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基层实验室细菌培养检查存在的问题及改进方法
宝鸡市中医医院检验科 张永宁（主管检验师）
邮编：72100
目前，许多基层实验室临床细菌学培养检查中过多地沿用传统的分类细菌学那一套方法，即采集标本-接种培养-纯培养-鉴定药敏-报告。由于分类细菌学和临床细菌学研究方法和目的有一定差异，这种按部就班的方法，往往使取得的信息陈旧而失去助诊意义，已不能适应临床的客观需要【1】，应进行改进。
1当前基层实验室细菌学培养检测存在问题
1.1标本采集过程存在问题
1.1.1被动采集标本造成培养阳性率降低或培养结果与临床诊断不符。许多基层医院医生习惯根据实验使用抗生素，无效时才做到细菌培养，这样造成多数患者在留取标本前已经使用过抗生素，细菌处于抑制状态或转成L型状态，使培养阳性率大为降低。
1.1.2大多数基层实验室标本由护士采集或病人自采送检验科室的模式。而细菌培养标本具有不同与其一般检验对标本的要求，对标本采集有严格的要求。例如血液培养需要在病人高热,寒战时由护士通知检验人员以无菌手续，床头采集；前列腺液采集需由医生清洁患者尿道口后按摩采集于无菌容器；痰液标本需护士指导病人用0.1%心洁尔漱口后辅助病人深呼吸气后用力咳出肺部的痰液等。病人自菜标本造成许多标本被污染，使培养结果的可靠性大打折扣。
1.2方法学问题
1.2.1基层实验室细菌培养检查以传统手工法为主，多沿用传统分类细菌学检查方法，因报告迟缓失去助诊意义。
1.2.2忽视标本的革兰染色直接显微镜检查，使许多有用的信息被忽视。
1.2.3盲目追求鉴定项目多而全，造成浪费或延时；或仅凭形态染色及菌落特征等数个鉴定实验即草率出报告。
1.2.4培养基悬着单一，致病菌检出率低。
1.2.5不重视做典型标本的直接药敏试验。
1.2.6报告没时间规定无预报制度。
1.3基层实验室管理方面问题
1.3.1许多基层实验室由于资金投入不足，基础设施落后，细菌检验人员配备不足，甚至有些实验室工作人员岗位是兼职，而细菌检验往往需要积累一定的经验，从而造成细菌室工作质量下降，工作量不足。
1.3.2基层实验室人员缺乏技术培训，知识更新滞后，对现代医院感染变化趋势不甚了解。而现代人类生物感染类型已显著变化，细菌的耐药性发生了变迁。致使药敏试验方法选择错误，药敏纸片选择不妥，出现细菌药敏结果与临床药效不符【2】。
1.3.3基层实验室由于人员配置较少，细菌室一般不安排值班人员，细菌室晚上不处理细菌标本，其实早班处理的细菌标本到晚上经过10h左右时间培养已有相当的菌量，如果夜班能根据细菌生长情况随时处理标本，能为临床经早提供细菌检验信息节省不少时间。
1.3.4目前，绝大多数基层实验室使用的血平板培养基未用营养丰富，利用细菌生长兔，羊血配备，而用分浆后的陈旧血球制备，由于人体血液中含有多种不利细菌生长的物质，如抗生素，抗体，补体及红细胞无氧代谢产生的酸性物质使得许多对培养基营养要求严格的病原菌如肺炎链球菌，流感嗜血杆菌检出率降低【1】
以上原因，造成临床医生产生“细菌培养麻烦费时误导治疗’’的观念，喜好根据经验使用抗生素，使耐药菌株不断出现和流行。因此，对细菌培养检查进行显得尤为追切。
2改进临床细菌培养方法的建议
2.1坚强实验室管理
2.1.2加强基层细菌学检验人员技术培训，设立独立的微生物检验工作岗位。采取短期培训和送上级业务部门进行系统培训相结合的办法是提高细菌学质量的根本途径。
2.1.3有条件的基层实验室尽量安排细菌室工作人员值夜班，处理标本。如条件不具备的实验室，细菌室工作人员下班时，应将细菌标本处理步骤，方法，思路告诉值夜班人员代为处置。
2.2标本留取方法的注意事项和改进，加强室前质量控制是提高细菌学检验质量的先决条件。定期和临床医生，护士取得联系，多向临床科室宣传细菌标本采集时质控的意义和必要性。
2.2.1向临床发放留取细菌培养标本要求及注意事项宣传资料。明确检验人员，医生，护士采集细菌标本各自的职责，分工明确协作有力，提高标本采集合格率。
2.2.2改革细菌培养标本留取模式，将过去患者使用抗生素后留取标本做细菌培养的被动模式变为建议临床医生在患者标本常规检验有细菌培养阳性指针时，即嘱咐患者留取培养标本的主动模式，这样可最大限制度避免用药后培养阳性率降低。
2.3细菌培养方法学的改进建议
2.3.1坚持和加强标本的直接显微镜检查1这样做可以为培养前的标本质量把关。2重视标本的直接显微镜检查为选择合适培养基，正确钩取菌落，初步判断是否有病原菌打下基础。3标本的直接显微镜检查可以为标本的直接药敏试验选择药敏纸片提供依据。
2.3.2分离培养方法的改进首先要选择合理、营养丰富的培养基。血平板、巧克力平板尽量用兔、羊血制备，可明显提高苛养菌的培养阳性率。对杂菌多的标本要应用选择性平板培养基，抑制杂菌提高分离阳性率。提高在特定平板上识别菌落的能力，以便正确钩取鉴定菌落。分离平板中加上鉴定性纸片，如厌氧分离平板上加上灭菌滴灵纸片。
2.3.3鉴定项目选择和方法的改进。菌种鉴定项目的选择，程序安排，方法的改进，是大有潜力可挖。既不能要求鉴定项目多而全，也不能草率从事，马马虎虎，可进行以下几个方面的改进。①应用细菌自动培养仪，抗菌药物敏感测定仪，生化编码鉴定管等成套鉴定系统。②选用一些对分离菌落直接鉴定的简易试验，如氧化酶、玻片凝集、过氧化氢、胆汁溶菌试验等。③药敏鉴定法的应用，随着对细菌耐药机理研究的不断深入。抗生素敏感试验结果与菌种间的相关性越来越密切。通过某些药敏试验结果可以修正或确认细菌鉴定，同样，利用准确的菌种鉴定也可推测所试菌株的抗生素表型〔4〕。④鉴定项目的选择，必须这关键性项目，可有可无，鉴别价值不大或仅供参考者不做，以免造成是是而非。
2.3.4强调标本的直接药敏试验及有关试验。
2.3.5报告要有时间规定并有预报制度。
直接镜检规定在2h内报告，结果写入报告单内，即供参考。次晨
(24h内)分离培养，初步鉴定，抗生素敏感试验，细菌计数等结果，即可做最后报告；如有些项目不全，或尚需作补充实验者，在次晨可作预报，补完后再做最后报告，一般不迟于3天（血培养除外）。检验单上注明有急症的药敏试验报告，所有血培养，骨髓培养的阳性报告，脑脊液的显微镜检查和培养的阳性结果，必须立即用电话报告病房和医生[5]。
2.3.6重视医院内感染 随着现代感染类型变化、疾病谱的变化、医疗行为的变化(免疫抑制剂的使用、侵入性操作的普及)、细菌耐药性的变迁，毒力较弱的条件致病菌在医院内感染所占的比重越来越大。细菌检验工作者对此要有足够的以识。
由上可知，改进的快速细菌检验方法在检验步骤方面表现为重点前移，如：①重视标本直接镜检；②强调做典型标本的直接药敏试验；③加强菌落识别技能；④多用分离菌落直接作鉴定试验；⑤如标本中细菌单纯可用标本材料直接作鉴定试验等。使用这些手段，以期在最短时间内获得检出和鉴定细菌以及药敏结果的最多信息，最大限度满足临床需要。这种快速检验方法的改进，不需特殊设备。在细菌室现有条件下即能展开，比较切实可行，不失为提高检验质量、缩短报告时间的一条路子，值得进一步研究。
综上所述，基层实验室只有正视细菌学培养检查存在的问题并采取必要的改进措施，以医院能力建设和等级评审为契机，加强实验室管理，积极探索细菌快速检验的方法.才能为临床提供快速准确的诊断和治疗信息，防止和延缓耐药性菌株的形成。
参 考 文 献
[1]蒲会强，张永宁，胡亚兰，等.痰细菌学培养检查存在的问题及改进方法[J].临床误诊误治，2002，15(6)：218.
[2]侯淑英，刘新华.定期进行临床微生物检验人员技术培训的必要性[J].现代检验医学杂志，2006,21(6)：47.
[3]叶应妩，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程[M].第3版，南京南京大学出版社，2006,744.
[4]张军民，周贵民.抗生素敏感性与菌种鉴定[J].临床检验杂志，1999，17(6)：325.
[5]过祥豹.现代临床微生物学的理论和实践[M].第四军医大学，1996,178.
[7]夏铁安，等.卫生专业技术资格考试指导[M].山东大学出版社，2004.587.

摘要：目前，许多基层实验室临床细菌学培养检查中仍沿用传统的分类细菌学那一类方法，即采集标本-——接种培养——纯培养——鉴定——药敏——报告。由于分类细菌学和临床细菌学研究方法和目的有一定的差异。这种按步就班的做法，往往使取得的信息陈旧而失去助诊的意义，已不能适应临床的客观需要应进行改进。
1、当前基层实验室细菌学培养检查存在的主要问题
1.1标本采集过程存在的问题。1.1.1 被动采集标本造成培养率降低或被污染，使培养结果可靠性大打折扣。1.2 方法学问题。1.2.1 基层实验室基本以手工法为主，多采用传统分类细菌学检查方法，因报告迟缓失去助诊意义。1.2.2 忽视标本的革兰氏染色直接镜检，使许多有用信息被忽略。1.2.3 盲目追求项目多而全或仅凭形态特点及菌落特征等数个鉴定项目即草率报告。1.2.4 培养基选择单一，致病菌检出率低。1.2.5 不重视做典型标本的直接药敏试验。1.2.6 报告没有时间规定无预报制度。1.3 基层实验室管理方面的问题 1.3.1 基层细菌室资金投入不足，设施落后，造成工作量不足。1.3.2 实验室工作人员缺乏技术培训，知识更新滞后，致使药敏方法选择错误，药敏纸片选择不妥出现药敏与临床药效不符。1.3.3 血平板未用羊、兔血制备，而用分浆后的陈旧血球制备，造成营养要求严格的细菌如肺链、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌的培养阳性率降低。
2、改进临床细菌培养方法的建议
2.1 加强实验室管理。2.1.1 选用成套商品化培养基诊断试剂。2.1.2 加强检验人员技术培训。2.1.3 尽量安排细菌室人员值夜班处理标本。2.2标本留取方法的注意事项和改进，改革细菌标本留取模式。2.3 细菌培养方法及改进建议。2.3.1 坚持和加强标本的直接显微镜镜检检查。2.3.2 分离培养方法的改进。2.3.3 鉴定项目选择和方法的改进。2.3.4 强调标本的直接药敏试验及有关试验。2.3.5报告有时间规定并有预报制度。2.3.6重视医院内感染。
由上可知，改进的快速细菌检验方法在检验步骤方面表现为 重点前移。如：1 重视标本直接镜检；2强调做典型标本的直接药敏试验；3 加强菌落识别技能；4 用分离菌落直接作鉴定试验；5如标本中细菌单纯可用标本直接作鉴定试验，使用这些手段以期在最短时间内获得检出和鉴定细菌及药敏的最多信息。这种快速检验方法的改进不需特殊设备，不失为提高检验质量，缩短报告时间的一条路子。
主要作者：张永宁 男 职称：主管检验师
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