科 2021 年 1 月 1日 2021 年2 月28 日的住院患者，用药为住院期间医生为患者开具的所有医嘱。1.2评价指标及标准依据我国相关法律法规、药品说明书、最新临床指南及诊疗规范，同时借助 Up To Date，Microme-dex，MCDEX 等药学工具，结合患者情况，对医嘱的药品选择、剂型、溶媒、给药时间、疗程、配伍禁忌、相互作用等进行人工审核。1.3PCNE-DPs 分析方法参考每种药品的药品说明书、临床相关的疾病诊治指南或共识来识别药物相关问题，由 1名经过 PCNE 系统培训并有 5 年以上工作经验的临床药师按照 PCNE 分类系统(V9.1)对 DPs 的问题和原因类型进行分类。1.4信息收集选择 Microsoft office excel 软件录入数据并进行核查，收集患者信息包括病案号、姓别、年龄、手术情况、住院时长、出院诊断、住院期间用药医嘱等。1.5患者一般资料共纳入患者 209 名，其中男 108 名(51.67%)，女 101 名(48.33%);年龄范围 16 101 岁，平均(66.72 9.91)岁;有食物、药物过敏史(包括青霉素、磺胺类药物等)的患者 13 名(6.2%)。患者住院期间住院天数、合并症等其它一般资料详见表 1。表 1患者基本情况项目n(%)性别男108(51.67)女101(48.33)年龄757(3.35)50 75179(85.65)5023(11.00)住院天数10 d41(19.62)10 30 d162(77.51)续表 1项目n(%)30 d6(2.87)合并疾病高血压73(34.93)糖尿病19(9.09)冠心病9(4.31)其它20(9.56)1.6统计学方法采用 Microsoft office excel 软件对数据进行统计分析。其中计量资料用均值 标准差(x s)描述，计数资料用个数(n)或率(%)描述。2结果2.1DPs 问题分类209 名患者中共识别出 253 个 DPs，平均 DPs 发生率为 1.21 次/人。其中 61 个(24.11%)属于治疗有效性问题，192 个(75.89%)属于治疗安全性问题，0 个属于其他问题(见表 2)。表 2DPs 的问题类别问题类型n(%)P1 治疗有效性61(24.11)P1.1 药物治疗无效9(3.55)P1.2 治疗效果不佳9(3.55)P1.3 有未治疗的症状或适应症43(17.00)P2 治疗安全性192(75.89)P2.1(可能)发生药物不良事件192(75.89)P3 其他0(0)P3.1 不必要的药物治疗0(0)P3.2 不确定的问题，需要进一步说明0(0)2.2DPs 原因分类按照具体原因分类，253 个 DPs 中有36 个(14.23%)为 C1 药物选择问题，182 个(71.93%)属于C2 药物剂型选择问题，10 个(3.95%)属于 C3 剂量选择问题，25 个(9.88%)属于 C4 治疗疗程问题，(见表 3)。表 3DPs 的原因分类原因类型n(%)C1.药物选择36(14.23)C1.1 选药不适宜(因未依据指南或处方集)10(3.95)C1.2 无指征用药0(0)C1.3 不适当的组合(药物与药物或药物与草药或药物与保健品)0(0)C1.4 药物重复使用(药理作用相同或活性成分相同)0(0)C1.5 尽管存在适应症，未给予药物治疗或没有给与完整的药物治疗26(10.28)C1.6 同一疾病使用太多种药物0(0)C2.药物剂型182(71.93)C2.1 剂型不适宜(对该患者而言)182(71.93)C3.剂量选择10(3.95)C3.1 药物剂量过低9(3.56)C3.2 药物剂量过高0(0)C3.3 给药频次不足0(0)101Strait Pharmaceutical Journal Vol.35 No.2 2023续表 3原因类型n(%)C3.4 给药频次过多1(0.39)C3.5 用药时间的指示错误，不清晰或遗漏0()C4.治疗疗程25(9.89)C4.1 疗程过短17(6.72)C4.2 疗程过长8(3.16)C5.调剂0(0)C5.2 未提供必要的信息0(0)C5.3 建议了错误的药物、规格或剂量(OTC)0(0)C7.患者相关0(0)C7.1 患者服药剂量不够或根本未服药0(0)C7.5 患者摄取与服用的药物有相互作用的食物0(0)C7.7 患者服药时间或服药间隔不适当0(0)C9.其他0(0)C9.1 没有进行或没有适当的疗效监测(如TDM)0(0)C9.2 其他原因;详细说明0(0)C9.3 没有明显的问题0(0)2.3质子泵抑制剂(Proton pump inhibitor，PPI)相关 DP 原因分类本研究 209 名患者中，使用质子泵抑制剂(PPI)的有168 个，共识别出其中有 176 个 DPs，其中 168 个(95.45%)属于剂型选择问题，另外 8 个(4.54%)属于疗程过长。3讨论3.1DPs 在骨科住院患者中的识别率本研究 DPs 识别率为 82.78%，平均 DPs 发生率为 1.21 次/人，结果低于国内 PCNE 相关研究的 DPs 识别率和发生率。国内李慧馨运用 PCNE 分类系统在老年高血压患者的研究结果中 DPs 识别率为 85.37%4。推测相对骨科患者，内科患者高血压、糖尿病等慢病合并症较多，用药品种及数量多，以至于对比骨科患者 DPs 出现率较高。苏昊凡等在心脏内科医药联合门诊中应用 PCNE 分类系统结果中平均每个患者有 1.73 个DPs5，高于本研究中的 1.21 次/人的识别率，这可能是因为骨科患者术后联合用药数量相对较少，故 DPs 发生率较低有关。3.2基于 PCNE 分类系统对骨科不合理医嘱的原因分析本研究的结果发现，253 个 DPs 药物相关问题主要为 C2 药物剂型选择问题(共 182 个 DPs(71.93%)，其次为 C1 药物选择问题(共 36 个 DPs(14.23%)，10 个(3.95%)属于C3 剂量选择问题，25 个(9.88%)属于 C4 治疗疗程问题。3.2.1C1 药 物 选 择 问 题 分 析:本 研 究 共 发 现 36 个(87.18%)药物选择问题，主要为 C1.1(选药不适宜(因未依据指南或处方集)和 C1.5(尽管存在适应证，未给予药物治疗或没有给予完整的药物治疗)。原因分析如下:C1.1 选药不适宜(因未依据指南或处方集):本研究发现我院围术期抗菌药物的使用基本合理，但有 1 名患者虽为类清洁切口，本应选用头孢呋辛、头孢唑林等一二代抗菌药物预防感染，却选用了头孢曲松这种三代抗菌药物。另外 9个患者选择了吲哚布芬作为关节置换术后的抗凝治疗，未选择指南推荐的抗凝药物，根据中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南，对于膝关节和髋关节置换术后患者，建议选择低分子肝素、利伐沙班等抗凝药物进行血栓的预防8。C1.5 尽管存在适应证，未给予药物治疗或没有给予完整的药物治疗:21 个术后出现贫血的患者，本应给予相应的针对贫血的治疗，而实际未给予贫血药物治疗。贫血是骨科患者 围 手 术 期 常 见 的 并 存 疾 病，发 生 率 为 12.8%45.0%9。根据中 国 骨 科 手 术 围 手 术 期 贫 血 诊 疗 指南10，可使用铁剂和促红细胞生成素等药物治疗贫血。另有 5 名患者虽合并冠心病，但术后住院期间未使用阿司匹林抗血小板治疗，也未给与他汀类药物治疗。根据 2017年 中国心血管病预防指南，若无禁忌证，冠心病患者均应长期服用阿司匹林(1 日 75 150 mg)治疗11。根据 2020 年抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识，患者在术后出血风险减少后，可以重新启动抗血小板治疗12。3.2.2C2 剂型问题分析:本研究中 182 个属于剂型不适宜。其中14 名患者术后已为正常饮食了，却选择使用维生素 C 注射剂，未选择维生素 C 片等口服剂型。168 个患者术后使用质子泵抑制剂 PPI 预防应激性溃疡，但在患者恢复正常饮食后，未将 PPI 的注射剂改为口服剂型，根据 质子泵抑制剂临床应用指导原则(2020 年版)，当 PPI 用于预防应激性溃疡时，在患者可以口服的情况下，应将 PPI 改用口服剂型。3.2.3C3 剂量选择问题:本研究中共有 10 个为剂量选择问题，其中有 9 名患者使用达肝素单次给药剂量过低。这几个患者为预防术后血栓，给予达肝素 2500U，q12h 的给药剂量，虽然日总剂量达到了说明书和指南推荐的剂量，但单次剂量过低，无法达到相应的血药浓度，起不到预防血栓的作用。另有 1 名患者给药频率偏大，该患者使用硝苯地平缓释片以降血压治疗，给药频率为 1 日 2 次，不符合说明书推荐的 1 日 1次的给药频率，增大了患者用药安全风险。3.2.4C4 治疗疗程分析:本研究共发现 25 个(11.54%)疗程问题。其中 17 个患者使用镇痛药物疗程过短:这些患者通过疼痛数字评价量表(Numerical rating scale，NS)评估，虽然患者的 NS 评分依然3 分，但临床担心药品不良反应和成瘾性，过早的停用了镇痛药物13。其中 8 个患者使用 PPI 疗程过长:根据质子泵抑制剂临床应用指导原则(2020 年版)，雷贝拉唑注射剂时间不超过 5 天，兰索拉唑注射剂不超过 7 天，当用于预防应激性溃疡时，当患者病情稳定，可耐受肠内营养或已进食，临床症状开始好转，可逐渐停药。而本研究中有 6 个患者使用雷贝拉唑注射剂时间超过了 5 天，2个患者使用兰索拉唑注射剂时间超过了 7 天，且患者可以进食，因此疗程过长。3.3基于本研究给出的骨科住院患者合理用药建议本研究通过运用 PCNE 分类系统识别了骨科住院患者医嘱中的DPs，并对相应的原因进行分类，分析了在骨科住院患者中DPs 的发生率与原因，为后续开展针对性的合理用药药学服务提供了依据。基于本次研究发现的结果，对我院骨科住院患者用药提出以下用药建议。201海峡药学2023 年第 35 卷 第 2 期对于术后贫血的患者，建议根据贫血相关指南对贫血患者进行治疗。低分子肝素类药物的合理使用:当用于骨科术后静脉血栓栓塞症的预防时，应按照相应的药品说明书和指南的推荐剂量进行血栓的预防，不能因为担心出血等原因，随意减少剂量。加强质子泵抑制剂的合理使用:质子泵抑制剂用于预防骨科术后应激性溃疡时，当患者可以经口进食时，应及时将静脉剂型改为口服剂型;当患者可耐受肠内营养或已进食，临床症状开始好转，可逐渐停用 PPI。对于骨科关节置换术后静脉血栓塞症的预防，建议选择指南推荐的药品，不建议选择未通过临床试验验证，无相应循证证据和指南支持的药品。当患者同时合并心血管疾病需进行心血管疾病的二级预防时，当术后患者出血风险降低后，应及时重新启动抗血小板治疗以及相应的降血脂治疗。此外，药师可以向骨科医生提出相应建议，包括加强贫血的治疗，围术期抗凝药物品种和剂量的选择，质子泵抑制剂的合理使用等，并定期向骨科医生反馈该科室近期用药的情况，有问题及时沟通，促进骨科患者合理用药。3.4本研究的局限本研究属于回顾性研究，患者医嘱信息是从骨科电子病历系统中获取，研究者未去了解患者实际用药情况，比如患者根本未服药、患者摄取了与服用的药物有相互作用的食物、患者服药的时间未按照医嘱执行等，因此本研究不能全面的识别出所有 DPs;另外本研究也没有进行干预，包括从医生、患者、药物层面进行干预，以提高患者的合理使用率。此外，本研究为单中心研究，存在一定的地域和时间的局限，药品的品种储备和供应与其它医院可能不同，因此结果不能外推至其它医院，如本研究发现对于抗菌药物围术期应用，我院骨科患者使用均较为合理，但目前国内相关研究结果表明骨科围术期抗菌药物使用问题依然较为严峻14。4小结本研究通过 PCNE 分类系统识别出了 DPs 发生的原因，药师可以根据本研究结果，从问题的根源出发采取针对性的措施，提高骨科住院患者合理用药率以及患者治疗的有效性和安全性。参考文献1 谢程欣，王维，黄戈，等.中国药剂师干预减少骨科不合理用药的现状(英文)J.Journal of Chinese Pharmaceutical Sciences，2020，29(06):375-382.2 张舟.临床药师干预骨科类切口围手术期抗菌药物合理用药的分析 J.中外医疗，2020，39(34):89-91.3 胡吕萍，姜云达，杨忠英，等.基于 PCNE 分类法的 2392 份肿瘤科病历用药分析J.中国医院用药评价与分析，2021，21(11):1383-1387.4 李慧馨，蔡俊，张雨昇，等.PCNE 分类系统在老年高血压患者药物相关问题中的应用 J.中南药学，2021，19(03):528-533.5 苏昊凡，李晓玲，张青霞.PCNE 分类系统在心脏内科医药联合门诊中的应用研究 J.中国药物应用与监测，2021，18(01):56-60.6 Schindler E，ichling I，ose O.Pharmaceutical Care Network Europe(PCNE)drug-related problem classification version 9.00:Germantranslation and validation J.Int J Clin Pharm，2021，(43):726-730.7 宗宇桐，闫素英，沈江华，等.基于欧洲药学监护联盟协会分类系统的骨科用药相关问题分析J.临床药物治疗杂志，2020，18(10):44-48.8 田伟.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 J.中华骨科杂志，2016，36(02):65-71.9 杜林哲.骨科围手术期贫血患者用药的合理性分析 J.药学与临床研究，2018，26(03):226-228.10 康鹏德，黄强，沈慧勇，等.中国骨科手术围手术期贫血诊疗指南 J.中华骨与关节外科杂志，2019，12(11):833-840.11 国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会.冠心病合理用药指南(第 2 版)J.中国医学前沿杂志(电子版)，2018，10(6):1-130.12 抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识 J.中华医学杂志，2020，100(39):3058-3074.13 中国肿瘤患者围术期疼痛管理专家共识(2020 版)J.中国肿瘤临床，2020，47(14):703-710.14 范峥，吴剑坤，郭桂明，等.骨科类切口预防用抗菌药物专项管理效果研究J.中国药物应用与监测，2021，18(04):266-268.通讯作者:张科，男(1986.05 )。学历:硕士。职称:主管药师。研究方向:医院药学和生药学。药物不良反应基于 FAES 数据库的阿替普酶上市后的不良事件的分析研究孙璇，张科*(天津医科大学总医院药剂科，天津 300052)摘要:目的基于 FDA 不良事件报告系统(FDA adverse event reporting system，FAES)数据库，对血栓溶解药阿替普酶上市后主要不良事件的情况进行研究，为临床合理使用提供借鉴。方法通过分析 2004 年以来 FAES 数据库中阿替普酶所有的不良事件(Adverse drug events，ADEs)报告数据，采用报告比值比(eporting odds ratio，O)法对不良事件报告进行挖掘分析，将得到的阳性信号按照 国际医学用语词典301Strait Pharmaceutical Journal Vol.35 No.2 2023