第五章 胸部检查.docx

诊断学
第五章 胸部检查

Part1 胸部的体表标志
1. 骨骼标志：
① 胸骨上切迹（气管位于切际正中）
② 胸骨柄（与锁骨的胸骨端相连）
③ 胸骨角（又称Louis角，两侧与第二肋软骨相连）
④ 肩胛下角（可作为第7或第8肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎的水平）
⑤ 脊肋角（其前为肾脏和输尿管所在的区域）
2. 垂直线标志：前正中线 锁骨中线 胸骨线 胸骨旁线 腋前线 腋中线 腋后线 肩胛线 后正中线
3. 自然凹陷和解剖分区：腋窝 胸骨上窝 锁骨上窝 锁骨下窝 肩胛上区 肩胛下区 肩胛间区
4. 肺和胸膜的界限
① 肺尖：突出于锁骨之上，其最高点近锁骨的胸骨端，达第一胸椎水平，距锁骨上缘3cm
② 肺上界：始于胸锁关节向上至第一胸椎水平，然后转折向下至锁骨中内1/3交界处
③ 肺内侧界：自胸锁关节下行，于胸骨角水平左右两肺内侧界几乎相通，然后分别沿前正中线两旁下行，至第4肋软骨水平分开，右侧几乎呈直线继续向下，至第6肋骨水平转折向右，与右肺下界相连；左肺于第4肋软骨水平处向左达第4肋骨前端，沿第4到第6肋骨前面下行，至第6肋骨水平在转向左，移行为下界
④ 肺下界：前胸部的肺下界始于第6肋骨，向两侧斜向下，于锁骨中线达第6肋间隙，至腋中线达第8肋间隙。后胸壁的肺下界几乎在同一水平面上，于肩胛线处位于第10肋骨水平
⑤ 叶间肺界：左右斜裂均始于后正中线第3胸椎，向外下方斜行，在腋后线与第4肋骨相交，然后向前下方斜行，止于第6肋骨和肋软骨连接处；水平裂始于腋后线第4肋骨，终于第3肋间隙的胸骨右缘

Part 2 胸壁与胸廓
1. 胸壁：
① 静脉：上下腔静脉受阻时，胸壁静脉可充盈或曲张
② 皮下气肿：胸部皮下组织有气体积存时谓之皮下气肿，可有捻发音
③ 胸壁压痛：肋间神经炎，肋软骨炎，胸壁软组织炎及肋骨骨折的患者，胸壁受累的局部组织可有压痛。骨髓异常增生者，常有胸骨压痛和叩击痛，见于白血病患者
2. 胸廓：
① 扁平胸：前后径不及左右径的一半，见于瘦长体型者和慢性消耗性疾病
② 桶状胸：前后径与左右径几乎相等，甚至超过左右径，见于严重肺气肿患者
③ 佝偻病胸：佝偻病患者沿胸骨两侧各肋软骨和肋骨交接处常隆起，形成串珠样，谓之佝偻病串珠
④ 胸廓一侧变形：胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液、气胸和一侧严重的代偿性肺气肿；胸廓一侧平坦或下陷多见于肺不张、肺纤维化、广泛的胸膜增厚和粘连
⑤ 胸廓局部隆起：见于心脏明显增大、心包大量积液、主动脉瘤及胸壁或胸内的肿瘤

Part 3 肺和胸膜
1. 视诊—呼吸运动：
① 正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部和上腹部的动度较大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸则以肋间肌的运动为主，故形成胸式呼吸。肺和胸膜的疾病均可使胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强，相反腹部的疾病会使腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强
② 上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸机收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙向内凹陷，称为“三凹征”，常见于气管阻塞，如气管肿瘤、异物；反之，下呼吸道阻塞患者，因气流呼出不畅，呼气需要用力，从而引起肋间隙膨隆，常见于支气管哮喘和阻塞性肺气肿
2. 视诊—呼吸频率：
① 呼吸过速：指呼吸频率超过20次/min，见于发热、贫血、甲亢、心力衰竭等
② 呼吸过缓：指呼吸频率低于12次/min，见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高
③ 呼吸深度的变化：库斯莫尔呼吸（Kussmaul呼吸）
3. 视诊—呼吸节律：
① 潮式呼吸：又称陈-施呼吸，是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快变为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸。潮式呼吸周期可长达30s到2min，暂停期可持续5-30s
② 间停呼吸：又称比奥呼吸，表现为有规律的呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸
③ 抑制性呼吸：此为胸部的剧烈疼痛所致的吸气性突然中断，见于急性胸膜炎，胸膜的恶性肿瘤，肋骨骨折及胸部严重外伤
④ 叹气样呼吸：表现为在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声，见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症
4. 触诊—胸廓扩张度：
① 前胸廓扩张度的测定：检查者置于胸廓下面的前侧壁，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁，嘱患者深呼吸
② 后胸廓扩张度的测定：两手平置患者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中间轻推，嘱患者深呼吸
③ 若一侧胸廓扩张受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜粘连和肺不张等
5. 触诊—语音震颤：
① 检查者将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱患者用同等强度重复发“yi”长音，自上至下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异同
② 语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导性是否良好。一般来说，发音强、音调低、胸壁薄及支气管至胸壁的距离近者语音震颤强，反之则弱
③ 语音震颤减弱或消失，主要见于：肺泡内含气量过多，如肺气肿；支气管阻塞，如阻塞性肺不张；大量胸腔积液或气胸；胸膜高度增厚粘连；胸壁皮下气肿
④ 语音震颤增强，主要见于：肺泡内有炎症浸润，肺组织实变；接近胸膜的肺内的巨大空腔，如空洞型肺结核、肺脓肿
6. 触诊—胸膜摩擦感：
① 当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着与两层胸膜之间，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，故称胸膜摩擦感
② 改征象常于胸廓的下前侧壁触及，因该处为呼吸时胸廓动度最大的区域
7. 叩诊— 正常叩诊音
① 正常胸部叩诊音：由于肺上叶的体积较小，含气量较少，且上胸部肌肉较厚，故前胸上部较下部叩诊音相对较浊；因右肺上叶较左肺上叶小，且惯用右手者右侧胸大肌较左侧厚，故右肺上叶叩诊音亦相对较浊，由于背部肌肉骨骼层次较多，故背部叩诊音较前胸稍浊；右侧腋下部因受肝脏的影响叩诊音稍浊，而左侧腋前线下方有胃泡的存在，故叩诊音呈鼓音，又称Traube’s鼓音区
② 肺上界的叩诊：自斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音，并分别向内外侧叩诊，当清音变为浊音时，则为肺上界的内外侧终点。该清音带的宽度即为肺上界的宽度，正常为4-6cm，又称Kronig峡；肺上界变窄或叩诊音浊，常见于肺结核所致的肺尖浸润，纤维化及变性；肺上界变宽，叩诊稍呈过清音，则常见于肺气肿
③ 肺前界：当心脏扩大、心肌肥厚、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结明显肿大时，可使左右两肺前界间的浊音区扩大；反之，肺气肿则可使其减少
④ 肺下界：两侧肺下界大致相同，平静呼吸时于锁骨中线，腋中线，肩胛线上分别是6、8、10肋间隙；肺下界下移见于肺气肿、腹腔内脏下垂；肺下界上移见于肺不张、腹内压升高使膈上抬
⑤ 肺下界的移动范围：正常肺下界移动范围为6-8cm;肺下界移动范围减弱见于肺组织弹性消失如肺气肿，肺组织萎缩如肺不张和纤维化，以及肺组织炎症和水肿
8. 叩诊—胸部异常叩诊音：
① 肺部大面积含气量减少的病变，如肺炎、肺不张、肺结核、肺梗死、肺水肿及肺硬化等；肺内不含气的占位病变，如肺肿瘤、肺包虫或囊虫病、未液化的肺脓肿等；以及胸腔积液、胸膜增厚等病变，叩诊音均为浊音或实音
② 肺张力减弱而含气量增多时，如肺气肿，叩诊音为过清音
③ 肺内空腔性病变如其腔径大于3-4cm，且靠近胸壁时，如空洞性肺结核、液化了的肺脓肿和肺囊肿等，叩诊音可为鼓音；胸膜腔积气，叩诊亦可为鼓音
9. 听诊—正常呼吸音：
① 气管呼吸音：粗糙、高调、响亮，吸气相和呼气相几乎相等，无临床意义
② 支气管呼吸音：为吸入气体在声门、气管和主支气管形成湍流所产生的声音，该呼吸音强而高调，吸气相较呼气相短，且呼气音较吸气音强而高调，吸气末与呼气始之间有极短暂的间隙；正常人于喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎均可听及
③ 肺泡呼吸音：是一种叹息样或柔和吹风样的“fu-fu”声，在大部分肺野内均可听及，其音调相对较低；吸气时音调较高，音响较强，时相较长
④ 支气管肺泡呼吸音：为兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合型呼吸音。其吸气相的性质与正常肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响亮；其呼气相的性质与支气管呼吸音相似，但强度稍弱，音调稍低；支气管呼吸音的吸气相和呼气相大致相同；正常人于胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可听及
10. 听诊—异常呼吸音：
① 肺泡呼吸音减弱或消失：与肺泡内的空气流量减少或进入肺内的空气流速减慢及呼吸音传导障碍有关。发生的原因有：胸廓活动受限，如胸痛、肋软骨骨化和肋骨切除等；呼吸肌疾病，如重症肌无力、膈肌瘫痪和膈肌升高等；支气管阻塞，如阻塞性肺气肿、支气管狭窄等；压迫性肺膨胀不全，如胸腔积液或气胸；腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大肿瘤等
② 肺泡呼吸音增强：发生原因有：机体需氧量增加；缺氧兴奋呼吸中枢；血液酸度增高，刺激呼吸中枢
③ 肺泡呼吸音呼气相延长：因下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄，如支气管炎、支气管哮喘等，导致呼气阻力增加，或由于肺组织弹性减弱，使呼气的驱动力减弱，如阻塞性肺气肿，均可使呼气相延长
④ 异常支气管呼吸音：见于肺组织实变如大叶性肺炎实变期，其支气管呼吸音强而高调，而且近耳；肺内大空腔如肺脓肿或空洞性肺结核患者；压迫性肺不张
⑤ 异常支气管肺泡呼吸音：其产生机理是肺部实变区域较少且与正常含气组织混合存在，或实变组织较深且被正常组织所覆盖之故，常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期等
11. 听诊—湿罗音
① 湿罗音的特点：湿罗音是呼吸音以外的附加音;于吸气时或吸气终末时较为明显,有时也出现在呼气早期;部位较恒定,性质不易变
② 湿罗音的分类:
粗湿罗音:又称大水泡音,发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期；见于支气管扩张、肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞，昏迷或濒死的患者因无力排出呼吸道分泌物，于气管处可听及粗湿罗音，谓之痰鸣
中湿罗音：又称中水泡音，发生于中等大小的支气管，多发生于吸气中期；见于支气管炎、支气管肺炎
细湿罗音：又称小水泡音，发生于小支气管，多在吸气后期出现；常见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死
12. 听诊—干罗音
① 干罗音的特点：干罗音是一种持续时间较长带乐性的呼吸附加音，音调较高；吸气和呼气时均能听及，但呼气相较为明显；干罗音强度和性质易改变，部位易变换
② 干罗音的分类：
高调干罗音：又称哨笛音，音调高，带乐性；用力呼气时其音质常呈上升性，多起于较小的支气管或细支气管
低调干罗音：又称鼾音，音调低，呈呻吟声或鼾声的性质，多发生于气管或主支气管
13. 听诊—语音共振：语音共振一般在在气管和大支气管附近听到的声音最强，在肺底则最弱；语音共振减弱见于支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿、肥胖及肺气肿等疾病
14. 听诊—胸膜摩擦音：发生于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤和尿毒症等患者

Part4 呼吸系统常见疾病的主要症状和体征

2011-3-21