强直性脊柱炎的诊断与中医药治疗方法.doc

强直性脊柱炎的诊断与中医药治疗

 [摘要] 强直性脊柱炎属于中医“痹证”范畴中的“肾痹”、“骨痹”、“尪痹”范畴。外感六淫是其外因，肾虚是其内因，痰、湿、瘀、浊痹阻于脊柱，病程缠绵。疼痛起始于骶髂关节，随着病情进展，整个脊柱可发生自下而上的强直，进而胸椎后凸而呈驼背畸形。中药治疗以补肾通痹为主，着眼于整体调治。可采用辨证论治、藤类药、虫类药及中药外治等综合疗法。
[关键词] 强直性脊柱炎；中医药；藤类药；虫类药

福建中医药大学  王和鸣

一、 中医概述
本病属于中医“痹证”范畴中的“肾痹”、“ 骨痹”。《素问· 痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”《素问· 长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，客气至，名曰骨痹。”
其主要临床表现为腰背、肢体疼痛，脊柱僵硬、强直，乃至驼背。《金匱要略》曰：“历节疼，不可屈伸，……诸肢节疼痛，身体尪赢。”《诸病源候论·背偻候》曰：“若虚则受风，风寒搏于脊膂之筋，冷则挛急，故令背偻。”《辞源》曰：“骨骼弯曲症，脛、背、胸弯曲都叫尪。”1981年12月焦树德《尪痹刍议》，将强直性脊柱炎等有关节变形的骨病称为尪痹。
中医认为外感六淫是其发病的外部因素；肾虚是其发病的内部原因；痰、湿、瘀、浊使痹阻于脊柱，若迁延失治，则缠绵难愈 。
二、现代医学概念
强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis，简称AS）是一种以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症为主的全身性自身免疫病，归属于血清阴性脊柱关节病。1691年Connor最先描述本病；1893年Beenter首先报道本病；1897年Strumpell及1898年Marie详述本病；20世纪60年代以前曾命名为类风湿关节炎中枢型；1976年Wright根据类风湿因子的阳性、阴性提出血清阳性和血清阴性关节炎，前者主要指类风湿关节炎，后者主要指强直性脊柱炎；1977年Lee和Drek报道强直性脊柱炎患者多擕带HLA-B27，1982年中国第一次风湿病学术大会决定采用此国际统一命名。
其病因至今尚未完全明了。一般认为，本病的发生与遗传因素和感染有关。本病在青壮年男性中最常见，症状为腰背僵硬、疼痛，非对称性下肢关节肿痛，可伴有眼部、心血管、肺部等关节外表现，晚期可发生脊柱强直、畸形或致残。
三、流行病学
本病分布世界所有种族和民族，白种人发病率为0﹒05﹪，非洲及美国黑人发病率较低 ，中国与日本人发病率0﹒05﹪ ～0﹒06﹪，似与遗传有关。男女比例：10︰1。好发15～40岁，20 ～30岁为发病高峰，40岁以后发病者少见。 

四、病因
AS的确切病因至今尚不十分清楚，有关的几种学说可供参考。
（一）自身免疫学说
目前很多学者都将AS划归自身免疫性疾病范围。很大部分AS病人的免疫球蛋白升高，对本病应用免疫抑制剂（如糖皮质激素等）有效，这些事实支持自身免疫性疾病的学说。
（二）基因相关学说
HLA-B27与强直性脊柱炎密切相关。人白细胞抗原（human leukcyte antigen）简称HLA，现已发现多种疾病与HLA相关，尤以B27与强直性脊柱炎的相关为显著，90%左右强直性脊柱炎HLA-B27阳性。B27阳性的强直性脊柱炎有明显的家族聚集性，其一级亲属患病率高达25%左右，因此人们高度怀疑B27为本病的遗传易感性基因。 
（三）感染学说
人们早就怀疑感染是强直性脊柱炎的触发因素。例如泌尿生殖系统感染、肠道感染、上呼吸道感染、扁桃体炎等，可能与本病发病有关。
（四）其他学说
如遗传学说、内分泌学说、外伤因素等。
五、病理
（一）关节病变
在关节的病理改变主要是关节囊、肌腱、韧带的骨附着点炎症和滑膜炎，关节囊/肌腱/韧带的骨附着点炎症是强直性脊柱炎的主要病理特点，其病理过程为以关节囊/肌腱/韧带的骨附着点为中心的慢性炎症，可见于软骨关节或微动关节，尤其是活动性较差的关节如骶髂关节和脊柱关节突关节。由于韧带钙化、骨桥形成而致关节强直。强直性脊柱炎的滑膜炎并非少见。典型表现为滑膜细胞肥大和滑膜增生，有明显的淋巴细胞和浆细胞浸润。
（二）关节外病变
1、眼：强直性脊柱炎常发生急性、非对称性、自限性、非肉芽肿性虹膜炎，发生率高达25﹪。
2、心脏：10%左右强直性脊柱炎可发生主动脉瓣关闭不全、主动脉炎、心脏扩大、房室传导阻滞及心包炎等。
3、肺：上肺纤维化和空洞形成是强直性脊柱炎的罕见并发症，纤维化肺炎多为双侧性，一般见于发病多年以后。后期可进展为空洞形成，可继发霉菌感染，常为强直性脊柱炎的死因。
六、临床表现
（一）病史和症状
本病多发生于10～40岁，高峰年龄为20～30岁，40岁以后发病者少见。发病一般比较隐匿。作为一种全身性疾病，早期可有厌食、低热、乏力、消瘦和贫血等症状，腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减少是强直性脊柱炎的典型症状，疼痛常位于骶髂关节，病人早起觉腰部僵硬，活动后可以缓解，随着病情进展，整个脊柱可发生自下至上的强直：先是腰椎前凸曲线消失，进而胸椎后凸而呈驼背畸形。在关节外表现为虹膜炎流泪、畏光，淀粉样变肾脏损害症状等。
（二）实验室检查
急性期半数以上患者血沉升高，血清C反应蛋白常升高，90%左右HLA-B27阳性，故对诊断有一定参考价值，尤其对于疑似病例。因还有10%左右病例HLA- B27阴性，故HLA-B27阴性者也不能除外本病。另一方面，正常人群中4～8%HLA- B27阳性，因此单凭HLA- B27阳性不能作为诊断的依据。
（三）X线检查
X线检查是AS临床诊断的重要依据，尤其是骶髂关节的异常改变，可为早期诊断提供重要资料。早期骶髂关节下部开始为局部脱钙，关节间隙模糊不清，以后逐渐向上发展，晚期关节间隙消失，且有骨小梁通过关节，可发生骨性强直。脊椎关节由于广泛的椎旁软组织钙化和椎间骨桥形成，脊柱最终可呈竹节状强直。 
七、诊断标准
（一）罗马标准（1963年）
临床标准：①腰痛、晨僵3个月以上，休息不能缓解；②胸部疼痛、僵硬；③腰椎活动受限；④胸廓扩张受限；⑤虹膜炎、现在症、既往史。
放射学标准：X线双侧强直性脊柱炎特征性骶髂关节炎表现（除外双侧骶髂关节骨性关节炎）
符合放射学标准和5项临床标准之一项，或具备4项临标准者，可诊断强直性脊柱炎。
（二）纽约标准（1966年）
诊断：①腰椎前屈、后伸、侧弯三个方向活动受限；②腰背痛史或现在症；③第4肋间测量胸廓活动变<62.5px。
分级：肯定强直性脊柱炎：①双侧3～4级骶髂关节炎加1项以上临床标准；②单侧3～4级或双侧2级骶髂关节炎加第1项或2+3项临床标准。可能强直性脊柱炎：双侧3～4级骶髂关节炎而不伴有临床标准者。
X线骶髂关节炎分级：0级：正常；1级：可疑变化；2级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无变化；3级：明显异常，为中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下1项或1项以上改变：侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄，或部分强直；4级：严重异常，完全性关节强直。
（三）临床筛选标准
由于罗马标准和纽约标准无论在特异性或敏感性方面均不尽人意， 1977年提出的“强直性脊柱炎临床筛选标准”，其优点在于抓中炎症性腰痛的临床特点，至今仍为人们所应用，为早期诊断提供了重要线索。
强直性脊柱炎临床筛选标准的相关内容：①40岁以前发生腰腿痛/不适；②隐匿发病；③病程〉3个月；④伴晨僵； ⑤症状活动后改善。诊断：符合5项标准之4项以上者，X线特征性骶髂关节炎表现，实验室检查血沉快、HLA-B27阳性，临床可诊断强直性脊柱炎。 
八、鉴别诊断
（一）类风湿性关节炎（RS）
鉴别点               AS                 RA
性  别     男多于女，男女之比为9:1      女多于男，男女之比为1:7
发病年龄        高峰20～30岁            高峰30～50岁
家族史               有                 不明显
好发部位      以脊柱为主,其他关节下肢多于     四肢小关节为主,多对称，上肢, 大关节多于小关节          上肢多于下肢
骶髂关节炎          95%以上有           罕见
皮下结节             少见               多见
眼部并发症       结合膜炎、葡萄膜炎     干燥综合征或巩膜炎
RF                  少数阳性            70%～90%阳性
HLA-B27             90%阳性             多阴性
X线片           钙化、骨化、骨强直      骨质疏松、骨侵蚀
（二）致密性骶髂关节炎
常见女性病人。骶髂部疼痛不严重，血沉正常，X线片显示骶髂关节骨质致密，关节间隙及脊椎小关节面不模糊。
（三）腰椎椎间盘突出症
常有明显的外伤或扭伤史。疼痛局限于腰背部并向下肢放射，活动后疼痛加重。直腿抬高试验阳性，无全身及眼部等症状。X线片显示有椎间隙狭窄、脊柱侧弯等改变，而无骶髂关节炎的表现。
九、治疗
目前治疗的目标在于：①控制炎症、缓解症状；②防止脊柱、髋关节僵直畸形或保留最佳功能位置；③避免治疗所致副作用。由于晚期病例病情难以逆转，故成功治疗的关键在于早期诊断。
(一）手法与针刀治疗
整脊手法与针刀可剥离粘连，疏通阻滞。通常针刀在骶髂关节下2/3进针，刀尖进入滑膜关节，穿刺可减轻关节内压力。
（二）中医药辨证论治
1、湿热瘀阻型：临床最多见，见于AS急性活动期。治宜：清热解毒，化湿通络，活血止痛。方用：四妙丸（黄柏、苍术、薏苡仁、牛膝）加味。随症加减：湿重者加萆解、茵陈、泽泻、威灵仙、木瓜；热盛者加忍冬藤、白花蛇舌草、赤芍、生地黄、柴胡、黄芩；风气盛者加防风、独活、川芎、鸡血藤；疼痛剧烈、瘀阻明显者加延胡索、三七、丹参、姜黄、泽兰、穿山甲。 
2、寒热错杂型：多见于AS中期，呈慢性活动性。治宜：温清并用，祛风除湿，和血通络。方用：桂枝芍药知母汤（桂枝、芍药、知母、麻黄、白术、防风、生姜、制附子、甘草）。
随症加减：脾胃不和者加砂仁、陈皮、法半夏、山药、鸡内金、麦芽、谷芽；瘀痛较甚者加三七、姜黄、泽兰、丹参、川牛膝；肝肾不足表现腰膝酸软者，加续断、桑寄生、生地黄、女贞子；梦遗、滑精、夜尿频者加益智仁、熟地黄、金樱子、桑螵蛸、茯芩；女子月经不调者加益母草、菟丝子、鸡血藤。 
3、风寒湿痹型：治宜：祛风除湿，散寒止痛。方用：宣痹汤（防风6g 苍术6g 桂枝6g 制川乌3g 制草乌3g 络石藤9g 薏苡仁30g 当归9g ）随症加减：风胜加秦艽、羌活、独活；湿胜加木瓜、防己；寒胜加干姜、制附子；上肢加桂枝、桑枝；下肢加木瓜、牛膝；腰背痛加桑寄生、杜仲；瘀痛加乳香、没药、桃仁、红花；气血虚弱加熟地、何首乌、黄芪。
4、肝肾气血亏虚型：多见于AS中晚期。治宜：补益肝肾，调和气血。方用：独活寄生汤（桑寄生、牛膝、杜仲、人参、茯苓、甘草、当归、川芎、地黄、芍药、独活、防风、秦艽、细辛、肉桂）。随症加减：偏于阳虚者加杜仲、桂枝、五加皮；偏于阴虚者加女贞子、旱莲草、玉竹；偏气虚者加黄芪、党参；偏血虚者加鸡血藤、阿胶、何首乌。 
（三）藤类药使用
藤类植物具有旺盛的攀援生长能力，如同人体经脉，通达四肢百骸。取类比象，藤类药具有通经活络、舒筋止痛之功。常用藤类药：雷公藤、黑骨藤、忍冬藤、青风藤、海风藤、络石藤、鸡血藤、天仙藤、石南藤。
1、[五藤汤]（经验方）： 青风藤15g  雷公藤9g（先煎） 忍冬藤15g  海风藤15g  络石藤15g  蕲蛇10g  蜈蚣3条  仙灵脾12g  当归30g  白芥子10g  鸡血藤30g  生黄芪30g。用法：水煎，每日1剂，分3次于饭后半小时服，一个月为一疗程。
2、[黄藤药酒]（ 华中科技大学同济医学院附属协和医院经验方）： 黄藤30g  炙甘草10g  白酒1000g。禁忌：孕妇及心、肝、肾功能不良者禁用。用法：上药浸泡白酒中3周。口服，成人每日2次，每次10ml。
3、[成药]：雷公藤片：1-2片/次，一日2-3次；雷公藤多甙片： 2-3片/次，一日2-3次；黑骨藤追风活络胶囊：2-3片/次，一日3次；正清风痛宁片（青风藤）：1-4片/次，一日3次。
（四）虫类药使用
虫类动物为血肉有情之物，多有一定毒性。以毒攻毒，虫类药具有搜风通络、驱邪解毒之功。常用虫类药：蜂毒、蚂蚁、蜈蚣、全蝎、地龙、白花蛇、乌梢蛇。
1、[痹痛胶囊]（经验方）：水蛭、蜈蚣、马钱子、川芎、延胡索、白花蛇等。用法：水煎，每日1剂，分2次服，一个月为一疗程
2、[蜂毒] 蜂毒注射液 0.25mg 肌肉或穴位注射，每日1次。（李玉君，等.蜂毒穴位注射治疗强直性脊柱炎.临床荟萃，1994，9（1）：326-327）；“中华蜜蜂”尾部毒刺螫入特定穴位。（张志荣. 蜂针治疗强直性脊柱炎.四川中医，1992，（4）：50-51）。胡蜂酒，15-25mg/次，一日2次。神蜂精（福建神蜂科技开发有限公司） 3-5ml涂于患处，用刮板刮擦促进渗透，一疗程60ml。
3、蚂蚁制制：[七味通痹口服液]（江苏南星药业有限公司）蚂蚁、青风藤、鸡血藤、鹿衔草、石楠藤、千年健、威灵仙。用法：次支，一日次，宜饭后口服。[复方蚂蚁胶囊]2-3粒/次，每日2-3次。[玄驹胶囊]2-3粒/次，每日2-3次。
（四）其它中成药
[尪痹颗粒（片）]6g（7-8片）/次，一日3次。
[风湿马钱片]3-4片/次，一日1次。
[祖师麻片]3片/次，一日3次。
[新癀片]2-4片/次，一日3次。外用：冷开水调化，敷患处。
[金钱白花蛇药酒]4-6ml/次，每日3次。
[塞隆风湿酒]30ml/次，每日3次。
（五）外治法
1、中药:可采用活络熏蒸方（羌活30  当归30  炒艾叶30  川乌30  地龙30  木通30  伸筋草30  五加皮30  防风30  土鳖虫30  生姜100 ）等中药熏洗。
 2、理筋手法:局部肿痛者可选用点穴镇痛及舒筋手法；关节活动不利、功能障碍者，可选用活节展筋手法。 
十、预防与调护
（一）预防
1、合理的营养：包括富有蛋白质及维生素的饮食，针对贫血可补充铁剂、维生素D和钙剂。
2、适当休息与避免外感：鼓励患者多晒太阳，适当休息，改善潮湿、阴冷的工作环境和生活环境，应避免过劳与外感。
3、功能锻炼：设计科学合理的关节主动与被动活动操，适当的体疗、功能锻炼。 
（二）调护
1、理疗：局部热疗、温泉浴、熏蒸疗法及石蜡疗法等均可使疼痛减轻，晨僵消失，病人感到舒适。红外线、超短波或短波透热疗法等也可增加局部血循环，促使炎症及肿胀消退，疼痛减轻。理疗可在患处用1%雷公藤或2%乌头直流电离子导入。 
2、心理调护：治疗注意期间还应注意心理治疗，解除焦虑，健康教育，对预后有重要影响。