商业医疗保险条款指南.docx

商业保险福利指南
(2009年01月01日起实施-2009年12月31日止)

主险：人身意外保险

问1：什么是团体人身意外伤害保险？
国寿团体人身意外伤害保险为因意外事故造成的身故或伤残提供经济补偿。意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观情况。
若员工不幸身故，则其保障金额为保险金额的全额；若员工不幸因意外导致伤残，则会根据伤残程度，以保险金额为基数，按照附件的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》来计算保险金。

问2：团体人身意外伤害保险的保险金受益人是谁？
依照《中华人民共和国继承法》的规定，法定继承人为：
第一顺序：配偶、子女、父母；
第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。

问3： 团体人身意外伤害保险中有哪些情况造成被保险人的身故或残疾，保险公司是不赔偿的？
1、受益人或投保人对受保人的故意杀害、伤害；
2、受保人故意犯罪或者拒捕；
3、受保人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；
4、受保人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；
5、受保人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具；
6、受保人流产、分娩；
7、受保人因整容手术或者其它内、外科手术导致医疗事故；
8、受保人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
9、受保人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；
10、受保人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间；
11、战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；
12、核爆炸、核辐射或者核污染；
13、受保人首次投保前所患未治愈疾病。
14、受保人首次参加本保险或者非及时续保，自本合同生效之日起90日内罹患疾病。

问4：团体人身意外伤害保障范围？
全球24小时保障，但是不包括战争等高危国家。

问5：报案时间？
出险之日起48小时内要进行报案登记。

附加险：综合医疗保险

问1：被保险人及投保范围是什么？
1、如果您年龄在65周岁以下，身体健康，可由您的单位统一为您在保险公司投保。
2、患有恶性肿瘤、心脏病（心功能不全Ⅱ级以上）、心肌梗塞、白血病、高血压病（Ⅱ期以上）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病、性病或者正患病住院及全休、半休者不能参加本保险。
投保时，被保险人应提供本人和连带被保险人的资料，包括本人的姓名、性别、身份证号、工作单位、保险类别，以及十八周岁以下连带被保险人的姓名、性别、出生日期和出生证或独生子女证复印件。贵公司投保员工需参加每年一度的员工体检。
如果您喜得贵子，请将新生儿的姓名、出生日期、性别及出生证明的复印件于出生当月报给天津外企公司，外企公司将以出生日期作为新生儿投保日期起保，如果您未及时在新生儿出生当月通知的，将以收到您实际通知日期为新生儿投保，投保前所发生费用保险公司不予赔付。

问2：连带被保险人指得是谁？
连带被保险人是指：被保险人十八周岁以下的独生子女。

问3：投保内容是什么？
如果您因疾病或意外事故需要到医院就诊，包括门诊和住院，您在医院里所发生的药品费、治疗费、手术费、材料费、检查费和住院床位费，都可以从保险公司获得赔偿。
如果您公司为女员工投保了生育保险，则女员工符合国家计划生育政策的孕产期检查费，产妇分娩的费用（不包括婴儿费用），已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用，上环、取环、结扎的费用，保胎、安胎的费用，住院床位费等可以从保险公司获得赔偿。

问4：保险额度有多少？
每一A类、B类被保险人（纯商业保险）每年报销最高额度为RMB2万元。
每一C类被保险人(商业+统筹=两种都报)每年报销最高额度为RMB2万元。
每一E类（连带被保险人）每年报销最高额度为RMB2万元。

问5：责任免除包括什么？
1、凡曾患有以下疾病者（含子女）不得投保：恶性肿瘤、心脏病（心功能不全II级以上）、心肌梗塞、白血病、高血压病（II级以上）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染病、爱滋病、性病或者正患病住院及全休、半休者；
2、人身保险责任免除之所列情形；
3、受保人健康护理等非治疗性行为；
4、受保人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病床、挂床等治疗；
5、受保人洗牙、洁齿、整容、矫形、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等；
6、受保人患艾滋病、精神病、精神分裂症（抑郁症，躁狂等所有与精神疾病有关的）；
7、受保人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复；
8、受保人在非指定或者认可的医院治疗；
9、受保人未经同意的转院治疗；
10、受保人在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用。
11、其他免赔事项：
☆特需、特诊病区就诊的：
各医院的特需病区、特诊病区（包括门诊绿色通道）、温馨病房、特殊治疗中心、外宾病区和高干病房等同类病区或病房发生的所有费用，需由您自己承担。
☆代诊的：
有的员工由于种种原因，让家属或他人代为就诊开药。请注意：非本人就诊的费用是不能得到正常赔付的。为了更好的保障您的健康以及保险福利，请勿让他人代您就诊。
☆外配药或药店自行买药的：
在医院药房以外的机构购药的费用，保险公司不予承担，即使有医院开具的外购单，我公司也不负责赔付药店费用。
☆无病症单纯开药的：
有的员工看病时让医生开一些与病情不相关的药品，以备病时用或日常保健，这些费用也需由您自己承担。
☆更换退单中相关任何资料的：
不管由于何种原因，经保险公司审核后退回的单据，员工不得私自撤换（比如病历、处方等），撤换资料保险公司将拒绝给付。
☆外院注射的：
在诊病医院开出的注射药品请在就诊医院注射。如需在外院注射，请保留注射费收据。
☆简易门诊就诊的：
各医院的便民号、取药号、老干部号、低保号等保险公司不予赔付，请员工正常挂与疾病相关科别门诊号。

问6：赔偿标准？
一、门诊治疗相关费用：
1、门诊药品费、治疗费、材料费：
A类被保险人的费用，本公司按90 %的比例赔偿；每日赔偿限额为RMB300元。
B类被保险人的费用，本公司按100 %的比例赔偿；每日赔偿限额为RMB350元。
C类被保险人门诊起付线(RMB800元)以下的费用，本公司按100%的比例赔偿，每日赔偿限额为RMB350元；C类被保险人门诊起付线和封顶线之间的费用并且属于保险合同范围内的费用，本公司按50%的比例赔付；封顶线以上的属于保险合同范围内的费用本公司按100%的比例赔付，每日赔偿限额350元。
E类连带被保险人的费用，本公司按50%的比例赔偿；每日赔偿限额为RMB300元。
药品费、治疗费、材料费等相关费用有每日赔偿限额，门诊检查费、门诊手术费无每日赔偿限额。
2、门诊检查费：
A类被保险人的费用，本公司按90 %的比例赔偿；
B类被保险人的费用，本公司按100%的比例赔偿；
C类被保险人门诊起付线(RMB800元)以下的费用，本公司按100%的比例赔偿；C类被保险人门诊起付线和封顶线之间的费用本公司按50%的比例赔付；封顶线以上的费用本公司按100%的比例赔付。
E类连带被保险人的费用，本公司按50%的比例赔偿；
除急诊外, 每次单项检查费超过RMB700元者, 应先征得保险公司的书面同意，否则保险公司有权拒赔。
3、门诊药量的规定：
一般常见病一次性门诊开药不超过七天；慢性病一次性门诊开药不超过十四天；急诊一次性开药不超过三天；出院带药及出差带药不超过十四天。
4、因意外伤害导致的首次门诊费用，本公司按100%的比例赔偿，当天没有门诊赔偿限额。转天即按以上普通门诊规定比例赔偿。

二、住院治疗相关费用：
员工如需住院治疗需先办理社会保险住院登记手续，社会保险不承担的但属于保险责任范围内的费用，保险公司按以下规定赔偿，否则保险公司将拒付该笔医疗费用。
1、药品费、治疗费、检查费、材料费：
A类、B 类被保险人的费用，本公司按100%的比例赔偿。
C类被保险人住院起付线以下的费用，本公司按100%的比例赔偿；C类被保险人住院起付线和封顶线之间的费用，本公司按15%的比例赔付；封顶线以上的费用本公司按20%的比例赔付。
E类连带被保险人的费用，本公司按50%的比例赔偿。
2、住院床位费：
A类、B类、C类被保险人的床位费按100%赔偿，赔偿限额为每人每天RMB100元。
E类连带被保险人的床位费按50%赔偿，赔偿限额为每人每天RMB100元。

三、女工生育相关费用：
1、符合国家计划生育法规并属于保险公司赔付范围内的生育医疗费用，在社会保险给付后保险公司按100%比例赔偿。
每一女性被保险人以下的费用以不超过RMB8000元为限：
—孕妇孕产期检查费；
—产妇分娩的费用(不包括婴儿费用)；
—已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用；
—上环、取环、结扎；
—床位费：赔偿限额为每人每天RMB100元。
2、孕产期检查费及分娩费在分娩后统一向保险公司索赔；已婚者的人工流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用在每次发生后索赔。
3、生育保险不提供给连带被保险人。
4、员工怀孕需按社会保险要求办理社保生育妊娠登记（84天内）。生育保险需要先申报社会保险再申报商业保险，期限为社保回单60日内。

四、急诊治疗：
急诊是指病历上有急诊章的以下情况：
1)高热（成人38.5度，小儿39度以上）。
2)急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻。
3)各种原因的休克。
4)昏迷。
5)癫痫发作。
6)严重喘息、呼吸困难。
7)急性胸痛、急性心力衰歇、严重心律失常。
8)高血压危象、高血压脑病、脑血管意外。
9)各种原因所致急性出血。
10)急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛。
11)各种急性中毒（食物或药物中毒），各种意外（触电、溺水、自缢、剔颈）。
12)脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或其他急性外伤。
13)各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病。
14)五官及呼吸道、食道异物，急性眼痛、眼红肿，突然视力障碍以及眼外伤。
15)两个月以内婴儿疾患。
16)其他危、急、重病者。

五、进口材料费的使用:
在没有同类国产医疗材料可以替代的情况下，若被保险人在门诊或住院治疗时需使用进口医疗材料，应事先征得保险公司书面同意，否则保险公司有权拒付。

六、诊疗项目范围
（一）不予支付的诊疗项目费用：
a 服务项目
1、挂号费、会诊费、出诊费。
2、检查治疗加急费、特需医疗服务费(包括护工陪护、随访、上门、母子全程服务、点名手术附加、优质优价费等)。
3、病历、各种账单工本费。
b 非疾病治疗项目
1、各种美容、健美项目以及一些非功能性整容、矫形手术等。如：治疗雀斑、老人斑、色素沉着、穿耳、鞍鼻、隆胸、割双眼皮、按摩等项目。
2、各种整容、矫形(脊髓灰质炎后遗症除外)和生理缺陷治疗。如：割腋臭、补兔唇、正口吃、矫斜、切多指(趾)、包皮环切、“O”形腿“X”形腿等手术项目。
3、各种减肥、增胖、增高、戒烟等项目。
4、人体信息诊断、电脑选择最佳任辰期、胎儿性别与胎儿发育检查(女性被保险人的围产期检查除外)等诊疗项目。
5、各种健康体检。
6、各种预防保健性的诊疗项目，包括各种疫苗，预防针等。
7、各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询）、医疗鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、劳动鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、各种预测（中风预测、健康预测、疾病预测）、健康指导等项目。
c 诊疗项目及医用材料
1、应用正电子断层扫描装置(PET)、电子束(CT)、细胞刀、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具，各种自用的保健、按摩、监测、检查和治疗理疗器械，如:按摩器、皮(钢)背心、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、阴囊托、疝气带、护膝带、提睾带、神功元气袋、热敷袋、压脉袋、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、健脑器等。
3、埋藏式自动复率除颤器(ICD)。
4、价格权限部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
d 治疗项目
1、各类器官或组织移植的器官源或组织源(烧伤病人皮肤移植除外)。
2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植及获取器官源、组织源的相关手术。
3、近视眼矫形术。
4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性的治疗项目。
5、氦氖激光血管内照射(血疗)、美容洁齿（洗牙）、镶牙、种植牙、牙列正畸术、色斑牙治疗、烤瓷牙等项目。
e 其他
1、各种科研、教学、临床验证性的诊疗项目。
2、违反计划生育的一切医疗费用。
3、因打架、斗殴、酗酒、自伤、自杀、自残、戒毒、性传播疾病、交通肇事、医疗事故及其他责任事故引发的诊疗项目。
4、出国或赴港、澳、台地区探亲、旅游、开会、考察、进修、讲学期间所发生的医疗费用。
5、住院病人应当出院而拒不出院者，经医疗技术鉴定小组鉴定，确认住院治疗终结成立，从鉴定确认的第二天起所发生的诊疗项目及一切费用；挂名住院或不符合入院标准的参保人员所发生的诊疗项目及一切费用。
6、健康疗养、康复治疗(功能性)及未经批准的康复疗养发生的医疗费。
7、未纳入物价政策管理的诊疗项目。

(二) 部分支付费用的诊疗项目
a 诊疗设备及医用材料
1、应用X射线计算机体层摄影装置(CT)、核磁共振成像装置(MRI)、螺旋CT(SCT)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、单光子发射电子计算机断层显象(ECT)、彩色多普勒仪、左心室超声三维彩色图、动态脑电图仪、超声胃镜、心内生理仪、24小时动态心电图、24小时动态血压、医疗直线加速器等大型医疗仪器进行检查治疗项目，报销比例为85%。
2、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)，报销比例为90%。
3、体外震波碎石、高压氧治疗项目、射频治疗。90%
4、各种临床监测(术中、术后监测除外)。90%
5、立体定向放射治疗装置爱克司刀(X－刀)、伽玛刀(r－刀)光子刀，报销比例为70%。
6、心脏起搏器、人工晶体、人工关节、人工喉、人工股骨头、人造瓣膜、人造血管等体内置换的人工器官、体内置放材料及安装或放置手术项目、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋置式给药装置。报销比例为国产90%，中外合资85%，进口80%。
b治疗项目类
1、血液透析、腹膜透析项目，报销比例为95%。
2、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、快中子治疗项目、肿瘤泵给药、肿瘤生物治疗中的T淋巴细胞回输法、前列腺电切术，报销比例为85%。
3、心脏搭桥、心导管球囊扩张、心脏射频消融术、冠状动脉造影、腹腔镜与胸腔镜手术项目，报销比例为85%。
4、各种微波、频普、远红外线、光量子(液疗)等辅助治疗项目，报销比例为85%。
5、进行肾脏、心脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植手术项目，报销比例为90%。
6、糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素监测、骨密度测定，报销比例为80%。
7、麻醉手术后镇痛新技术(止痛床)、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目，报销比例为50%。
8、前列腺增生微波(射频)治疗、各项造影检查，报销比例为50%。
注:以上部分给付项目的赔偿比例以不超过规定的门诊费用或住院费用的赔偿比例为限。

（三）不支付的医疗服务设施项目范围
转诊交通费、急救车费、空调费、取暖费、电视电话费、电炉费、电冰箱费、保温箱费、损坏公物赔偿费、护工费(陪护、陪床)、洗理费、门诊煎药费、中药加工费、膳食费、文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费、卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布、垃圾袋等一次性物品的费用及其他特需生活服务费用。

七、索赔规定
（一）保险金的申请
门诊索赔需提供资料：
1、《医药费索赔汇总表》；
2、《医疗保险索赔申请单》；(请将员工与子女分开填写)
3、医疗收据原件，请同时提供红联收据和兰联收据；对C类被保险人(商业+统筹=两种都报)，只提供医疗收据红联。
4、门诊病历复印件(必要时，保险公司有权要求被保险人提供原件)。内容需包含主要症状、诊断及诊疗意见，用药应含有药名、剂型、剂量、用法、总量等；
5、各种检查化验报告复印件(必要时，保险公司有权要求被保险人提供原件)；
6、处方复印件及门诊药品清单复印件(必要时，保险公司可要求提供原件)；
7、子女费用若多方报销时，需提供报销方已报金额的证明及收据复印件。或者先在我方索赔，需提供所有资料复印件包括收据的原件、复印件，并在索赔申请单上注明“赔付后退回收据原件”，保险公司赔付后将负责退回收据原件，如不注明将不退回收据原件。
8、保险公司认为在必要时需提供的其它单证，比如检查片子，资料原件等。

住院索赔需提供资料：
需要先行社保索赔，保险公司承担社会保险结算后属于保险范围内的费用。如未先行社保索赔，保险公司将拒付该单费用。
1、《医药费索赔汇总表》；
2、《医疗保险索赔申请单》；
3、入院门诊病历复印件(必要时，保险公司有权要求被保险人提供原件)；
4、出院小结；含出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况等；
5、各种检查化验报告复印件(必要时，保险公司有权要求被保险人提供原件)；
6、医疗收据原件。若多方报销（指子女）时需提供报销方已报金额的证明及收据复印件，如需退正本，请在索赔申请单上注明“赔付后退回收据原件”，保险公司赔付后将负责退回收据原件，如不注明将不退回收据原件；
7、住院费用明细表。指住院期间每日各项费用明细；
8、社会保险结算单。

生育索赔需提供资料：
需要先行索赔社会统筹生育保险，请自行将提交社保的所有索赔资料留存复印件以备商保报销使用。
1、《医药费索赔汇总表》；
2、《医疗保险索赔申请单》；
3、孕检收据原件；
4、终止妊娠收据原件；
5、孕检手册和检查报告化验单复印件；
6、处方、病历复印件；
7、入院病历复印件；
8、出院小结复印件；
9、每日费用清单；
10、社会统筹赔付支付审核单。

如果您交给保险公司初审的单据因为提供的资料不齐或因其他原因本次无法赔付被退回的，保险公司将在退回的清单上注明原因，复审时请您按要求提交补充的资料以及初审退回的所有资料；
患有慢性病者，需要长期用药治疗的，索赔时请提供您首次就诊的原始病历。

（二）保险金索赔申请期限
保险人申请门诊医疗费赔偿时，应在就诊之日后的九十日内顺序提出索赔，本次索赔的医疗费单据日期必须在上次的索赔日期之后；
被保险人申请住院医疗费赔偿，应自获得社保赔付后的六十日内提出。
退单重新申报的，自退单之日起顺延2个月申报，过期视为自动放弃。
每月3日和18日为保险公司收取索赔单据日期，员工就诊之日起至保险公司收取单据日期不得超过九十天（住院申报、退单重报为六十天），逾期视为放弃索赔。

（三）保险公司相关服务
对于被保险人的医疗赔偿，保险公司按以下规定提供服务:
1、每月3日及18日收取被保险人的赔偿申请资料，遇节假日提前；
2、自接到赔偿申请之日起，对无问题的索赔，保险公司在十五个工作日内将赔款划出，被保险人将在五至七个工作日内收到赔款；对有疑问的索赔，在与被保险人协商达成一致后将赔款划出；
3、对累计赔偿已达到保险金额的被保险人发出通知书；
4、全部或部分拒付医疗费用时，保险公司将向被保险人或连带被保险人解释；
5、您的赔款情况可登陆

八、转院治疗的程序：
被保险人在以下情况下可申请转院治疗：
1、医院医疗设备或医疗技术条件限制不能有效治疗的；
2、经长期治疗而不能解决问题的；
3、由院方提请转院治疗的。
要求转院时，被保险人应向保险公司提交书面申请，并附病历和相关检查报告，并在索赔时提供医生会诊的结果和转院证明。

九、指定医院是指：
1、C类被保险人(商业+统筹=两种都报)，以社保规定的医院为准（二级以上不包括卫生院）；
A类、B类被保险人及连带被保险人以规定医院(参见附件)为准，其他城市员工需提前书面申请。
2、无指定医院清单的城市的被保险人和连带被保险人因疾病和意外事故需就诊或住院治疗时，应在居住或工作所在城市的县或区级以上公立综合性医院治疗。
3、各医院的外宾病区、特诊病区、特诊病房，特需病房和高干病房等同类病区或病房发生的所有费用，保险公司不予以赔偿。
4、综合性疾病应在综合性医院治疗，专科疾病应在专科医院治疗，在专科医院诊治非专科疾病的保险公司将不予赔付。
5、凡不在上述指定医院就诊者，保险公司不予赔偿。急救时可在任一间医院治疗。
6、被保险人出差或休假期间患病，应在保险公司指定医院就诊；若当地没有保险公司提供的指定医院，可在当地区或县级以上的公立综合性医院就诊。
7、以下医院也不属指定医院范围：
—机关、研究院、大专院校门诊部；
—挂靠医院且不属医院编制内的；
—没有隶属关系的合作医疗机构(如:便民药房)。
8、若上述指定医院有不正当收费行为或违反政府医疗主管机关有关规定者，保险公司有权随时取消该医院的指定医院资格并以书面方式通知被保险人。

十、单据的收取方式：
请贵公司人事专员将本单位员工索赔单据汇总后统一交到天津市外国企业专家服务有限公司，保险公司将于每月3日及18日收取索赔单据。

十一、《医疗保险索赔申请单》填写要求
1、医疗保险申请单必须填写的内容包括：
ü职员姓名栏：填写员工中文姓名。
ü员工编号栏：填写由中国人寿提供的员工编号。
ü工作地点栏：填写员工的工作所在地点或工作部门。
ü医疗费用类别栏：填写相应的费用类别代码。
ü诊病日期栏：须与每一原始收据上的日期一致。
ü索赔金额栏：须与每一原始收据上的金额一致。
ü检查费、治疗费、药品费等明细金额，需按照发票金额正确填写，总数与索赔金额一致。
ü员工如有特别说明请在备注中注明。
2、如果是出差期间患病，应在索赔申请单上注明。
3、填写申请单后，须将有关索赔单据附在申请单后。
4、以上所列如有任何一项不符合要求时，有可能导致单据退回而延误理赔，请您务必填写准确。
5、请员工按相应日期将病历，处方等资料整理在一起装订。如员工将所有收据装订在一起，所有病历装订在一起，保险公司将退回该单据，要求员工重新整理。

十二、其他注意事项
1、药品目录以当地社会保险目录为准，员工可以登陆天津劳动保障网，查询药品目录。
2、若被保险人或连带被保险人有弄虚作假行为的，保险公司有权拒付部分或全部医疗费用。保险公司将做认真纪录及时反馈给贵公司人事部。严重者，保险公司有权终止其保险合同，保险费不予退还。
3、保险公司有权要求员工体检，如员工拒绝，与此相关的医疗费用保险公司将不予给付。
4、如果您需要进一步了解商业保险合同的详细内容请登陆

天津市医疗保险指定医院
医院 地址
和平区
1天津医科大学第一附属医院(总医院) 和平区鞍山道154号
2天和医院 和平区睦南道122号
3解放军第二七二医院 和平区多伦道
4天津市公安医院 和平区南京路
河西区
5天津医科大学第二附属医院 河西区平江道23号
6天津第四医院 河西区小海地微山路4号
7天津河西医院 河西区琼州道
南开区
8天津市中医学院第一附属医院 南开区鞍山西道314号
9天津市黄河医院 南开区黄河道420号
10天津市南开医院 南开区三纬路102号
11解放军271医院 南开区水上公园路
河东区
12天津市武警医院 河东区程林庄路
13天津市第三中心医院 河东区大桥道
14天津市空港医院 河东区八经路新景安里六号
红桥区
15人民医院 红桥区芥园道
16天津市民族医院 红桥区绍公庄大道2号
17天津市红桥区红桥医院 红桥区一号路44号
河北区
18天津市第三医院 河北区江都道
19天津市河北区第二医院 河北区中山路269号
20解放军254医院 河北区余纬路
21天津市中医学院第二附属医院 河北区王串场真理道2号路
22天津市河北区第一医院 河北区南口路
23天津市第四中心医院
东丽区
24天津市东丽医院 东丽区津塘公路
北辰区
25天津市北辰医院 北辰区北医道
大港区
26天津大港医院
塘沽区
27天津塘沽医院（天津市第五中心医院）
28天津塘沽港口医院
29天津经济技术开发区医院（泰达医院） 塘沽开发区第三大街
特约医院
30天津市第一中心医院 南开区王顶堤

医疗保险指定专科医院
1天津市眼科医院 和平区四平东道
2天津口腔医院 和平区大沽路
3中国医学科学院血液病医院 和平区南京路
4天津市中心妇产科医院 和平区营口道210号
5天津胸科医院 和平去西安道
6天津医科大学附属口腔医院 和平区气象台路
7天津儿童医院 河西区马场道225号（只限儿童）
8天津医院 河西区解放路406号（骨科专科）
9天津肿瘤医院 河西区体院北
10天津环湖医院 河西区气象台路122号（脑系专科）
11天津市肺科医院 河西区柳林路
12天津传染病医院 南开区红旗路
13天津市长征医院 红桥区北马路（皮肤病专）

人身保险残疾程度与保险金给付比例表
等级
项目
残 疾 程 度
给付比例
第一级
1
2
3
4
5
6
7
8
双目永久完全失明的（注1）
两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的
一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的
一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的
一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的
四肢关节机能永久完全丧失的（注2）
咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的（注3）
中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的（注4）
100%
第二级
9
10
两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节
以上机能永久完全丧失的（注5）
十手指缺矢的（注6）
75%
第三级
11
12
13
14
15
一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的
一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的
双耳听觉机能永久完全丧失的（注7）
十手指机能永久完全丧失的（注8）
十足趾缺失的（注9）
50%
第四级
16
17
18
19
20
21
22
一目永久完全失明的
一上肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的
一下肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的
一手含拇指及食指，有四手指以上缺失的
一下肢永久缩短5公分以上的
语言机能永久完全丧失的(注10)
十足趾机能永久完全丧失的
30%
第五级
23
24
25
26
27
28
29
一上肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的
一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的
两手拇指缺失的
一足五趾缺失的
两眼眼睑显着缺损的(注11)
一耳听觉机能永久完全丧失的
鼻部缺损且嗅觉机能遗存显着障碍的（注12）
20%
第六级
30
31
32
一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的
一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的
一足五趾机能永久完全丧失的
15%
第七级
33
34
一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的
一手拇指及食指机能永久完全（注13）丧失的
10%
注：
（1）失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，并由本公司指定有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。
（2）关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。
（3）咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
（4）为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。
（5）上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节；下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。
（6）手指缺失系指近位指节间关节（拇指则为指节间关节）以上完全切断。
（7）听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝，语言频率为500、1000、2000赫兹。
（8）手指机能的丧失系指自远位指节间关节切断，或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。
（9）足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。
（10）语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的五官科（耳、鼻、喉）医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。
（11）两眼眼睑显着缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。
（12）鼻部缺损且嗅觉机能遗存显着障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞，鼻呼吸困难，不能矫治或两侧嗅觉丧失
（13）所谓永久完全系指自意外伤害之日起经过一百八十天的治疗，机能仍然完全丧失，但眼球摘除等明显无法复原之情况，不在此限。