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胫骨平台骨折诊疗常规
2013-03-25 本文行家：骨科收藏

【病情评估】 1.体格检查：接诊医师及时完成体格检查，重点注意膝关节畸形情况，膝关节活动情况，同时注意有否存在同侧肢体其他部位（骨盆、髋、大腿）的骨折，注意合并腘动静脉损伤，注意是否出现休克，足背动脉搏动情况，胫、腓总神经损伤表现；注意周围软组织损伤，存在挤压综合征可能，膝关节肿胀可能存在韧带损伤，需做应力试验检查。注意如合并颅脑、胸腹部损伤，即可请相关转科医师会诊，协助诊疗。
【病情评估】
1. 体格检查：接诊医师及时完成体格检查，重点注意膝关节畸形情况，膝关节活动情况，同时注意有否存在同侧肢体其他部位（骨盆、髋、大腿）的骨折，注意合并腘动静脉损伤，注意是否出现休克，足背动脉搏动情况，胫、腓总神经损伤表现；注意周围软组织损伤，存在挤压综合征可能，膝关节肿胀可能存在韧带损伤，需做应力试验检查。注意如合并颅脑、胸腹部损伤，即可请相关转科医师会诊，协助诊疗。
2.影像学检查：对损伤部位及时拍摄胫骨平台创伤系列X线片（膝关节前后位、侧位、斜位、胫骨平台位（10-15°后倾），牵引下的正位，）以确诊骨折及了解骨折类型。CT检查：CT及三维重建能更准确的描述骨折的性质，并指导临床手术治疗。MRI：必要时检查明确关节内情况；血管造影用于血管损伤；
3.化验及辅助检查：行血常规、尿常规、大便常规、血生化检查、肝功，传染病三项、血型、出凝血时间检查。查心电图及胸透。
【诊断】
1.判断是否有骨折
（1）病史：包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。
（2）损伤部位可出现膝关节疼痛、触痛、活动疼痛；膝关节肿胀、瘀斑、浮髌征阳性、张力性水泡；有否伤口；膝关节不稳定、功能受限、反常活动；小腿肿胀情况，注意是否合并骨筋膜间室综合征；合并伤情况；
（3）是否有侧副韧带损伤、交叉韧带损伤、半月板损伤、骨折或者脱位（胫骨干骨折、股骨远端骨折、髌骨骨折）、胫神经腓总神经损伤、腘动静脉损伤则有相应表现，需要仔细的体检，检查膝关节应力试验。
（4）X线发现骨折及移位情况，CT检查明确类型，MRI检查明确周围软组织合并伤。
2.判断骨折的类型
胫骨平台骨折Schatzker分型。
Schatzker Ⅰ型：外侧劈裂骨折，年轻人屈曲和轴向应力，常伴半月板损伤。
Schatzker Ⅱ型：外侧劈裂并压缩骨折，４０岁以上屈曲和轴向应力。
Schatzker Ⅲ型：外侧平台单纯压缩骨折。老人多见，中央型为主。
Schatzker Ⅳ型：内侧压缩骨折，内翻和轴向应力损伤，外力大合并髁间棘骨折，常合并外侧韧带复合损伤、血管神经损伤，易产生脱位和内翻畸形。
Schatzker Ⅴ型：双髁骨折，高能量损伤，伸直位轴向应力。
Schatzker Ⅵ型：平台劈裂延及干骺端，骨干干骺端分离，高能量损伤，关节面塌陷粉碎，软组织损伤重，注意骨筋膜室综合症。
3.鉴别诊断：是否合并腘动静脉损伤，胫、腓总神经损伤，是否为病理骨折，是否同时合并同侧股骨、胫腓骨骨折，是否合并头颅胸腹部损伤。
【治疗方案】
非手术治疗：无移位和内外翻稳定（小于5度）的胫骨平台骨折，有指征而全身情况差不能耐受手术者采用非手术治疗，在骨牵引下早期活动关节，然后支架固定至少6周。
手术治疗：现代治疗原则：注重关节面的平整、关节的稳定性、下肢力线的恢复、软组织的保护、骨折的个体治疗、关节镜的辅助作用。合并以下情况之一可以选择手术治疗：
（1）开放性骨折；
（2）伴血管神经损伤骨折；
（3）合并骨筋膜室综合征者；
（4）内、外翻不稳大于5-10度，或关节面塌陷超过2-5mm。
手术方式选择：手术方式取决于患者的全身情况及骨折部位、类型、周围软组织损伤情况。
（1）关节镜辅助下骨折复位内固定术：对于无压缩的劈裂骨折，可在关节镜下进行复位，小切口松质骨螺钉内固定，伴韧带损伤可在镜下重建。优点：创伤小、冲洗血凝块、直视关节面复位情况。适用于I-III型外侧平台骨折，不适合高能量损伤骨折。
（2）骨折切开复位内固定术：有锁定钢板内固定、空心钉内固定。常选前外侧髌旁入路（外侧平台骨折，半月板其下方打开关节）、辅助后内侧入路（双髁骨折）。直接或者间接复位骨折，将压缩的关节面恢复，自体或异体植骨，钢板内固定，必要时应用内外侧双钢板固定。
（3）外固定治疗：适用于双髁骨折和多节段骨折或局部软组织严重损伤的患者，关节面骨折的固定可配合经皮松质骨螺钉。过膝关节的外固定6-8周，然后使用铰链支架固定并积极的物理治疗以保持关节活动能力。
（4）合并血管神经损伤，＜6小时，修复血管神经，骨折断端固定；＞6小时，早期外固定恢复力线和稳定，修复血管神经。
【并发症】
1.早期并发症：骨筋膜室综合症，皮肤裂开、切口不愈合、皮肤缺损、骨与软组织感染、化脓性关节炎、血管神经损伤、深静脉血栓、肺栓塞等；
2.远期并发症：骨折延迟愈合、畸形愈合、骨不连、骨坏死、复位丢失、内固定失败、关节僵硬、创伤性骨关节炎。
       【出院标准】
      疼痛症状改善，无刀口感染等近期并发症，膝关节可主被动屈曲90度，可出院。
       【康复计划】
       术后抬高患肢，1天开始股四头肌收缩、足踝功能锻炼，术后7-8天行CPM机协助下膝关节被动屈伸功能锻练，术后4周，可拄拐不负重功能锻炼，6-8周后可拄拐加强部分负重功能锻炼，8周后去拐逐步加强负重功能锻炼。低能量损伤一般在3个月内愈合，高能量损伤患肢术后康复个体化，建议术后每月定期复查，拍摄X线片查看骨折愈合情况，指导功能锻炼。