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杭州精英在线系列课件
当前我国公立医院改革的目标和政策
张宗久
卫生部医疗服务监管司司长
非常感谢来参加这样一次会议，给大家介绍一下关于公立医院改革的目标和有关的情况。
一、我国医疗机构的分布与发展
公立医院是我们国家医疗的一支主要的力量，我们从整个的数量上来看，我们国家的医院一共有19000多所，其中公立医院有14000多所，民营资本举办医院有5000多所，公立的比重在数量上是71%。但是从整个的床位来看，公立医院的床位的比重占到了90%，这个可能跟我们国家的医院的整个设置和发展是密切相关的。
因为我们在1980年的时候，我们的整个私营的医疗机构是零，到1987年逐步开始举办私营的医疗机构，主要的医院举办是在1994年以后，民营的一些医院，当然现在的民营医院的规模发展是非常快的。它已经有5000多家。
在2009年完成民营医疗诊疗量也达到了1.5亿，600万的住院。我们的整个公立医院的工作量是17.1亿，就是每年的诊疗人次是17.1亿，住院人次是7500多万。
整个看这个工作量怎么来衡量呢？我们可以看我们在1978年的时候，我们的公立医院的诊疗的能力是4.7亿，也就是说我们如果按照9亿人口来衡量的话，也就是0.4多一点，我们现在达到17.1亿，我们一点几次的人均的医院诊疗量，这个数字怎么来衡量？发达国家是整个的人均诊疗量在所有的医疗机构里面可以达到11，人均期望的寿命是75岁以上，我们现在人均期望的寿命是73岁，整个的诊疗量是4.7，公立医院的诊疗量达不到2，是一点几。整个从各个国家的诊疗量来看，公立医院平衡的诊疗量应该要达到2-3次，所以我们的诊疗量的公立医院的整个的服务人次还是比较低的。我们的主要的诊疗量53亿多的诊疗量，主要是靠一些基层的一些小机构来完成，大的公立医院的诊疗量，服务的能力达不到人均2次，现在就是1.2、1.3，但是发展的势头已经是足够的快。
因为我们在1978年到现在的机构数的发展和人员数的发展大概增长一点几倍，但是整个的诊疗量的增长速度是非常快的。尤其是近3年，我们的每一年的公立医院的门诊的服务量每年都是增长1个亿。
我们可以看，2008年和2009年的比较，2008年公立医院的门诊服务量是15.7亿，2009年是17.1亿，这个诊疗量的压力是非常大。住院量去年到今年是增长了1000万，今年就是08年到09年是1000万，10年截止到目前已经增长了七八百万。门诊量增加了8000多万，也就是说增长的势头是很快的。
我们现在按照现在的势头每年中国的医疗量的服务能力，每两年就相当于要净增一个澳大利亚的整个的公立医院的服务的能力。所以我们对一些大型医院看病困难的局面还是在持续的，优质的医疗的资源人们显得不足。
我们的公立医院系统在1950年的时候，是确立的要建立公立医院系统，当时公立医院的系统1950年5月4号有一个中央人民政府的公布令，有五条政策来支持建设这个公立医院系统，有一个政策就是要建立基层网络，建设省、地、县三级医院，所以我们可以看到所有的中国的公立医院，在人民政府管的医院都有一所和同级人民政府相设置的人民医院，所以各地都有一个人民医院，到县里有县人民医院。
在这样的一个网络里面建设了我们大学的教育医院系统。那么这是我们的核心系统，之后还建立了一些中医、妇幼保健、精神病等专科医院，这是公立医院骨干的基础。
另外我们公立医院还有一支力量，我们公立医院的这一支力量是我们国有企业举办的医院，实际上真正我们国家政府举办的公立医院是9000多所，政府举办的公立医院和其他医院的比较是49%：51%，也就是说政府举办的真正政府举办的医院是49%，其他还有一部分的公立医院是企业举办的，而企业举办的这些医院，现在也有不同的转制，所以我们把企业举办的医院人们纳入公立医院范围，企业举办的公立医院大概有5000所，民营资本举办的有5700多所，所以这是我们医院的一个构架。
二、公立医院改革
我们公立医院改革是在今年2月份全面启动的一个试点工作。我们这一项试点是选择了国家16个联系试点的城市，也有30个城市作为各省的试点城市来推行试点工作。公立医院改革我们采取的政策是试点先行，逐步推开的政策。
09年2月家宝总理在与网友在线交流的时候也谈到公立医院改革，它说我以为最艰难的、也是最重要的就是公立医院的改革。因为这项改革涉及城乡很多医院，我们没有经验，需要试点。
他在今年2月份与新闻网、政府网联合专访谈到，“公立医院改革，这是最难的。但是我们下决心，选择16个地区、若干城市和医院进行试点。公立医院改革的方向已经确定，就是要实行公益性的改革。也就是说公立医院改革的公益性方向应该坚定不移。公立医院是一件复杂的事情，我们应该采取稳妥的办法，通过试点汲取经验，然后再加以推开。”
所以我们在制定公立医院改革的试点的指导意见是今年下发的，确定的目标一个重要的目标就是维护公立医院的公益性，调动医务人员的积极性，为群众看好病，形成公立医院改革的整体思路和主要的政策措施。
（一）公立医院改革的三个领域
公立医院的改革主要确定在三个领域。
一是要完善服务体系。我们遍布城乡的服务体系。
第二要创新体系机制，主要在管理方面、治理方面、运行方面、补偿方面、监管方面，还有住院医师规范化的培训，多元办医的体制。
第三方面要加快内部管理，所以在这样三个领域里面，确定了9个方面的任务。
刚才讲到公立医院的根本目标是维护公立医院的公益性，这样改革的一个目标。调动积极性，缓解看病难，看病贵问题，为群众看好病。我们要围绕我们这一次卫生医疗改革的大的方向性目标就是要把基本医疗卫生制度作为公共产品向全体人民提供。公立医院在这里面是一个很关键的，因为我们要把医疗卫生的制度作为公共产品，向全体人民提供，它就是要惠及所有人民群众的。公立医院我们在分布布局上面，人才的支援方面，和各种资源的分布方面，我们要考虑到如何能提供公立医院的服务，向每一个人民群众的普及，提高公平性和公益性。
公立医院改革也涉及到人民群众公立医院和医务人员三者的利益调整。其调整的方向，在为人民服务方面，把维护人民群众的健康权益放在第一位，满足人民群众基本医疗服务的需求，切实缓解看病难，看病贵的问题，让群众看好病。
在公立医院自身要坚持公益性质，促进公立医院的健康发展。
在医务人员方面要调动广大医务人员的积极性。这是我们讲我们目标、方向是更加明确的。
（二）公立医院改革的重点工作
各个试点城市在工作层面都做了大量的工作，健全了领导的体制，制定了实施的方案，紧紧围绕群众看病难、看病贵的问题，作为改革的重点。
所以各地积极推广上海、北京、芜湖、马鞍山、宝鸡等一些试点地方的经验，在制定区域规划和区域医疗设置规划，重点解决好结构性问题，合理调整布局和结构。
统筹城乡卫生发展使公立医院在规划调控下健康、有序、适度发展，与人民健康的需求增长、经济社会发展、城乡建设同步，加大医学的重点学科建设，平衡公司医疗服务机构的发展，给民营医疗机构留出足够的发展空间。
落实各项优惠政策，加强医疗的监管，加快形成多元化办医的格局。要出台建立公立医院基层医疗机构分工协作机制等相关政策，总结地方上下联动、分工协作的经验，建立起有内在利益纽带、长期稳定的制度化分工协作网络体系。这是我们觉得在结构布局上需要加强的。
第二改革医疗保障支付方式和医院的收费方式。加快实施按病种付费、按人头付费、总额预付等打包支付方式，实行医保费用即时结算，通过一卡通等三项根本保障制度直接向公立医院支付，促进公立医院形成控制费用的内在机制，并推动医院内部制度和流程的改革。
同时以医院的医疗服务为平台，落实医疗救助，公益慈善事业的项目管理和支出制度，完善补充保险，商业健康保险和道路交通保险的支付方式，有效减轻群众医药费用的负担。利用医疗保障水平提高的机遇，合理的调整服务的价格，特别是成本价格比较突破的护理问题，中医的项目的问题。
第三要优先发展好县医院，促进县医院的治疗体系的改革发展。
要长期坚持抓好城市医院对口县级医院的工作，形成制度。给城市医院适当了安排一些编制和补助经费，长期派驻人员到县、乡工作，采取合作、托管、选派院长、团队支援等方式，加大对县级医院发展制度的支持力度。总体来讲就是要使县一级医院的能力，整体上在2年内达到二级甲等医院的水平，这里面要跟大家讲一下，县级的医院是非常关键的医院。我们在过去3年内，我们县级医院的诊疗量上升的非常快，主要是农村人口保障制度的健全新型农村合作医疗。另外我们国家发改委也启动了基层网络建设这样一个重要的工作项目，这个近两年，县一级的医院投资已经达到300多亿，这样的资金下去，县级医院迅速的改善了水平。我们在三年前，也就是2006年的统计，是我们的县级医院的诊疗量和床位的使用率比较低，只有62%。这三年我们床位的使用率达到92.7%，但是这个容量也是有效的，尽管一边建一遍发展，我们县级医院收治病人的容量还是有限的。它达到95%以上就会达到一个临界值，所以县医院的服务压力还是比较大。县医院承担了多大的诊疗量？现在在公立医院的比例，住院它承担了47%，门诊病人承担了3/7，所以它的工作压力量是比较大的。
我们现在重点要抓好2000多所县医院，这2000多所县医院在平衡城乡的卫生资源方面发挥着重要的作用。因为2000多个县医院它分布的区域是均衡的，而且它对农村的中小城镇的发展至关重要。所以我们在县医院的水平上力求要使它在两年内达到二级甲等。二级甲等医院是我们一般医疗可以满足的水平。当然有一些讲我们的优质医疗资源不足，有些人在问。哪一些地方是优质医疗资源比较足的，我们说整体上来说，我们的优质医疗资源不足，大量的农村的病人和一些边缘的一些病人都会拥有到比较大的城市来就医，像北京我们这个就医的压力，外府的很多的大医院40-60%的病人都是在北京以外的人口到这里来求医。所以一些大城市的压力比较大，县医院的建设发展大大缓解了这样的压力。另外县医院整个的医疗支付水平可以满足基本医疗的，因为县医院一个住院只有两千八九百块钱。可以基本上做到新农合的有效的支付，县医院是一个很关键的地方。
县医院的人才是一个大问题，有一些同志问说我们的医师队伍的人才问题到底是一个什么样的情况？我们为什么说优质资源不足，主要是一个人才问题。我们在1998年的时候，我们这医师法在颁布实施，1998年统计人员当中，执业医师队伍当中，具有本科学历的只有不到18%。我们通过这10年的培养和加强，现在也仅有42%。那也就是说50%多，还没有达到本科学历，还有一些没有学历。
现在医院教育的补充也是一个难题，就是优秀的医院学校，具有一些培养能力的医学院校，每年培养的大学生也不足以完全补充。我们现在还有一些中专生和大专生的进入，尤其农村地方获得的一些人力资源本身从现在开始，仍然是有不足的现象。所以县医院我们说很多方面一些人才在开展技术的时候，一时还开展不起来，有一些讲说有一部分县医院，病理科，没有足够的能力阅读病理片子的医生，如何来解决这些问题？有些人说把这些医院叫来培训，我们说叫来培训，到北京培训，可能也不行，因为这个人在大学学习阶段从来没有学过病理解剖，他没有上过大学。需要怎么来做呢？就是我们在现阶段，两年内达到城市的一批城市固定的去下去，直接在那工作，我们每年一个医院派5-10个人，把关键的手续环节和诊断环节可以把的住。使它能达到二级甲等医院的一个水准，这是很关键的。长远来看，要加强住院医师的培训，所以在医改当中，作为住院医师培训也是一个很重要的重点。县医院是必须优先抓好的基层工作环节，我们说我们在这一次医改中，有保基本、强基层、建机制这个基层的关键在县域，县域的关键是要把县医院的这个龙头的力量要抓起来。
第四方面要加强护理制度的改革。推广临床路径，加强内部管理。护理的改革也是一大块，我们现在护理人员的配比，基础护理的质量和整个护理的水准要提高。要减少我们的住院病人的陪护的负担，要实行零床入镜，缩短平均住院日，控制总的费用和绩效，加强内部管理里面还有一个很重要的方面就是要推行预约治疗。预约治疗方便群众就医。
第五方面我想讲一下住院医师规范化培训问题。我们的医师培训工作我们现在是大学毕业或者是中专以上毕业，分配到医疗机构去工作，没有进行完整的住院医师规范化培训这一段，所以培养的大量的医生是医学生，在大机构培养出来可能是水准比较过一些。中小机构特别是一些小诊所，毕业以后达不到一定水准的时候，他可能会在诊疗方面的能力达不到一个专科医生或者是更高医生的水准，所以大机构培养的医生可能会好一点，中小机构差一点。所以我们要家里住院医师规范化培养这样一个制度。
上海、天津创造了一些经验，上海从今年开始所有的医生毕业以后，都必须在教学医院培养三年，要在每一个科室都要进行轮转，那么经过基础培养以后，再分配到工作岗位上工作，提高他基础的素质。上海今年招2500名，它在使用1800名，还有一些人才输出的效益。主要是要建立住院医师规范化培养的基地，通过专科和全科医师的培养，为城乡各级医疗机构输送大量合格的医疗人才。
第六方面要重点推进远程医疗和医院的信息化工作。在全国的 2139个县级医院和 1100所城市三级医院之间建立辐射农村的远程医疗会诊和远程病理会诊系统，在 16个国家联系试点城市区域卫生信息系统连接方面，开展以电子病例建设和医院管理为重点的医院信息网络化建设，连接医疗保障结算、医疗服务管理和基层服务网络，总结经验，加以推广。这是我们讲可能有一些工作，是在面上取得这个经验以后，在面上“十二五”期间，从“十二五”期间要整体要加强推进的。公立医院的问题，优质医疗资源不足的问题，可能是一个比较长期存在的问题，尤其是现在在医保支付，新农合支付的条件下，每年的上涨的幅度是非常快的，所以公立医院还是需要适当的有所发展，同时和民营医院和其他社会办医的力量结合起来。
三、公立医院面临的人才问题
这里面一个关键的瓶颈问题是一个人才的问题。医学人才的成长周期是比较长的，我们一般讲医学人才的成长周期可能达到一个专家级别的医生，从毕业到成为一个领军人物，可能在一个科室做主帅，需要在毕业后20年。一般我们说20多岁毕业，工作到40多岁这就可以作为一个核心的关键医师，所以有一些人讲你新办一个医院，你引进人才到医院的完全成熟，三级医院需要多长的时间？我记得卫生部原来的殷大奎部长，他在做民营医院联盟主席，那天讲的时候，有一个代表发言说请问一下民医院要办成三级医院要多长时间会和现在的一个区域的顶尖医院达到相同的水平？殷部长当时说我考虑想说10年，但没敢说，我建议说20年。最后大家说为什么，你问宗久司长，我那天也在底下考虑，这20年就是从现在你新开办一个医院，你现在所有都是调来的一些人，调来的这些人参差不齐，一个大医院形成一个协作的一个系统，它需要一个人才的自成长机制。他从他今天招入的人严格培训、培养最后形成自己医院独立力量的时候，我们觉得应该用20年的时候，才能做到这一步。因为我们在看美国的医师的培养的经验的时候，1905年他们规定了执业医师法，规定必须要有5年制的培训才能做医生。在1947年他们变8年制的时候，实际上他们发现还有无学历人员，在2000年的时候，统计的时候说我们终于用一个世纪的时间改造了这个队伍。所以说“十年树木、百年树人”这个科学系统。
另外就是我们的系统发展是非常的快。我们知道我们现在的影像技术都是每几年通过科技的发展，它带来个革命性的变化。我们在上大学的时候，从不知道分子生物学，1994年在美国的杂志上第一次出现分子生物学这样一个题目，到现在我们医院所有的诊断都是分子生物学水平，所以说你一个医学生毕业以后，培养的东西，我离开临床10年，我看有一些化验单，我说这是什么东西，还需要学习。整个免疫学的一些东西发生了彻底的改变。
说到分子生物学，今天是我们经济发展的论坛，这也有一个美国哈佛大学的教授，我们在那访问，我们给他提一个问题，美国人花了16%的GDP的支付解决了医疗问题是不是太贵了？他说有两种看法，一种看法就是说对于经济不发达的国家，还有一个是经济发达的国家，还有一个是产业领先的国家，他说在这样一个产业里面分析，美国人用了16%的GDP在国内开展医疗，但是它生物医药产业链的收益是28%，他就是说他有净贡献的12%，所以它在全球卖了大量的生物医疗的产品和科技领先的产品。主导这些方面的潮流。
我们也可以看到雅培公司在英国，每年它的生物工程的诊断产品，产生的单克隆抗体和这个优选的生物抗原，一共是25公斤，这25公斤是几十个亿的产值链，几十个亿英镑的产值链。我们说可能它用很高的科技，我们现在很多的诊断差别在用单抗诊断的产品，很多都是用人家的这样的打包的进口来分装，来稀释，来涂装、试纸条这些技术可能在很多国家，但是在核心的生产里边，它最贵这部分，仍然在英国、美国、法国、德国的一部分，德国的精密制造的这一部分在医疗方面也是很关键，像现在手术的机器人，在放疗设备里边一些尖端的产品。所以医疗的产出和表现应当说在GDP，在整个的产业当中还是在越发达的国家占有很重要的位置。
今天我想跟大家介绍的情况就这一些，我们想通过我们公立医院改革在“十二五”要解决好这么几项关键性的问题要下工夫：
一个是我们要利用社会保障的力量，在公立医院做到良好的支付，使我们群众很方便能通过一卡通很好的去解决医疗问题，而且更加体现公平性和公益性。
第二就是要做好良好的护理服务，尤其是我们现在独生子女，家庭的陪护负担的问题，管理问题，护理问题要下工夫，内部要开展临床路径，要做好规范化的质量管理。
还有我们要开展预约诊疗，实行预约管理。通过预约治疗我们可以打电话通过这个平台，方便大家，我们现在预约治疗北京现在强调这个预约治疗下一步的力度是非常大的，北京在去年是率先开展，一卡通北京也是普遍的开展，大家可以明显的体会到。
另外就是我们县一级的网络，农村的网络，县域医疗的发展，也是“十二五”期间一个很关键的问题。我就说这么多，谢谢！
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