自身免疫性肝炎诊断标准.doc

自身免疫性肝炎诊断标准&自身免疫性肝炎做哪些检查？
　　自身免疫性肝炎的诊断：
　　一、实验室检查
　　1.转氨酶活性
　　常显著上升，ALT常高于正常值10倍以上，ALT高于AST。血清胆红素水平中度升高。自身免疫性肝炎典型的表现是突出的高丙种球蛋白血症。
　　2.免疫血清学检查
　　多种自身抗体阳性为本病的特征。
　　(1)抗核抗体(ANA)80%的患者体内有此抗体，其滴度和血清7一球蛋白水平相一致。
　（2）可溶性肝抗原抗体(抗-SLA)为针对一种可溶性肝抗原的非器官特异性抗体，主要存在于年轻女性病例中，这类患者对类固醇激素治疗反应良好。
　 (3)抗肝一肾微粒体抗体(LKM)，是Ⅱ型AIH的主要特征。细胞色素P450ⅡD6是LKMl靶抗原，主要存在于年轻或幼小女性患者体内，多呈高滴度阳性，该类患者症状严重，对皮质类固醇反应较好。
(4)线粒体抗体(AMA)30%的病例阳性。
（5）抗肝细胞胞浆抗原1型抗体（LC-1）：抗LC-1抗体为AIHⅡ型的另外一个特异性抗体，其阳性率大于30%，在Ⅱ型AIH血清中可与LKM-1同时存在，也可单独作为诊断指标存在。该抗体的滴度与Ⅱ型AIH的疾病活动具有相关性，为AIH的疾病活动标志及预后指标.
（6）抗Sp100抗体：抗Sp100抗体靶抗原为分子量100KD的可溶性酸性磷酸化核蛋白，该抗体在PBC中的特异性约为97%，其敏感性为10%~30%。抗Sp100抗体在AMA阳性的PBC患者中的阳性率（60%）明显高于AMA阴性（20%），该抗体对AMA阴性的PBC患者的诊断具有重要价值。
（7）抗gp210抗体：抗gp210抗体的靶抗原为位于核孔复合物上的210kD跨膜糖蛋白，该自身抗体被一致认为是PBC的高度特异性抗体。抗gp210抗体的存在及抗体滴度一般不随患者诊断的时间及临床过程而变化，但抗体阳性与阴性患者的预后有显著性差异，抗体阳性提示患者预后不良，抗gp210抗体可作为PBC患者的预后指标。
　3.自身免疫性肝炎的血清学分型
　　自身抗体为自身免疫性肝炎的特殊标志，根据自身抗体可将自身免疫性肝炎分为三个类型。
　　二、诊断标准
　　(一)AIH的一般诊断标准
　　鉴于旧的诊断标准已不适用，新的国际诊断标准又较繁琐。兹参照1996年日本修订的AIH诊断指征及西方标准，综合如下。
1.主要标准
　　(l)高γ-Gl血症或IgG升至2g/dl以上。
　　(2)肝炎病毒标志(如HBV、HCV等)阴性(偶伴有HCV血症或病毒既往感染标志)。
　　(3)血中自身抗体(ANA、SMA、SLA、LKM、ASGPR)阳性。特别是ANA与SMA。
　　(4) HLA-B8、DR3、DR4阳性(非白人种HLA型不做主要诊断标准，此时可依对免疫抑制剂呈良好反应为据)。
　　(5)肝组织学证据(伴有肝细胞坏死及碎屑样坏死的慢性肝炎或肝硬化。常见明显的浆细胞浸润，有时呈急性肝炎象)。
2.辅助标准
　　(l)中年以下女性好发。
　　(2)常伴有自身免疫疾病的发病特点或有关疾病。
　　(3)关节痛。
　　(4)血清转氨酶持续或反复性升高。病程呈波动性变化c
　　(5)除外酒精性、药物性、代谢性等其他肝病。
　　凡符合1~4项主要标准者可考虑AIH，进一步做肝组织学检查。若符合全部5项主要标准则可确诊。辅助标准可做参考。对疑难病例应参照下述国际标准诊断。
(二)AIH的国际诊断标准
　　1992年在英国布莱顿召开了国际AIH专题讨论会，提出了AIH的诊断标准及计分法(scoring system)诊断标准。
　　该国际诊断标准，明显提高了对AIH疑难病例的诊断与同其他肝病的鉴别。对暂时定为“拟诊”的病例，在观察中一旦出现规定的指标，或对激素治疗显示良好反应，最后可将“拟诊”升为“确诊”。AIH及计分诊断标准中“最低必需项目”计分法，有助于对缺乏肝活检标本或无特异性敏感指标(如HCV RNA-PCR)的情况下做出诊断。然而对于“确诊”，不应只考虑总分而缺乏肝组织学指标。这就显示出“附加项目”计分法的重要性，尤其是对疑难病例。本诊断标准，原则上是排除病毒性肝炎的，但有时是存在偶然性合并或既往感染的血清标志，则按规定减分后评价。最近Labrecque等报道，抗嗜中性白细胞胞质抗体(antineuLrophil cytoplasmic antibody，ANCA)可在90%的AIH-Ⅰ型病人出现，并指出有助于诊断那些常规自身抗体阴性的AIH-Ⅰ型病人。
　三、鉴别诊断
　　1.病毒性肝炎
　　本病的临床表现特点与AIH相似，但肝外多系统表现较少见，男性多于女性，好发人群为东南亚和东亚地区的黄种人。实验室检查的特点是血清中可检获病毒标志抗原，二者在临床表现上的不同是AIH好发于女性，多见于北欧、西欧的白种人，肝外多系统表现常见。在化验检查上AIH有高γ一球蛋白血症，血清中存在多种高滴度的自身抗体，如ANA、SMA、LKM、抗一SLA;而病毒性肝炎患者血清中主要是肝炎病毒标志物阳性。二者在治疗反应上AIH对皮质激素疗效好，病毒性肝炎对皮质激素疗效差。
　　2.酒精性肝病
　　酒精性肝病患者多有酗酒史，每日饮酒超过40g，大于5年，男性多于女性，临床表现为疲乏、食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、营养不良等，体征有肝脏肿大，发展到肝硬化可出现脾大、腹水、上消化道出血等.实验室检查AST>ALT，GGT升高。二者的鉴别是酒精性肝病患者多种自身抗体如ANA、SMA、IKM及抗一SLA检测均阴性。
　　3.原发性胆汁性肝硬化(PBC)
　　本病多发于中年女性，临床特点是：乏力、皮肤瘙痒，后期可出现黄疸和黄色疣。实验室检查的特点是ALP和Y一球蛋白升高，血清IgM、胆红素升高，转氨酶(ALT或AST)在大多数患者中只是轻微升高，抗线粒体抗体(AMA)阳性，组织学上主要表现为小叶间胆管和界板胆管的慢性非化脓性胆管炎。
　4.原发性硬化性胆管炎(PSC)
　　本病好发于25—40岁男性，临床表现为进行性梗阻性黄疸，常伴有溃疡性结肠炎、克罗恩病或腹膜后纤维化;实验室检查特点是ALP升高;转氨酶升高;ERC37及PTC检查可见胆管有节段性弥漫性病变，典型的呈念珠样病变。
　　5.药物性肝病
药物性肝病的特征是起病前1～4周内有服用对肝脏损伤作用的药物史，比如扑热息痛、利福平、甲基多巴、呋喃坦啶等，临床症状有发热、皮疹、皮肤瘙痒、乏力、纳差、黄疸等。实验室检查若以肝实质损害为主，表现为ALT和AST升高，若以胆汁淤积为主则表现为ALP升高，周围血内嗜酸粒细胞可增高。各种肝炎病毒血清标志物均阴性。二者在临床表现上的不同是棚患者多见于女性，典型表现为瘙痒、关节疼痛和黄疸，症状的发生和消退与服药无关是鉴别的要点;二者在生化检查上的鉴别是AIH有ANA、SMA、LKM及抗一SLA等多种自身抗。
检验科
刘莎利
2015-10-6