醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识(2011版).doc

选择性胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识（2011版）

血脂与心血管疾病密切关联。过去十余年中，国内外先后完成了一系列里程碑式的血脂干预研究，这些研究结果有力证实，积极降低胆固醇水平可以显著降低心血管病高危人群的心血管事件发生率，因而降胆固醇达标被视为防治心血管疾病的核心策略。虽然确凿证据表明，他汀类药物在动脉粥样硬化性心血管疾病一、二级预防中具有重要地位，合理应用此类药物降低胆固醇水平可显著降低心血管疾病的发病率与死亡率，然而在临床实践中，许多患者在接受了较大剂量他汀治疗后其胆固醇水平仍不能达到目标值；另有一些患者由于种种原因不能耐受他汀治疗，这已成为提高血脂达标率的重要羁绊。中国第二次血脂治疗现状调研结果显示，高危、极高危心血管病患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标率仅为31%和22%，这一现状提示我们应采取更多的有效手段对胆固醇水平进行干预以期给患者带来尽可能多的临床益处。降胆固醇新药选择性胆固醇吸收抑制剂的问世为降低胆固醇治疗提供了一种新手段。为促进并规范此类药物的合理应用，中国医师协会心血管内科医师分会会同中国老年学学会心脑血管病专业委员会于2010年组织国内专家制定并颁布了“胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识”。该共识发布后在国内引起广泛关注，为增进广大临床医生对选择性胆固醇吸收抑制剂的认识发挥了积极作用。此后，随着多项新的临床与基础研究结果发表，进一步阐明了此类药物的作用机制与疗效。在此背景下，中国老年学学会心脑血管病专业委员会与中国医师协会循证医学专业委员会再次组织国内相关领域专家，对这一共识性文件进行修订，旨在为选择性胆固醇吸收抑制剂的合理应用提供更为全面的信息。
一、体内胆固醇的来源及稳态平衡
1．血循环胆固醇两种来源的代偿平衡
人体血循环中胆固醇主要来源于两种途径，即体内（肝脏与外周组织）生物合成和肠道胆固醇吸收。很多组织都能够合成胆固醇供细胞自身利用，多余的胆固醇经高密度脂蛋白转运入肝脏，而只有肝细胞具有通过胆汁分泌来清除大量多余胆固醇的功能。
肝细胞摄取的胆固醇一部分被转化成胆盐；而另一部分游离胆固醇被肝细胞泵出。经过一系列的反应，游离胆固醇、胆盐以及磷脂共同形成微团，通过胆汁分泌排入肠道。当饮食中的胆固醇被微团乳化后，便与原先存在于微团中的肝脏分泌的胆固醇一同被小肠上皮细胞吸收。肠道内胆固醇75%来源于胆汁、25%来源于食物。可供吸收的胆固醇中50%都经过肠壁吸收[1-3]。胆固醇的生物合成和肠道吸收对于维持肝脏的胆固醇储量，以及体内胆固醇来源的稳态平衡都至关重要。这两种途径之间也可以相互影响，处于一种代偿平衡：当生物合成受到抑制，吸收会增强；反之亦然[4,5]。
2．胆固醇的肠道吸收
如前所述，肠道内胆固醇分别来自于饮食摄入与胆汁，其中由肝脏形成并经胆汁排泌入肠道的胆固醇约占四分之三。已有研究显示，小肠组织对于胆固醇的吸收能力可显著影响血循环中LDL-C的水平[6]。肠粘膜吸收胆固醇的过程非常复杂，但位于小肠粘膜刷状缘的一种特殊转运蛋白尼曼-匹克C1型类似蛋白1(Niemann-Pick
C1 Like 1, NPC1L1)
起到至关重要的作用。当肝脏细胞内胆固醇储量降低，反馈性上调肝细胞表面LDL受体，加速体循环中的LDL的清除，从而进一步使血液中胆固醇水平降低。此环节与他汀类药物的作用机制殊途同归。
人NPC1L1的基因多态性可影响到胆固醇吸收效率，进而影响血中胆固醇水平。已有研究表明[7-9]，有一种基因多态性位点可使NPC1L1蛋白表达增加，进而使胆固醇吸收增多，并升高总胆固醇（TC）和LDL-C水平。这种位点的改变在华人当中较欧美人群更常见[10]。
二、选择性胆固醇吸收抑制剂依折麦布的作用机制与药理学特性
选择性胆固醇吸收抑制剂可选择性抑制NPC1L1的活性，从而有效减少肠道内胆固醇的吸收，降低血浆胆固醇水平以及肝脏胆固醇储量[11-14]。依折麦布是目前已经上市的唯一一种选择性胆固醇吸收抑制剂。初步研究显示，该药能够使小肠吸收胆固醇量降低50%以上。不同于作用于胆固醇合成的他汀类药物，选择性胆固醇吸收抑制剂作用于胆固醇吸收环节，因此二者存在协同增效的作用。
研究显示，华人中NPC1L1蛋白的表达可能增高，因此选择性胆固醇吸收抑制剂对于华人的降低胆固醇治疗可能具有更为特殊的价值。
该药物具有良好的安全性，是因其具有独特的药理学特性:
首先，依折麦布通过抑制胆固醇转运蛋白来抑制胆固醇的吸收，不影响胆酸、脂溶性维生素以及其他固醇类物质的吸收，大大提高了该药临床应用的耐受性和安全性
[15]；其次，依折麦布在全身循环系统的药物暴露浓度极低，且几乎不经细胞色素P450酶系代谢，很少与其他药物相互影响，这一药理学特性成为其良好的安全性和耐受性的重要保障。依折麦布口服给药后可以在小肠中被迅速代谢成活性的葡萄糖醛酸结合形式，并在数分钟内即可进入门脉循环和胆汁中。依折麦布及其结合形式在肝中进一步葡萄糖醛酸化，并随即分泌入胆汁，通过肠肝循环可以持续作用于小肠上皮的靶点。其半衰期长达22小时。

三、依折麦布单独或与其他降脂药物联合应用
1. 依折麦布单药治疗
与安慰剂相比，单独应用依折麦布可使LDL-C降低17%-23%，使TC水平降低15%以上，而其不良反应发生率与安慰剂相似[14, 16,
17]。此外，这些研究发现依折麦布还可以对载脂蛋白B（Apo
B）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、甘油三酯（TG）以及C反应蛋白产生有益影响。虽然其降胆固醇作用稍弱于他汀类药物（20%-40%），但该药具有良好的安全性和耐受性，因而更利于临床推广应用。
积极干预血脂异常是防治动脉粥样硬化性心血管疾病的重要措施，而有效降低LDL-C与TC水平则是其核心策略。虽然目前有多种降胆固醇药物可供临床选用，但这些药物对血脂谱的影响各异。现有资料显示，在降低LDL-C方面，依折麦布的效果仅次于他汀类药物，因此可用于以胆固醇升高为主的患者，特别适合作为不能耐受他汀治疗者的替代治疗。
2. 与他汀类药物联合应用
在临床实践中，应用常规剂量他汀充分治疗后，许多患者胆固醇水平仍不能达标，此时可有3种选择：1）增加他汀剂量。大量临床研究表明，他汀剂量加倍后其降胆固醇作用仅增加6%左右，但相关不良反应（特别是肝毒性与肌毒性）发生率却显著增加，致使部分患者不能耐受较大剂量的他汀治疗；2）换用更强效他汀。虽然他汀类药物中不同品种之间的降胆固醇作用可能存在一定差异，但在常规剂量下各种他汀使LDL-C降低的幅度约为30%-40%，因此当一种他汀治疗不能达标时，换用另一种常规剂量的他汀可能难以显著改善疗效；3）联合应用其他降胆固醇药物。联合应用他汀与其他降胆固醇药物（如贝特类或烟酸类药物等）既有助于进一步降低TC和LDL-C水平，还可有效治疗低HDL-C血症与高TG血症等混合性血脂异常。然而，由于此种联合方式的安全性证据尚待临床积累，使其目前在临床上应用受到很大限制。
选择性胆固醇吸收抑制剂的问世为降胆固醇药物的联合应用提供了新方案。此类药物主要通过减少肠道内固醇类物质的吸收发挥作用，而他汀类药物可抑制HMG-CoA还原酶活性藉以减少内源性胆固醇合成，所以二者作用机制具有互补性，联合应用时可以更为有效的发挥降胆固醇作用。
近年研究表明[18-23]，在他汀治疗基础上加用依折麦布，可使LDL-C水平进一步降低18%-25.8%，从而显著提高血脂达标率，但其不良反应发生率与单独应用他汀时无显著差别。Ballantyne
等所完成的一项前瞻性随机化双盲研究表明，10 mg/d依折麦布与10 mg/d阿托伐他汀联合治疗时，其降低LDL-C的作用与80
mg/d阿托伐他汀单药治疗相当（LDL-C降低幅度50%对51%）[22]。此外，该学者还研究发现，联合应用依折麦布与他汀可使LDL-C达标率由单用他汀的19%提高到72%[23]。
现有临床资料表明，将他汀剂量加倍所产生的附加降胆固醇作用弱于他汀联合依折麦布，同时该联合方案可对TG、HDL-C、apo-B、甚至C反应蛋白发挥有益的作用，而其安全性和耐受性与单用常规剂量他汀治疗时相似，联合用药时不增加不良反应事件（特别是肝毒性与肌毒性）发生率。
据此，对于单独应用他汀治疗后胆固醇水平不能达标或不能耐受较大剂量他汀治疗的患者，联合应用他汀和选择性胆固醇吸收抑制剂是合理的选择。
3. 与非诺贝特联合应用
混合性血脂异常患者在临床上较为常见，对于此类患者他汀仍应被视为基本治疗药物，首要治疗目标仍是降低LDL-C。然而，对于严重高TG血症（TG≥5.65mmol/L[500mg/dl]）患者，则应将降低TG水平作为首要治疗目标以预防急性胰腺炎，此时常需首选贝特类药物。近年研究提示[24,25]，在保证降TG疗效的同时，联合应用依折麦布和非诺贝特还可以使LDL-C降低20%以上。二者联合应用时同样具有良好的安全性与耐受性。
四、依折麦布治疗对血脂异常与心血管病高危患者临床终点事件的影响
大量临床研究证实，降低胆固醇水平可显著降低心血管病高危患者不良事件发生率。早期降胆固醇研究如LRC-CPPT试验（Lipid Research Clinics
Coronary Primary Prevention Trial，
临床脂质研究与冠心病一级预防试验）显示，应用消胆胺降低血液胆固醇水平可以降低冠心病发病率和死亡率[22]；而POSCH试验（Program on the
Surgical Control of the Hyperlipidemia，手术控制高胆固醇血症）则提示降低胆固醇可以延缓动脉粥样硬化的进程[27] 。
由于上市时间较短，迄今关于依折麦布治疗对血脂异常患者以及其他心血管病高危患者临床预后影响的研究尚少。ENHANCE 试验(Ezetimibe and
Simvastatin in Hypercholesterolemia Enhances Atherosclerosis Regression
trial，依折麦布和辛伐他汀在高胆固醇血症患者中促进动脉硬化消退的研究)发现，与单独应用辛伐他汀（80
mg）相比，为杂合子型家族性高胆固醇血症患者应用依折麦布/辛伐他汀(10/80 mg)
联合治疗未对颈动脉内膜中层厚度产生显著影响[28]。这一结果很可能是因试验设计失误所致，如所纳入受试者的颈动脉内膜中层厚度在正常范围内有关。SEAS（Simvastatin
and Ezetimibe in Aortic Stenosis，主动脉狭窄患者辛伐他汀联合依折麦布治疗的研究）试验[29]和SANDS（Stop
Atherosclerosis in Native Diabetics Study，
终止糖尿病动脉粥样硬化研究）试验的亚组分析则显示，联合应用他汀与依折麦布可以降低受试者缺血性心血管事件的发生率或延缓颈动脉粥样硬化病变的发展[30,
31]。这些研究同时证实，依折麦布与他汀联合应用可显著降低TC与LDL-C水平，且其安全性和耐受性良好。
慢性肾脏病患者被视为心血管疾病高危人群，我国成年人患病率可高达11.3%到12.1%，是沉重的社会经济负担，如何有效降低此类患者的心血管事件风险始终是国内外学者所广泛关注的话题[32，33]。SHARP研究（Study
of Heart and Renal Protection，
心肾保护研究）是第一项应用依折麦布所进行的以慢性肾病患者为对象的临床终点事件研究[34]。这一研究共入选9438例慢性肾病患者（血肌酐：男性≥1.7
mg/dL，女性≥1.5 mg/dL），其中约1/3患者正在接受透析治疗，2/3未接受。将患者按照4:4:1的比例随机给予以下治疗：依折麦布10
mg/d联合辛伐他汀20 mg/d，安慰剂，或辛伐他汀20 mg/d（本组患者在研究进行1年后分别纳入依折麦布10 mg/d联合辛伐他汀20
mg/d组与安慰剂组），中位数随访时间为4.9年。结果发现，与安慰剂组相比，依折麦布/辛伐他汀治疗组患者主要研究终点，即严重动脉粥样硬化事件发生率（由心肌梗死、冠心病死亡、缺血性卒中以及任何血运重建所组成的复合终点）降低17%
(p=0.0022)。依折麦布/辛伐他汀治疗组患者任何血管事件发生率较安慰剂组降低15.3%
(p=0.0012)。依折麦布/辛伐他汀治疗组与安慰剂组之间肝损害、肌损害以及胆结石等不良事件发生率无显著差异。其结果表明，慢性肾脏疾病患者联合应用依折麦布与辛伐他汀可以显著降低主要动脉粥样硬化事件与主要血管事件危险性，对于改善此类患者的心血管病预后具有重要意义。
2010年发布的CTT研究（Treatment
Trialists"Collaboration，胆固醇治疗研究者协作组研究）对共纳入170，000受试者的26项样本量大于1000例的随机化临床试验进行了荟萃分析[35]，其结论为无论基线LDL-C水平如何，每降低1mmol/L（38.7mg/dl）的LDL-C水平，可使主要血管事件（心脏病发作，血运重建以及缺血性卒中）年发生率降低约20%。SHARP研究中，患者基线LDL-C为108
mg/dL，在此水平基础上，依折麦布/辛伐他汀治疗组LDL-C平均降幅为32mg/dl，其终点事件降低17%。此研究的结果与CTT的结论基本一致，即事件下降的百分比与LDL-C降幅有关，而与基线水平无关。因此，SHARP研究不仅再次验证了“LDL-C低一些更好”的理论，而且有助于我们进一步认识选择性胆固醇吸收抑制剂的临床应用价值，为血脂异常的防治以及通过新型降胆固醇药物改善高危人群的心血管病预后提供了新证据。
与此同时，在SHARP研究全程中对治疗用药的安全性进行了严密监测，未发现依折麦布联合辛伐他汀的治疗任何有统计学意义和临床意义的安全性问题。慢性肾病患者（包括正在接受血液透析者）使用药物治疗存在更多安全性顾虑，SHARP研究中，患者使用依折麦布联合辛伐他汀治疗具有良好的耐受性，并且未增加肿瘤发病的风险，再次证明了其良好的安全性。
五、依折麦布的临床应用建议
1. 适应证
依折麦布的主要药理作用是降低胆固醇，所以可用于高胆固醇血症患者。根据现有研究结果，建议将依折麦布用于以下患者：
1) 高胆固醇血症患者经常规剂量他汀治疗后胆固醇水平仍不能达标者，可联合应用依折麦布；
2) 不适合使用不适于或不能耐受他汀治疗的高胆固醇血症患者，可应用依折麦布治疗；
3) 严重高胆固醇血症患者可直接联合应用依折麦布与中小剂量他汀治疗；
4) 纯合子家族性高胆固醇血症以及纯合子谷甾醇血症；
5）以TG升高为主要表现的混合型血脂异常患者，与非诺贝特联用；6）慢性肾脏疾病时，与中小剂量他汀联合改善心血管病预后；
7）单独应用依折麦布或与他汀联合用于冠心病的一级预防与二级预防。
鉴于该药良好的安全性与耐受性，更适于老年患者应用。
2. 用法与用量
依折麦布的推荐用药剂量为10
mg/d，可在每日任意时间服用，食物不影响其疗效。老年患者一般无需调整剂量。根据患者具体情况，可与不同剂量的他汀类药物联合使用。研究显示[16]，与10
mg/d的剂量相比，服用依折麦布5 mg/d时即可发挥大部分降胆固醇疗效 (两组分别下降18.5%和15.7%)，因此对于血脂异常程度较轻的患者，亦可考虑选择5
mg/d依折麦布单独或与他汀联合治疗。
3. 不良反应与注意事项
依折麦布单药或与他汀类药物、贝特类药物联合治疗过程中不良反应少见且轻微，其发生率与安慰剂相似，较为常见者包括头痛、腹痛、腹泻，一般无需特殊处理，多不影响继续治疗。禁用于已知对此药及其添加剂过敏者；禁用于活动性肝病，或不明原因的血清转氨酶持续升高的患者。由于尚无充分研究证实本药对于胎儿和哺乳期婴幼儿的安全性，因此不推荐妊娠和哺乳期妇女服用依折麦布。

附件1. 本共识所引用的关于依折麦布降胆固醇疗效的研究
E: 依折麦布 Ato: 阿托伐他汀 Sim: 辛伐他汀 Feno: 非诺贝特 St: 他汀 Pbo: 安慰剂
&para; P<0.05; &#8224; P<0.01; &#8225; P<0.001
研究 总样本量(n)研究设计与安慰剂或者阳性对照的差别(百分比)参考文献
人群研究时间(周)干预LDL-CTGHDL-CNon-HDL-CApoBhsCRP
Subhop et al. (2002)18HC2E vs Pbo
(交叉对照)-22.3&#8225;-----[14]
Pearson et al (2005)
EASE3,030HC6E + St vs Pbo + St
(2,020 vs 1,010)-23.1&#8225;-11.2&#8225;2.1&#8225;-20.6&#8225;-16.3&#8225;-10.1&#8225;[18]
Masana et al
(2005)433HC48E + St vs Pbo + St
(355 vs 78)-27.0&#8225;-13.6&#8225;2.6&#8225;-25.3&#8225;-13.9-14.3[19]
Ballantyne et al (2005)
VYVA1,902HC6E + Sim vs Pbo + Ato
(951 vs 951)-8.1&#8225;-1.93.6&#8225;---0.6[23]
McKenny et al
(2006)576混合性HL48E + Feno vs Pbo + Feno
(340 vs 236)-13.4&#8225;-4.2 &#8224;3.1&para;-12.2&#8225;-9&#8225;-4.2[24]
Farnier et al
(2005) *625混合性
HL12Pbo (64)0.2-9.23.2-0.2-1.29.1[25]
EZ (187)-13.4-11.13.9-14.7-11.3-6.1
Feno (189)-5.5-43.218.8-16.2-15.2-28.0
Feno + EZ (185) -20.4-44.019.0-30.4-26.1-27.3
Dujovne et al
(2002)892HC12E vs Pbo
(666 vs 226)-17.22&#8224;-11.39&#8224;2.91&#8224;--14.1&#8224;-[17]

附件2. 本共识所引用的关于依折麦布的替代终点或临床终点研究
干预人群研究时间临床终点结果参考文献
ENHANCE E 10mg + Sim 80mg vs Pbo + Sim 80mgn=720,
FeFH, 30-75岁24个月；
2002年8月-2006年5月一级：平均cIMT平均cIMT变化：
E 10mg + Sim 80mg (0.011±0.038mm) vs Pbo + Sim 80mg (0.058±0.037mm);
P=0.29[28]
SEASE 10mg + Sim 40mg
Vs Pbo + Sim 40mgn=1,873,
45-85岁，
无症状主动脉狭窄患者4年；
2003年-2008年4月一级：主要心血管事件复合终点(心血管死亡、主动脉瓣置换、非致死性MI，需要住院的非稳定性心绞痛、心衰、CABG、PCI以及非出血性卒中)；
次级：主动脉瓣事件(AVE)和缺血性心血管事件(ICE)一级终点:
E 10 mg + Sim 40 mg vs Pbo + Sim 40 mg (n = 333 [35.3%] vs n = 355
[38.2%]);HR: 0.96; 95% CI: 0.83–1.12, p = 0.59);
次级终点：
E 10 mg + Sim 40 mg vs Pbo + Sim 40 mg
(AVE, n = 308 [32.6%] vs n = 326 [35.1%]; HR: 0.97;95% CI: 0.83–1.14;
ICE, n = 148 [15.7%] vs n = 187[20.1%], HR: 0.78; 95% CI:0.63–0.97)[29]
SANDSE 10mg + St vs St
强化治疗(LDL-C≤70mg/dl, non-HDL-C ≤100mg/dl, BP≤115/75mmHg) vs
标准治疗(LDL-C≤100mg/dl, non-HDL-C≤130mg/dl, ≤130/80mmHg)n=499,
≥40岁，
美裔印第安人, T2DM, LDL>100mg/dl, SBP>130mmHg36个月；
2003年4月-2007年7月一级：平均cIMT强化治疗 vs 标准治疗为佳(P<0.0001)
平均cIMT强化组降低
E 10mg (-0.025; 95% CI: -0.05 – 0.003mm) 非E (-0.012; 95% CI: -0.03 –
0.008mm)
平均cIMT标准组增加
(0.039; 95% CI: 0.02-0.06mm)[30, 31]
SHARPE 10mg + Sim 20mg vs Pbon=9,438
≥40岁， CKD，约1/3患者接受透析治疗≥4年
2003年6月- 2010年10月一级：主要动脉粥样硬化事件(冠脉死亡、心梗，非出血性卒中或者血运重建)；
次级：主要心血管事件(心源性死亡、心肌梗死、任何卒中或血运重建)和主要动脉粥样硬化事件的组分，主要肾脏终点为终末期肾病一级终点：
E 10mg + Sim 20mg vs Pbo
主要动脉粥样硬化事件率降低17% (P=0.0022)
次级终点：
E 10mg + Sim 20mg vs Pbo
任何血管事件发生率较安慰剂组降低15.3% (p=0.0012)[34]

E: 依折麦布； St: 他汀； Sim: 辛伐他汀； Pbo 安慰剂
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