组织细胞坏死性淋巴结炎1例病例报告_史晓利.pdf

|205健康科学医学实践组织细胞坏死性淋巴结炎1例病例报告组织细胞坏死性淋巴结炎1例病例报告史晓利，冯素枝，李强，张鲁峰武警部队河南省总队医院 重症医学科，河南郑州450000摘 要：探讨组织细胞坏死性淋巴结炎的临床表现、诊断、治疗等临床特点。观察1例坏死性淋巴结炎患者的发病诱因、临床表现、诊治经过、预后转归。本例患者主要表现为持续高热、颈部及全身淋巴结肿大；颈部淋巴结穿刺及摘除病理均提示坏死性淋巴结炎。组织细胞坏死性淋巴结炎以发热、颈部淋巴结肿大、疼痛为常见临床表现，是一种自限性疾病，预后良好。关键词：组织细胞坏死；淋巴结炎；淋巴结活检DOI:10.19335/ki.2096-1219.2023.05.046 1 Case Report of Histiocytic Necrotizing Lymphadenitis SHI Xiaoli,FENG Suzhi,LI Qiang,ZHANG LufengICU Department,Armed Police Force Henan Provincial Corps Hospital,Zhengzhou,Henan 450000ABSTRACT：To investigate clinical manifestations,diagnosis,and treatment of histiocytic necrotizing lymphadenitis,and observe predisposing factors,clinical manifestations,diagnosis and treatment process,and prognosis of a patient with necrotizing lymphadenitis.Main manifestations of the patient included persistent high fever,enlarged lymph nodes in neck and body;necrotizing lymphadenitis was indicated by biopsy and dissection of cervical lymph nodes.Histocytic necrotizing lymphadenitis is a self-limiting disease characterized by fever,enlargement of cervical lymph nodes,and pains,which has good prognosis.KEYWORDS：Histiocytic necrosis;Lymphadenitis;Lymph node biopsy0引言组织细胞坏死性淋巴结炎（histiocytic necrotic lymphadenitis,HNL），最早由日本的Kikuchi和Fujimoto于1972年提出，故又名Kikuchi-Fujimoto disease(KFD)，该病是一种自限性疾病1。HNL临床表现缺乏特异性，发病率低，极易漏诊、误诊。本例患者以持续高热为主要表现，现报告如下。1临床资料患者，男性，25岁，以“反复发热1周，加重1天”为主诉入院。1周前无明显诱因出现发热，体温最高39.4，伴颈部肿块，约花生米大小，有触痛，伴咽痛，头痛、全身肌肉酸痛、乏力，无心慌、胸闷、胸痛，无盗汗，就诊于单位卫生室，给予口服头孢类抗生素、连花清瘟胶囊、磷酸奥司他韦胶囊3天，间断口服布洛芬胶囊治疗，口服退热药物后体温下降，药效过后仍有高热，以下午、傍晚发热为主，体温波动在38.339.4之间，颈部肿块渐增大，边界不清。1天前再次发热，体温39.4，颈部肿痛，为求明确诊治来院。急诊查新冠病毒核酸阴性；血常规WBC：3.40109/L，N：55.2%，L：31.84%，RBC：4.681012/L，HGB：140g/l，PLT：207109/L，CRP：5mg/l，胸部CT检查未见异常。无其他特殊病史，无过敏史。入科查体：T：39.1，P：92次/min，R：21次/分，Bp：126/64mmHg，神志清，精神可，皮肤黏膜无黄染、瘀斑、皮疹及出血点。左侧颈部可触及肿大淋巴结，红肿，压痛（+），活动度可，质软，边界不清。咽部充血，作者简介：史晓利（1978-），女，汉族，河南伊川，硕士，主治医师，研究方向：内科学。206|智慧健康Smart Healthcare2023 年 第 5 期扁桃体I肿大。心肺听诊无异常。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。入院查血常规：WBC：3.46109/L，N：62.24，L：25.14 RBC：4.531012/L，HGB：136g/l，PLT：199109个/L，CRP：4.6mg/l，ESR：7mm/h，PCT、白介素6正常，流感病毒阴性，传染病全套阴性，PPD（-），T-spot（-），甲功正常，肝功生化正常，抗核抗体谱、抗“O”、类风湿因子均为阴性，肿瘤标志物正常。颈部及浅表淋巴结彩超：左侧、区可见多个实性低回声，边界清，形态规则，淋巴门可见，大的约2.9cm1.6cm，位于区。甲状腺未见异常。腹部超声：脾大，厚4.4cm，长径12.5cm；肝血管瘤；阑尾区多个肿大淋巴结，大的约2.0cm0.6cm；肝脏及双肾未见异常。肺部CT未见异常。入院后行淋巴结穿刺活检，病理结果（病检号210911），见图1。肉眼检查：灰白色条状组织2条，长约1.5cm。图1 淋巴结穿刺活检（HE；400）病理诊断：组织细胞坏死性淋巴结炎。患者持续高热体温波动在3939.6，给予非甾体抗炎退热药物应用后体温可降至37。给予奥司他韦胶囊口服，阿昔洛韦0.5g静滴q8h治疗1周后体温正常，左侧颈部疼痛减轻。体温正常1周后再次发热，仍持续高热，复查颈部淋巴结彩超：右侧、区，左侧、区可见多个实性低回声，最大位于左侧约5.5cm2.0cm，边界清，形态规则，皮质明显增厚，皮髓质分界欠清，淋巴门可见。双侧腋窝可见数个低回声，大的约2.2cm0.8cm。双侧腹股沟见数个低回声，大的约1.0cm0.4cm。为进一步明确诊断，请普外科在局麻下行颈部淋巴结摘除活检术，病理结果（病检号211019）见图2，肉眼检查：灰白色1.50.5cm组织一块。图 2淋巴结摘除活检（HE）图 3淋巴结摘除活检（免疫组化）病理诊断：“颈部”形态符合坏死性淋巴结炎。免疫组化（病检号211019-M），见图3：EMA（-）、TDT（-）、Bcl-2（-）、CD30（-）、CD56（-）、CD68（坏死组织+）、CD20（滤泡+）、CD79（滤泡+）、CD3（滤泡周围+）、CD43（滤泡周围+）、CD10（坏死组织+）、CD5（滤泡周围+）、Vimentin（坏死组织+）、Lambda（灶+）、Kappa（灶+）、ki-67（坏死组织及滤泡中心+）。坏死性淋巴结炎诊断明确，持续高热，抗病毒及非甾体抗炎药治疗无效，给予口服泼尼松30mg/天，逐渐减量。治疗5天后体温完全正常，1周后复查腹部彩超腹腔、腹股沟淋巴结肿大消退，脾脏大小恢复正常。颈部淋巴结较前缩小，最大约3.9cm1.3cm。泼尼松逐渐减量，治疗2月后停药。随访1年未再复发。|207健康科学医学实践2讨论HNL发病率不高，症状不典型，在临床上容易被误诊、漏诊。其发病年龄多为青年，约占80%左右，女性居多，部分患者发病前常有咽峡炎或病毒感染史2。但越来越多研究显示HNL可发生于任何年龄、性别及种族的人群3。HNL病因至今尚不完全明确，病毒感染或免疫疾病两种学说被广为研究4，有研究表明5，人类疱疹病毒积聚在淋巴结区，可能通过干扰T淋巴细胞介导的正常免疫应答反应或直接浸润淋巴组织致病，机体呈过度应答状态，外周血中细胞毒性T淋巴细胞增殖。Yosep Chong等6研究发现Torque teno病毒/Torque teno样小病毒与HNL的发病有很强的相关性也可能是病因之一。其他的如巨细胞病毒、EB病毒、腺病毒、人疱疹病毒6等也参与了致病过程7-8；感染和自身抗原的交叉反应可以是HNL的始动病因，当不同致病因子所致的T细胞和组织细胞介导的高免疫反应，使CD8+T细胞活化，诱导CD4+T细胞凋亡，凋亡细胞被巨噬细胞吞噬，形成典型的HNL病理表现9；HNL一定程度上与自身免疫性疾病相关，如系统性红斑狼疮，两者在电镜下都可见淋巴细胞内存在包涵体样物质成管网状结构，甚至有人提出ANA抗体阳性是HNL进展为系统性红斑狼疮的危险因素。发热和淋巴结肿大是HNL的主要临床表现，56%98%有淋巴结肿大，以颈部为主，半数以上有发热、白细胞减少，不足3%有淋巴结外区域受累表现10。可表现为不明原因的长期发热，热型不一，可为不规则低热，也可为弛张热、稽留热等高热，可持续数月。本例患者既往无病毒感染史，也无免疫相关性疾病。以发热为主要症状，热型为稽留热。淋巴结肿大且有明显触痛，质软，活动度好，淋巴结随发热高低而增大或缩小，是本病的另一个重要特点，也是本例患者的主要症状。40%的患者可出现皮疹，呈荨麻疹、风疹样或药疹样皮疹、全身性多形性红斑、丘疹11。本例患者全身无皮疹等皮肤样改变。30%患者可见肝大，50%病例可有脾大，发热消退后即可恢复正常。本例患者出现脾大，入院查脾脏厚4.4cm，长径12.5cm，体温正常后复查脾脏厚3.3cm,长径10.5cm。病也可累及神经系统，表现为无菌性脑膜炎、脑脊髓炎、周围神经病、小脑性共济失调以及震颤等，通常出现在病程的15周12。极少数患者伴有多个器官受累并出现相应临床表现。本例患者无多器官受累情况。辅助检查：实验室检查主要表现为血常规白细胞计数正常或减少，部分患者可表现为粒细胞减少，淋巴细胞比率升高，异型淋巴细胞增多，血小板减少，轻度贫血，血沉加快。本例患者入院前及入院后四次血常规均表现为白细胞计数轻度减少，血沉正常。影像学检查主要是超声检查发现颈部淋巴结肿大，最大径通常小于3cm，超过6cm极少见，本例患者入院查颈部淋巴结最大的约2.91.6cm，治疗好转后再次发热，肿大淋巴结较前明显增大至5.52.2cm，腋窝、腹腔及腹股沟淋巴结均小于3cm，激素治疗后体温正常，肿大淋巴结明显消退。病理学检查是HNL明确诊断的金标准。镜下可见淋巴结正常结构消失，副皮质附近有大片坏死，其内混杂碎片，坏死区周围有大量组织细胞而无粒细胞浸润。免疫组化也是辅助诊断和鉴别诊断的一项重要内容，病变区域的细胞呈CD20、CD56、PAX5阴性，CD3、CD4（或CD8）、髓过氧化物酶、CD68、CD123、颗粒酶B及T细胞质内抗原1（TIAI）阳性的免疫表型支持HNL诊断。HNL是一种自限性疾病，预后良好，抗生素治疗无效，对糖皮质激素反应良好。本例患者初期给予抗病毒及非甾体抗炎药退热治疗，体温正常一周后，再次持续高热，给予泼尼松口服效果良好，复查1年未复发。本例患者症状相对典型，未累及其他系统，当全身多器官受累及时，诊断起来比较困难，尤其是与风湿免疫类疾病的鉴别诊断，还需要我们进一步的研究、思考和总结。208|智慧健康Smart Healthcare2023 年 第 5 期参考文献1 Ban A,Zeeshan F,Hanif G,et al.A rare of Kikuchi-Fujimoto disease associated with systemic lupus erythematosusJ.J Coll Physicians Surg Pak,2018,28(6):s143-s145.2 Byun J H,Park S E.Nam S O et al.Three children of meningoencephalitis with Kikuchi necrotizing lymphadenitisJ.Brain Dev,2018,40(3):251-255.3 Jiwani R A,Jourdan D N,Pona A,et al.Kikuchi Fujimoto disease:sinister presentation,good prognosisJ.J Community Hosp Intem Med Perspect,2021,11:72-75.DOI:10.1080/20009666.2020.18243324 Perry AM.Choi SM.Kikuchi-Fujimoto disease:a reviewJ.Arch Pathol Lab Med,2018,142:1341-1346.5 Moyer A,Hanafi FZ,Scordino T,et al.Kikuchi-Fujimoto disease:An atypical presentation of a rare diseaseJ.Cureus,2019,11(2):e39996 Yosep Chong,Ji Young Lee,Nishant Thaur,et al.Strong association of Torque teno virus/Torque teno-like minivirus to Kikuch-Fujimoto lymphadenitis(histiocytic necrotizing lymphadenitis)on quantitative analysisJ.Clinical Rheumatology.Joumal of the international 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