新AMH检测的临床应用(课堂PPT).ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,诚信厚德 情系妇婴,AMH,检测的临床应用,石家庄市妇产医院 亓蓉,女性的生育能力与其卵巢储备功能和体内的各类生殖激素具有密切关系，正确评价卵巢储备功能是防治不孕症的关键。,评价卵巢储备功能常用的方法：年龄，性激素检测，卵巢刺激试验和卵巢超声检测等。,AMH,检测弥补了传统激素检测的不足，使得该检测方法能够迅速在国内多家大型医院推广和使用。,内容,什么是,AMH,AMH,临床意义,AMH,检测专家共识,如何检测,AMH,卵巢储备功能下降的诊断及治疗,小结,什么是,AMH,抗苗勒氏管激素,（,Anti-Mllerian hormone，AMH）,又称：,苗勒氏管抑制因子（,Mllerian inhibiting factor，MIF）,苗勒氏管抑制素（,Mllerian inhibiting substance,MIS）,具有使雄性胚胎中的,苗勒氏,管退化的作用,1.,属于,转化生长因子,(Transforming Growth Factor,，,TGF ),家族,140ku,糖蛋白。是由睾丸未成熟的,Sertoil,细胞及卵巢窦前卵泡和小窦前卵泡的颗粒细胞所分泌的一种糖蛋白。,2.,定位于,19,号染色体短臂（,19p,13.3,）,长,2.42.8Kb,的小基因，含有,5,个外显子，其,C,端为活性作用端。,3.,通过与,AMH,受体结合发挥作用,AMH,生物学特点,出生 青春期,成年,AMH,分泌时间：胚胎发育至第,7,周时开始分泌，出生后,4-12,月达到高峰，青春期后迅速减少。作用为抑制苗勒氏管发育为输卵管、子宫和阴道上段。,AMH,与男性,AMH,出生 青春期成年,32,周后女性胎儿卵巢开始分泌,AMH;,出生时，血清中,AMH,水平极低,;,18-25,岁,AMH,平均值最高，随着年龄增长逐渐下降,;,36,岁后,AMH,水平显著下降,;,绝经期血清中不能被检测到,.,AMH,与女性,AMH,在女性生殖中的作用,卵泡的募集：,起始募集（始基卵泡募集）：初级卵泡的颗粒细胞分泌,AMH,通过旁分泌抑制卵泡从始基卵泡池进入生长卵泡池，调控始基卵泡的募集。,周期募集（优势卵泡募集）：通过,AMH,受体在始基卵泡向生长卵泡的转换期和早窦卵泡期直接或间接影响卵泡的发育过程。抑制卵泡的生长，防止卵泡过早过快的消耗，保存卵巢的储备功能。,AMH,与女性,始基,卵泡,小窦前,卵泡,大窦前,卵泡,2-7mm,窦卵泡,8-12mm,窦卵泡,排卵前,卵泡,达到,FSH,阈值选择,AMH,在小窦前卵泡、大窦前卵泡、,2-7mm,窦卵泡中表达,AMH,与女性,内容,什么是,AMH,AMH,临床意义,AMH,检测专家共识,如何检测,AMH,卵巢储备功能下降的诊断及治疗,小结,AMH,是评估卵巢功能和储备能力最有效和敏感的指标,卵泡池的大小,在女,性出生时已经确立,卵巢储备,指卵巢内存留的卵泡数量和卵泡质量,AMH,在小窦前卵泡、大窦前卵泡、,2-7mm,窦卵泡中表达,正常生育女性不同时间卵巢储备检测指标的比较,（,T1:Mean age 39.6,岁，,T2,：,Mean age,43.6,岁，,Mean time interval 4,年后随访，,n=81,）,AMH,是最好的反应卵巢储备随年龄衰减的内分泌指标,激素避孕药对,AMH,无显著影响，便于临床使用,H.W.R.Li et al.Contraception 83(2011),582585,避孕药使用前后,AMH,浓度比较无显著性差异,(p 0.05),前瞻性研究,95,名女性入组,两次检测相隔,3-4,月,组别,复合型口服避孕药,复合型注射避孕药,口服孕激素避孕药,注射孕激素避孕药,左炔诺孕酮宫内节育系统,N,23,23,9,20,20,Age,30,（,26-35,）,32,（,26-35,）,46,（,42-50,）,37,（,31-43,）,39,（,32-42,）,使用前,AMH,浓度,27.2,（,10.3-40.3,）,20.9,（,13.2-35.4,）,2.7,（,1.9-21.9,）,15.8,（,10.0-27.3,）,15.5,（,5.3-19.7,）,使用后,AMH,浓度,17.1,（,8.5-28.6,）,26.9,（,9.0-44.0,）,3.7,（,1.3-22.9,）,15.8,（,8.0-26.3,）,11.9,（,3.9-22.0,）,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,整个月经期的血清,AMH,一致。,卵巢储备功能下降患者的,AMH,下降。,年龄联合,AMH,的预测价值高。,AMH,0.7-0.75ng/ml,能准确诊断,75%,的卵巢反应不良，年轻女性（,38,岁）少，占,13%,。,AMH,与妊娠率、活产率相关。,PCOS,患者随着小窦卵泡数增加，血清,AMH,升高，并抑制卵泡的继续发育。,AMH,水平在使用二甲双胍治疗后的,PCOS,患者或者不孕患者中有下降趋势，而幅度与肥胖与否、药物剂量和使用时间长短有关。,OHSS,的预测,AMH,、,Age,、,BMI,用双正态参数计算法,(ROCAUC,）判断,AMH,、,Age,、,BMI,对,OHSS,的预测价值。,AMH,的,ROCAUC,值最大，,AMH,对,OHSS,有最大的预测价值,。,通过分析,ROCAUC,确定,AMH,预测,OHSS,的界值。,AMH,的界值为,3.36ng/ml,敏感度,95%,（,95%CL69.6-98.5,），特异度,81.3%,（,95%CL75.8-86,）。,AMH,检测相关影响因素,AMH,已公认是评价卵巢储备一个理想的指标，然而在某些特殊疾病状态中有变化：,卵巢,手术、化疗等均会使得卵巢功能受损，导致,AMH,水平在手术,后下降。,在使用,FSH,LH,联合进行卵巢刺激过程中,AMH,水平也有显著的变化。随着卵泡对外源性促性腺激素,(gonadotropin,Gn),的应答逐渐增大，,AMH,水平逐渐下降，取卵日降至最低，此后逐渐回升。,特发性低促性腺激素性性腺功能低下症,(IHH),的患者中，,AMH,反映的仅为体内已有,FSH,作用下的生长卵泡的数量，并不能反映潜在的始基卵泡池的数量大小。,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,内容,什么是,AMH,AMH,临床意义,AMH,检测专家共识,如何检测,AMH,卵巢储备功能下降的诊断及治疗,小结,卵巢刺激低反应,未孕（受孕失败）,检测,截断值,敏感性,特异性,敏感性,特异性,可靠性,优点,缺陷,FSH,(,国际单位,/L),10-20,10-80,83-100,7-58,43-100,有限,应用普遍,可靠性有限，敏感性低,AMH(ng/mL),0.2-0.7,40-97,78-92,缺乏数据,缺乏数据,好,结果可靠,只有两种商用检测平台，应用不普及。不能预测受孕失败,.,AFC(n),3-10,9-73,73-100,8-33,64-100,好,结果可靠；应用普遍,敏感性低,Inhibin,B,(pg/mL),40-45,40-80,64-90,缺乏数据,-,有限,-,可靠性有限，不能预测受孕失败,CCCT,Day,10,FSH,（国际单位,/L),10-22,35-98,68-98,23-61,67-100,有限,比基础,FSH,敏感性高,可靠性有限，与基础,FSH,相比附加价值少。需要服药,2015,卵巢储备检测,ACOG,委员会意见,1,常用卵巢储备检测方法的优势与不足,检测,详细,FSH,+,雌二醇,月经周期第,2-3,天检测,不同月经周期间检测值可能存在差异,高,FSH,与卵巢刺激低反应有相关性,不能预测受孕失败,AMH,任意时间检测,月经周期内,/,间检测值稳定,低,AMH,值与卵巢刺激低反应有相关性,不能预测受孕失败,AFC,阴超检测可见卵泡细胞（,2-10mm),月经周期第,2-5,天检测,窦卵泡数与卵巢刺激反应有相关性,不能预测受孕失败,卵巢储备推荐检测方法,2015,卵巢储备检测,ACOG,委员会意见,2,卵巢储备检测方法推荐与结论,推荐检测人群：年龄,35,岁，尝试怀孕半年未果或具有卵巢储备,降低,高风险女性（如癌症治疗或卵巢手术史等）,对于妇产科医师，最合适的卵巢储备功能筛查检测是,FSH,加雌二醇，,或者是,AMH,。,AFC,检测可能有帮助，如果患者有指征作阴道超声,卵巢储备功能检测结果差不意味,着无法受孕；不能作为单独的判断标准用来拒绝进行生殖治疗,2015,卵巢储备检测,ACOG,委员会意见,3,卵巢储备检测方法推荐与结论,年龄是评估卵母细胞质量的,最佳替代,检测指标,年龄和卵巢储备功能检测对讨论、预测和推荐治疗计划非常有帮助。卵泡数量减少的年轻女性有可能卵泡质量仍是正常的；卵泡数量正常的高龄女性，卵泡质量还是会随着年龄衰减。,如果检测结果显示卵巢储备减少，对患者合理的建议是：怀孕的机会可能小于预期，鼓励尽早受孕。,与同年龄女性相比，卵巢储备减少的患者通常月经正常，但是卵泡细胞减少，对药物刺激卵巢的反应有限，在一个生殖周期里成功生产的可能性降低,2015,卵巢储备检测,ACOG,委员会意见,4,2015,年被写入中国专家共识,共识指出,:”,目前认为,AMH,结合,AFC,是评价卵巢储备功能灵敏度和特异度最好的,2,个指标,.”,卵巢低反应专家共识,推荐,AMH,作为评估卵巢储备功能的指标之一,辅助生殖促排卵药物治疗专家共识,预测卵巢正常反应的指标,:,年龄,35,岁,;,卵巢储备功能正常,1.01.4 ng/mL,抗苗勒管激素,(AMH)3.54.0 ng/mL,AFC,为,714,个,基础,FSH10 IU/L;,既往无卵巢低反应或高反应的,IVF,周期取消史,预测卵巢高反应的指标,年龄,:,年轻女性高反应者多,一般,20,为高反应人群,;,激素水平,基础,FSH,、基础,AMH,、抑制素,B(inhibin B,):AMH4.5ng/mL,预测高反应的假阳性和假阴性率均较低,;,月经周期,(menstrual cycle length):,月经周期长的稀发者发生高反应的几率大,用,AFC,联合月经周期一起预测高反应准确率较高,;,对促排卵药物的反应,:,在既往的促排卵周期中有多卵泡,(,直径,1214 mm,卵泡,15,个,),发育,或采卵数目,18,个,或既往有,OHSS,发生,.,内容,什么是,AMH,AMH,临床意义,AMH,检测专家共识,如何检测,AMH,卵巢储备功能下降的诊断及治疗,小结,Elecsys,AMH,特性,化学发光法提供高精密度和灵敏度，测量范围广,/,检测限度低,使得结果更准确,前后更一致,Elecsys,from Roche AMH assay,1,检验方法,电化学发光,检测,类型,全自动,不精密度,5%(specification),最小样本量,50 L,LOD,0.01 ng/mL,LOQ,0.03 ng/mL,测量范围,0.01 23.0 ng/mL,Anti-Mllerian Hormone.Elecsys and,cobas e,analyzers package insert 2014.,Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group.Hum Reprod 2004;19:4147.,Elecsys,AMH,提供了,年龄特定的AMH参考值,在一项,针对白人,人群的来,自493,例,健康女性及149,例,PCOS,患者的研究,(罗氏研究 no.RD001727),中,使用Elecsys,AMH检测,测得,各实验室应按照,各自,的,患者,总数,审阅该,参考值的可转移性，如有必要可根据情况设定,各自的,参考范围,1,*,鉴于该年龄组人群数量较少，故未有计算,极端百分位,数,1,*依据由Rotterdam,ESHRE,/,ASRM,-资助的PCOS共识研讨组出台,的,修订版PCOS诊断标准,2,目前罗氏提供了不同年龄段的参考值,专业资料，仅供医疗卫生专业人士参考,什么是,AMH,AMH,临床意义,AMH,检测专家共识,如何检测,AMH,卵巢储备功能下降的诊断及治疗,小结,内容,目前常用的卵巢储备检测方法,卵巢储备功能下降的诊断,年龄,FSH,窦卵泡数,AMH,目的,提供,IVF,的治疗风险和益处咨询,放弃极差的患者，降低治疗费用,个体化治疗方案,卵巢储备功能下降的处理,了解常用药物,方案,个体化治疗,促排卵常用药物,CC,、来曲唑,HMG,、,FSH,、,LH,、,HCG,GnRH agonist,GnRH antagonist,自然周期,对卵巢反应不良的患者，加大,Gn,的剂量并不能显著增加卵泡的数目、改善卵子的质量和提高妊娠率，同时还面临大量药物刺激带来的副反应和昂贵的费用。,雌激素的使用,月经周期与卵泡周期并非总是同步化,卵泡周期启始于黄体,-,卵泡过渡期，两个周期部分重叠,早卵泡期启始卵泡募集的,rFSH,主要由雌激素控制。,黄体,-,卵泡过渡期雌激素撤退日,FSH,上升,雄激素的使用,基础睾酮水平低预示着不良的,IVF,结局。,研究发现雄激素可以刺激早期卵泡的生长，并能提高卵泡对促性腺激素的反应。,临床研究发现卵巢储备功能下降患者添加雄激素能改善,IVF,的妊娠结局。,病例,患者李某，,36,岁,。月经稀发伴继发不孕,5,年，,人工周期治疗,2,个月。,基础内分泌,LH,FSH,PRL,E2,P,T,1.71,mIU/ml,2.48,mIU/ml,4.48,ng/ml,36,pg/ml,0.2,ng/ml,1.13,nmol/l,病例,患者李某，,36,岁。,AMH,：,0.57ng/ml,AMH,参考值,20 24,岁,1.66 9.49,25 29,岁,1.18 9.16,30 34,岁,0.672 7.55,35 39,岁,0.777 5.24,40 44,岁,0.097 2.96,45 50,岁,0.046 2.06,PCOS,2.41 17.1,患者李某，,36,岁。,治疗：肌注,HMG 300U,每日一次,病例,监测,B,超示 （,M3,）,子宫大小正常,子宫内膜：,9.0C,双侧卵巢小于正常,双侧卵巢未见卵泡,患者李某，,36,岁。,肌注,HMG 300U,每日一次,5,天后,治疗：继续肌注,HMG 300U,每日一次,病例,监测,B,超示 （,M8,）,子宫大小正常,子宫内膜：,5.0A,双侧卵巢稍小于正常,左卵泡（,mm,）：,4.3 3.9 2,个,右卵泡（,mm,）：,5.0 3.9 3,个,患者李某，,36,岁。,肌注,HMG 300U,每日一次,9,天后,治疗：继续肌注,HMG 300U,每日一次,病例,监测,B,超示 （,M12,）,子宫大小正常,子宫内膜：,8.5A,双侧卵巢大小正常,左卵泡（,mm,）：,6.9 3.8 4,个,右卵泡（,mm,）：,10.7 4.1 3,个,内容,什么是,AMH,AMH,临床意义,AMH,检测专家共识,如何检测,AMH,卵巢储备功能下降的诊断及治疗,小结,AMH,直接,反映卵泡池,储备功能的激素,专家,共识,认为,AMH,结合,AFC,是,评价卵巢储备功能灵敏度和特异度最好,的两个指标,罗氏,AMH,是目前国内唯一上市的全自动,AMH,检测，便捷快速,罗氏电化学发光法为,AMH,提供了更好的精密度和更低的检测下限,Thanks,石家庄市妇产医院,生殖医学中心,Tel,：,0311-85281822,