山东建设工程施工安全监理常用表格.docx

郓城县建设工程监理中心
安全生产监督管理监理

安全生产管理内业文件资料

二0一六………………

1安全监理实施细则
1 项目监理机构安全监理实施细则
1 安全监理实施细则由专业监理工程师在第一次工地会议前编制完成，并经总监理工程师审批。
2 安全监理实施细则应包含如下内容：工程概况、安全监理范围、监理依据、安全监理目标、安全监理安全保证、安全监理各级岗位职责、监理人员安全守则、安全监理工作程序及要求、施工准备阶段安全监理的主要工作、施工过程中安全监理的主要工作、安全监理工作制度、安全监理工程师日常巡视重点监控要点、检查与整改、安全组织网络图等。
3 安全监理实施细则应对重大危险源进行分析、辨识。

2 安全生产管理审查资料
施工单位安全管理体系相关人员资格报审资料
1 施工单位安全管理体系及相关人员资格报审资料是工程项目开工前，由总监理工程师负责对施工单位现场项目管理机构的、施工单位特种作业人员资格的有效期等进行审查后形成。
2 项目监理机构应重点审查施工单位安全生产许可证及施工单位项目经理安全类资格证、专职安全生产管理人员上岗证和特种作业人员操作证年检合格与否，核查施工机械和设备的安全许可验收手续，并留存复印件。
3 本报审表可采用《建设工程监理规范》GB/T50319-2013附录表C.0.1格式，附件需符合《山东省建筑工程施工技术资料管理规程》DBJ14-023相应格式，具体应包含内容如下：
1）施工单位现场安全管理体系；
2）施工单位安全生产许可证；
3）项目经理、专职安全生产管理人员、垂直运输机械作业人员、安装拆卸工、爆破作业人员、起重信号工、登高架设作业人员等资格证书；
4）施工机械和设施的安全许可验收手续。

3 施工安全方案审查文件
1 施工安全专项方案由项目监理机构在分项工程开工前对施工报送的施工安全方案予以审查，由总监理工程师或专业监理工程师签署审查、批准意见。
2 安全技术措施应符合工程建设强制性标准。
3 各施工阶段前应审查的专项施工方案包含如下内容：施工单位报审的应急救援预案与演练安全防护、起重机械安装拆卸工程、深基坑工程、附着式升降脚手架、施工临时用电等。
4 安全专项施工方案报审表应按《建设工程监理规范》GB/T50319-2013附录表B.0.1格式。一式三份，建设单位、施工单位和项目监理机构各存一份。

4 施工单位现场安全规章制度文件审查资料
1 施工单位现场安全规章制度文件报审资料由项目监理机构在工程开工前对施工单位报送的安全生产管理制度等予以审查，由总监理工程师签认。
2 本制度报审表可采用《建设工程监理规范》GB/T50319-2013附录表C.0.1格式，附件需符合《山东省建筑工程施工技术资料管理规程》DBJ14-023相应格式
3 附件具体应包含内容如下
1）安全生产管理制度主要包括：
2）安全生产责任制度；
3）安全生产许可制度；
4）安全技术措施计划管理制度；
5）安全施工技术交底制度；
6）安全生产检查制度；
7）特种作业人员持证上岗制度；
8）安全生产教育培训制度；
9）机械设备（包括租赁设备）管理制度；
10）专项施工方案专家论证制度；
11）消防安全管理制度；
12）应急救援预案管理制度；
13）生产安全事故报告和调查处理制度；
14）安全生产费用管理制度；
15）工伤和意外伤害保险制度等。
5 安全巡视资料
1 安全巡视记录由监理人员在对分部分项工程施工过程是否按专项施工方案实施巡视后填写。
2 安全监理巡视关键工序：
深基坑工程、模板工程及支撑体系、起重吊装及安装拆卸工程、脚手架工程、拆除爆破工程及其他等符合《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》2009【87】号文的相应内容。
3 安全巡视记录内容说明：
1）施工单位是指负责应巡视部位的具体作业班组；
2）施工情况是指应巡视部位的施工作业内容，主要施工机械、人员等记录；
3）安全巡视情况是指监理人员检查应巡视工序安全管理和安全防范情况，包括施工单位安全专职管理人员到岗情况、特殊工种人员持证情况以及施工机械、是否按（专项）施工方案执行和是否做好安全防范措施等情况。
4 安全巡视记录应由监理单位根据施工内容、专业特点及有关技术标准、规范进行填写、补充。
5 安全巡视记录宜采用《建设工程监理规范》GB/T50319-2013附录表A.0.6格式，一式一份，项目监理机构留存。

6 安全例行检查资料
1 安全例行检查资料由监理项目机构在按照参建各方建立的制度进行安全检查后形成文件资料记录。
2 安全例行检查项目具体包含：安全文明；脚手架；基坑工程；模板工程；高处作业；起重机械；施工机具。
3 安全例行检查内容可参照规范《施工安全现场管理规范》DGJ08-903内容执行，表格自行设定。

7 安全日志
1 安全日志由项目监理机构每天对所在的施工现场的巡视、检查、验收、检验等工作详细记录填写。
2 安全日志记录应基本包含如下内容：
1）巡视过程中发现的“三宝四口五临边”安全问题及处理情况；
2）巡视发现的涉及“施工临时用电(共9项)”安全隐患及处理情况；
3）巡视发现的“高处作业”安全防护问题及处理情况；
4）大中型施工机械拆装过程安全监理记录；
5）大中型施工机械试用及运转安全问题及处理情况；
6）深基坑开挖及边坡防护安全及监理情况（施工期间填写）；
7）脚手架搭设、拆除安全/模板工程安全检查（共10项）及日常维护安全监理情况；
8）当日主要安全隐患处理情况，安全事故处理情况；
9）当日下达的有关安全监理的文件资料。
3 安全日志应根据工程进展阶段不同调整相应内容。
4 安全日志还应符合《建设工程监理规范》GB/T50319-2013中关于监理日志的相应要求。
8 报告文件
1 报告文件由项目监理机构在实施监理过程中，发现施工时存在安全事故隐患后签发监理通知单、工程暂停令等组成。
2 监理报告应在施工单位拒不整改或不停止施工时，由项目监理机构向建设主管部门报送。若情况紧急，项目监理机构可先通过电话、传真或电子邮件方式向政府主管部门报告，事后应以书面形式监理报告送达政府主管部门，同时抄报建设单位和工程监理单位。
3 监理报告格式应符合《建设工程监理规范》GB/T50319-2013附录表A.0.4格式，一式四份，项目监理机构、工程监理单位、建设单位、政府主管部门各一份。

施工总包单位资格报审表
工程名称 编号
致 （监理单位）
现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。
注册资本
资质类别和等级
安全生产许可证有效期

项目经理姓名
专职安全生产管理人员姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号

附：①建设工程施工中标通知书 □
②企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 □
③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 □
④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 □
⑤其他：安全管理体系等 □

施工单位
项目经理
日 期： 年 月 日
审查意见：
经审查， （总包单位）具备□不具备□总包施工资质；已□未□取得全国安全生产许可证，且在有效期内；各类人员资格均符合□不符合□要求，人员配置基本满足工程施工要求。
安全监理人员
日 期： 年 月 日
审核意见：
同意□不同意□安全监理人员意见。

项目监理机构
总监理工程师
日 期： 年 月 日
说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。

分包单位资格报审表
GB／T50319-2013 B.0.4
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工或安装资质和能力,可以保证本工程按施工合同第
条款的约定进行施工或安装。请予以审查。

分包工程名称（部位）
分包工程量
分包工程合同额

合计

附件：1.分包单位资质材料 □
2.分包单位业绩材料 □
3.分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书□
4.施工单位对分包单位的管理制度 □

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：
经审查， （分包单位）具备专业施工资质，未超资质范围承担业务；已取得全国安全生产许可证，且在有效期内；各类人员资格均符合要求，人员配置满足工程施工要求；具有同类施工资历，且无不良记录。

专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：

同意□ 不同意□ （分包单位）进场施工。

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

施工单位特种作业人员报审表
工程名称 编号
致 （监理单位）
经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。

姓名
工种
操作证号
有效期限
工作单位

附：①特种作业操作证 份
②特种作业人员身份证 份

施工单位
项目经理
日 期： 年 月 日
审核意见：
经审查，各类人员资格符合□不符合□要求，人员配置满足□基本满足□不满足□工程施工要求。

项目监理机构（盖章）
安全监理人员
总监理工程师
日 期： 年 月 日
说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效，审核时应抽查证书原件。特种作业人员一般包括起重设备司机、安装拆卸工、爆破作业人员、起重信号工、登高架设作业人员等资格证书。

施工组织设计／（专项）施工方案报审表
GB／T50319-2013 B.0.1
工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
我方已完成 工程施工组织设计／（专项）施工方案的编制和审批，请予以审查。

附件：①施工组织设计□
施工组织设计（质量计划）审批表 □
施工组织设计中的安全技术措施 □
②专项施工方案 □
应急救援预案 □
③专家组论证审查报告 □

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）
年 月 日

审核意见：
同意□不同意□专业监理工程师的意见，同意按修改完成后的方案实施，并请建设单位审批。

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
日 期： 年 月 日
审批意见：（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）

请严格按照修改完成后的专项施工方案实施，保证现场施工安全。

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
日 期： 年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

施工单位现场安全规章制度文件审查
工作联系单
工程名称： 编号：
致： (监理单位)
我单位 （施工单位名称）已经建立以下现场安全规章制度文件，现上报，请审查。
附件具体包含内容如下：
1）安全生产责任制度
2）安全生产许可制度
3）安全技术措施计划管理制度
4）安全施工技术交底制度
5）安全生产检查制度
6）特种作业人员持证上岗制度
7）安全生产教育培训制度
8）机械设备（包括租赁设备）管理制度
9）专项施工方案专家论证制度
10）消防安全管理制度
11）应急救援预案管理制度
12）生产安全事故报告和调查处理制度
13）安全生产费用管理制度
14）工伤和意外伤害保险制度等。
发文单位（盖章）
负责人（签字）
日 期： 年 月 日
审核意见：
项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日 期： 年 月 日

超过一定规模的
危险性较大的分部分项工程清单申报表

工程名称： 施工单位： 编号：
序号
需组织专家论证审查的危险性较大的分部分项工程目录
本工程是否存在
1
开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）支护、降水工程
是□否□
2
开挖深度虽未超过5m，但地质条件和周围环境复杂，或影响毗邻建筑安全的基坑（槽）支护、降水工程
是□否□
3
各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模等
是□否□
4
混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m2及以上
是□否□
5
承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上
是□否□
6
采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程
是□否□
7
起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程
是□否□
8
搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程
是□否□
9
提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程
是□否□
10
架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程
是□否□
11
采用爆破拆除的工程
是□否□
12
码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程
是□否□
13
可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程
是□否□
14
文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程
是□否□
15
施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程
是□否□
16
跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程
是□否□
17
开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程
是□否□
18
地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程
是□否□
19
采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程
是□否□

施工单位
项目经理
日期
审核意见：
项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日 期： 年 月 日

危险性较大工程确认报审表
工程名称： 施工单位： 编号：

致 （监理单位）
根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。

危险性较大工程名称
工程规模/数量
部位
计划施工日期
是否需要专家组论证审查

是□否□

是□否□

是□否□

是□否□

是□否□

施工单位
项目经理
日期
审查意见：

项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期

建筑施工起重机械设备进场登记申报表
工程名称： 施工单位： 编号：
基 本 情 况
工程名称

工程地址

施工总承包单位

项目经理（电话）

建设单位

现场负责人（电话）

监理单位

项目总监（电话）

拆装单位

拆装负责人（电话）

资质证书编号

安全生产许可证编号

设备名称

规格型号

合格证号

产权单位

产权登记编号

制造厂家

出厂日期
年 月 日
首次安装高度
m
最终安装高度
m
预计安装附墙数

计划安装时间
年 月 日
预计使用时段
年 月 － 年 月
相 关 资 料 审 查
序号
资料内容
结果
现场管理及拆装作业人员
1
建筑起重机械产权备案证明

类别
姓名
证书号码
2
拆装单位资质证书及安全生产许可证副本，拆装合同、安全协议，安装单位法人授权委托书

3
设备进场验收记录及租赁设备近期性能检测合格证明

4
设备使用单位和租赁单位签订的租赁协议书以及安全生产责任协议书

5
施工现场起重机械设备平面位置图

6
设备基础设计施工方案以及设备基础验收资料

7
起重机械设备安装(拆卸)专项安全施工方案，技术措施及应急救援预案

8
辅助起重机械资料

9
施工总承包单位及监理单位要求的其他资料

上述资料已经建设单位、监理单位、施工总承包（使用）单位和拆装单位相关负责人共同审查，确认符合相关要求，并承诺严格执行！
拆装负责人（签字）： 项目经理（签字）： 项目总监或建设单位现场负责人（签字）：

年 月 日 年 月 日 年 月 日
安全监督部门备案意见： 年 月 日

安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表
工程名称 编号
致 （监理单位）
现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。
附：安全防护、文明施工措施费用使用计划 □

施工单位
项目经理
日期
审查意见：

安全监理人员
专业工程师
日期
审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
日期

建筑施工起重机械安装（拆卸）单位条件审核表
装拆单位（盖章）：
工程名称

施工总承包单位

设备名称

规格型号

产权登记证号

制造厂家

作业范围
□安装 □拆卸
审核项目
审核内容及要求
审核结果

专业资质
安装企业资质证书应在有效期内
□合格 □不合格
一级资质可承揽各类建筑起重机械装拆；二级资质可承揽100吨米及以下塔吊等起重设备、120吨米及以下起重机和龙门吊的装拆；三级资质可承揽80吨米及以下塔吊等起重设备、60吨米及以下起重机和龙门吊的装拆
□合格 □不合格
安全生产
许可证
安全生产许可证应在有效期内
□合格 □不合格

装拆作业管理人员
项目负责人姓名： ，持有效安全生产考核合格证书
□合格 □不合格
专职安全人员姓名： ，持有效安全生产考核合格证书
□合格 □不合格
现场监督专业技术人员姓名： ，持相应技术职称
□合格 □不合格
机械管理员姓名： ，持有效机械管理员岗位证书
□合格 □不合格

特种
作业
人员
装拆人员:
，持有效特种作业操作证
□合格 □不合格
信号指挥： ，持有效特种作业操作证
司 索 工： ，持有效特种作业操作证
□合格 □不合格
起重机司机： ，持有效特种作业操作证
□合格 □不合格
起重机械
备案证明
按规定到企业注册地建设主管部门进行备案，并提供备案登记证明原件
□合格 □不合格
装拆合同及安全协议书
安装（拆卸）单位应与施工单位签订建筑起重机械安装（拆卸）合同，合同中须明确双方安全生产责任；实行总承包的，安装（拆卸）单位应与施工总承包单位签订安全协议书
□合格 □不合格
辅助起重机械资料及其特种作业人员
辅助起重机械名称： ，型号： ，具备有效特种设备检测合格材料
□合格 □不合格
辅助起重机械操作人员： ，持有效特种作业操作证
□合格 □不合格
施工（总承包）单位审核意见：
□符合要求，报监理单位审核 □不符合要求，重新提交

审核人（签字）： 年 月 日
施工（总承包）单位（盖章）：
工程监理单位审核意见：
□符合要求，同意安装（拆卸） □不符合要求，补充完善后重新报审

项目总监（签字）： 年 月 日
监理单位（盖章）：
说 明
1．报送审核的附件材料需提供原件，施工总承包单位、监理单位审核合格后，应分别留存复印件附后；
2．施工总承包单位、监理单位收到装拆单位提交的齐全有效的资料之日起2个工作日内审核完毕并签署意见。

施工机械设备设施安全报审表
工程名称

致：_____ _______ ____（项目监理机构）
根据建筑工程安全监理工作要求，_________________________ ____ ___
_________________工程的_______________________（□施工机械设备□施工安全设施）已安装施工完毕，并经我单位组织有关技术与安全管理人员验收（检测）为合格，验收和相关报批手续已齐全，现将相关资料报送给你们，请审查。
附相关资料：□起重机械设备安装验收记录表
□起重机械设备检测合格报告
□起重机械设备使用登记表
□其他
项目经理（签字）： 年 月 日
施工单位（盖章）：

监理单位意见：

符合施工方案要求，验收报批手续齐全，同意投入使用 □
不符合施工方案要求，验收报批手续不齐全，整改后再报 □

专业（安全）监理工程师（签字）： 项目总监（签字）：
年 月 日 年 月 日
注：
1、本表一式二份，由施工单位填报，项目监理机构、施工单位各一份，以备监理单位、建设单位、安全监督机构检查；
2、项目监理机构要督促施工单位对危险性较大施工机械设备和安全设施做好安全管理，严格按规定的程序和要求完成编制方案、组织实施、内部验收和申报审查等工作。
3、凡影响施工安全的施工机械设备和安全设施不将相关资料报项目监理机构进行安全审查的，或审查不合格的，不得投入使用，项目监理机构应签发表《安全隐患整改通知单》或表《安全隐患暂时停工通知书》。

备案登记表
工程名称 编号
致 （监理单位）
现将 报送，请予以备案。

附：①安全生产管理制度 □
②安保体系认证证书 □
③施工单位与建设单位签订的安全生产协议书 □
④施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书 □
⑤其他：

施工单位
项目经理
日期
备案意见：

项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

监理工程师通知回复单
工程名称 编号
致 （监理单位）
我单位接到编号为 的监理工程师通知单后，已按要求完成了 工作，请予以复查。
详细内容：

施工单位
项目经理
日期
复查意见：

项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

工程复工报审表
工程名称 编号
致 （监理单位）
我单位接到编号为 的工程暂停令后，已按要求完成了 工作，请予以复查并签发工程复工指令。
详细内容：

施工单位
项目经理
日 期： 年 月 日
复查意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期： 年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

监理工作联系单
工程名称 编号
致 （建设单位/施工总包单位）
事由：

内容：

抄送： （施工总包单位）
抄报： （建设单位）

项目监理机构
监理人员
日 期： 年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

　 监 理 通 知 单
GB／T50319-2013 A.0.3
工程名称： 编号：

致： （施工项目经理部）

事由：