脾破裂护理查房课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脾破裂,童君丽,1,Diagram,疾病名称,1,病因及发病机制,2,临床表现,3,辅助检查,4,护理问题及护理措施、健康宣教,5,2,概念：,脾,是腹部内脏最容易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂,(splenic rupture),占,20-40%,，在腹部开放性损伤中，脾破裂约占,10%,左右。有慢性病理改变,(,如血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等,),的脾更易破裂。,3,脾破裂的因素：,左下胸、左上腹严重的外力打击可造成脾损伤，脾破裂是发生于车祸、运动意外、打架引起的腹外伤中最常见的严重并发症。,脾位置：左肋区，与第九到十一肋想对应，长轴与第十肋一致，正常情况在肋弓下缘不能触及。,4,病因分类：,开放性损伤,多由锐器伤及左上腹造成，如刺伤、子弹伤 等，战时多见，往往伴有其他内脏的损伤。,闭合性损伤,多由于摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一种腹部损伤。,5,病理分类,脾破裂分类,中央型破裂,被膜下破裂,真性破裂,6,分类,中央型破裂：脾实质深部破裂,被膜下破裂：脾实质周边部分破裂，被膜仍保存完整,真性脾破裂：脾实质与被膜均破裂,脾脏损伤程度分级,1级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术 所见脾损伤长度5cm，深度1cm。,2级：脾裂伤总长度5cm，深度1cm，但脾门未累及，或脾段血管受损。,3级：脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断，或脾叶血管受损。,4级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。,7,临床表现,1.闭合性脾破裂,a.腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹，随着出血，血液逐渐扩散入整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，但仍以左上腹为甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性疼痛。,b.内出血症状：病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等，少数病人还伴有恶心、呕吐。体检可发现病人脉搏细弱而快，血压下降，呼吸急促。出血迅速者，短时间内血压明显下降，很快发生失血性休克，甚至死亡。,c.腹膜刺激征：以左上腹最明显。,2.开放性脾破裂,左胸部或左上腹部有伤口，如为贯通伤，则伤口也可在背部或腹部的其他部位。开放性脾破裂常合并其他脏器的损伤，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌损伤，常伴有胃肠道和肾脏损伤等，因此病情多较严重，往往在短期内迅速发生休克，死亡率极高。,8,临床症状和体征,症状,腹部疼痛，失血性,休克症状,体征,腹膜刺激征，,移动性浊音，,腹胀，腹部肿块,9,辅助检查,1.超声波检查：是首选检查方法,脾挫裂伤 腹腔大量积液,2.,腹部X线检查：,脾破裂后，由于血液积聚在左上腹腔，X线透视可见左侧膈肌升高，活动受限制,。,3.,诊断性腹腔穿刺术：是简单、易行、检出阳性率高的方法,空腔器官破裂可抽出胃肠内容物、胆汁或浑浊液体；实质性器官破裂可抽出不凝固血液。,腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。,处理原则,仍以手术为主，但应根据损伤的,程度和当时的条件，尽可能采用不,同的手术方式，全部或部分地保留,脾脏。,10,非手术治疗病人的护理,对病情发展平稳，无腹腔脏器合并伤的病人可暂不手术。,观察内容：,呼吸、脉率和血压；腹部体征检查，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变；观察腹部症状和体征：严密观察左上腹的疼痛性质、压痛、反跳痛、肌紧张程度。随着出血量增多，腹胀呈进行性加重，并可扣出移动性浊音。检查血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化；B超检查；,观察内容,必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术；,CT、血管造影等检查,观察尿量，记录,24,小时尿量，如果尿量每时小于,25ml,，表明血容量不足。,11,观察期间特别注意,1,、不要随意搬到患者，以免加重伤情。,2,、不注射止痛药（诊断明确者除外），以免掩盖病情。,治疗措施包括：,1,、输血补液，防治休克；,2,、应用广谱抗生素；,3,、禁食，胃肠减压。,约,23,周后可以下床活动，恢复,3,月内应避免剧烈活动。,非手术治疗病人的护理,12,手术治疗护理,对已确定脾破裂的患者，应及时进行手术治疗，对于非手术治疗的患者，经观察仍不能,排除脾脏损失，或者中观察期间出现以下情况时，应终止观察，进行手术。,手术指征：腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者；肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；,全身情况有恶化趋势；,红细胞计数进行性下降者；血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极救治休克过程中，情况不见好转反而继续恶化者；腹腔穿刺抽出不凝血液。,13,手术治疗,脾修,补术,部分脾,切除术,全脾切除术,14,手术治疗,脾修补术 适用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤。,部分脾切除术 适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织已失去活力，部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留者。,全脾切除术 适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分脾切除者。,15,脾切除后影响,如果行脾切除术，机体将丧失一,些产生保护性抗体和从血液中清除,不需要的细菌的能力，结果，机体,防御感染的能力下降，不久之后，,其他脏器增强它们防御感染的能力,以代偿这种缺失，于是增加的感,染风险不会太持久。,16,护理问题,体液,不足,与损伤致腹腔内出血、渗出,及呕吐致体液丢失过多有关,建立静脉通路，快速补液,疼痛,与腹部刺激腹膜损伤、,出血及手术切口有关,给予镇痛药物,有感染的危险,与脾切除后免疫力降低有关,严格无菌操作，应用广谱抗生素,焦虑,恐惧,与意外创伤所致的疼痛、出血，及担心疾病的预后有关,对患者健康教育以及心理指导,17,护理措施,1.,液体量不足,(,与外伤失液，失血有关,),。,护理措施：,积极建立静脉通路，根据医嘱按时完成补液量。密切观察病人的神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量。,给予氧气吸入，准确记录出入量，保暖。,积极作好术前准备：备皮、备血、药敏、禁饮、置管。,2.,疼痛,(,与手术创伤有关,),。,护理措施：,讲解疼痛的原因、时间。,调至舒适的体位，双腿屈膝侧卧或半卧位。,必要时使用镇痛药，同时观察用药的效果。,18,3,、部分自理受限,(,与术后限制卧床及置管有关,),。,护理措施：,评估病人的自理能力，鼓励最大限度地完成自理活动。,每日用温热水擦洗后用,50%,酒精在局部受压处按摩，每,2,4,小时协助翻身,1,次。,各种操作轻柔，有便意时提供便器。,翻身时防止各种引流管扭曲折叠，保持引流通畅。,护理措施,4.焦虑恐惧：紧张(与知识缺乏有关)。,护理措施：,向病人讲解疾病的有关知识，介绍疾病的愈合过程。,介绍我科的技术水平，举例说明治疗的必要性和安全性。,对病人提出的问题予以明确有效的答复。,多和患者交流，鼓励说出感受并给以理解。,19,护理措施,5、感染：脾切除后机体免疫功能被削弱，易导致膈下感染和伤口感染。,1、监测生命体征；,2、协助患者取半卧位，以利于引流；,3、保持伤口敷料清洁干燥；,4、保持引流管通畅；,5、遵医嘱及时准确合理使用抗生素；,6、做好基础护理，加强营养支持。,20,术后护理：,1.,体位 全麻未清醒者置平卧位，头偏向一侧。待全麻清醒或硬膜外麻平卧,6,小时后，血压平稳者改为半卧位，以利于腹腔引流，减轻腹痛，改善呼吸循环功能。,2.,观察病情变化 严密监测生命体征变化，危重病人加强呼吸、循环和肾功能的监测和维护。注意腹部体征变化，及早发现腹腔脓肿等并发症。,3.,禁食、胃肠减压 做好胃肠减压的护理。待肠蠕动回复、肛门排气后停止减压，若无腹胀不适可拔除胃管。从进少量流质饮食开始，根据病情逐渐过渡到半流质饮食，再过渡到普食。,21,术后护理：,4.,静脉输液与用药 禁食期间静脉补液，维持水、电解质和酸碱平衡。必要时给予完全胃肠外营养，以满足机体高代谢和修复的需要，并提高机体抵抗力。术后继续使用有效的抗生素，控制腹腔内感染。,5,鼓励病人早期活动 手术后病人多翻身，及早床下活动，促进肠蠕动恢复，预防肠粘结。,6,腹腔引流护理 术后应正确连接引流装置，引流管应贴标签注明其名称、引流部位，妥善固定，保持引流通畅。普通引流袋每日更换，抗反流型引流袋可,1,2,日更换,1,次，更换时严格遵守无菌操作原则。引流管不能高于腹腔引流出口，以免引起逆行性感染。观察并记录引流液的性质和量。若发现引流液突然减少，病人伴有腹胀。发热。应及时检查管腔有无堵塞是否滑脱。,22,术后护理：,7.,并发症的观察和护理,（,1,）受损器官再出血：多取平卧位。禁止随意搬动病人，以免诱发或加重出血。密切观察和记录生命体征及面色、神志、末梢循环情况，观察腹痛的性质、持续时间和辅助检查结果的变化。若病人腹痛缓解后又突然加剧，同时出现烦躁、面色苍白、肢端温度下降、呼吸及脉搏增快、血压不稳或下降等表现；常提示腹腔内有活动性出血。一旦出现以上情况，通知医师并协助处理。建立静脉通路，快速补液、输血等，以迅速扩充血容量，积极抗休克，同时做好急症手术的准备。,23,术后护理：,（,2,）腹胀脓肿：剖腹探查术后数日，病人体温持续不退或下降后又升高，伴有腹胀、腹痛、呃逆、直肠或膀胱刺激症状，辅助检查血白细胞计数和中性粒细胞比例明显升高，多提示多提示腹腔脓肿形成。伴有腹腔感染者可见腹腔引流管引流出较多浑浊液体，或有异味。主要护理措施：合理使用抗生素；较大脓肿多采用经皮穿刺置管引流或手术切开引流；盆腔脓肿较小或未形成时应用,40,43,水温保留灌肠或采用物理透热等疗法；给予病人高蛋白、高热量、高维生素饮食或肠内外营养治疗。,24,健康宣教：,健康教育,1.,社区宣传 加强宣传劳动保护、安全生产、户外活动安全、安全行车、交通法规的知识，避免意外损伤的发生。,2.,急救知识普及 普及各种急救知识，在发生意外事故时，能进行简单的急救或自救。,3.,及时就诊 一旦发生腹部损伤，无论轻重，都应经专业医务人员检查，以免延误诊治。,4.,出院指导 出院后要适当休息，加强锻炼，增加营养，促进康复。若有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等不适，应及时到医院就医。,25,Thank You!,26,肝破裂相关知识,定义,1,病理生理,2,临床表现,3,治疗原则,4,27,肝 脏 解 剖,28,肝破裂（liver rupture）：占各种腹部损伤的15%-20%，右肝破裂较左肝多见。多由暴力撞击、高空坠落或利器穿通腹腔引起肝实质撕裂或挫伤。肝脏位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱，血管丰富，而且被周围的韧带固定，因而也容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血，在肝脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁漏入腹腔，引起胆汁性腹膜炎和继发感染。,29,分型,肝外伤根据组织是否与外界相通分为闭合性和开放性两种类型,AAST:,美国创伤外科学会器官伤分类委员会（,American Association for the Surgery of Trauma,AAST,）对肝外伤伤情评估临床应用最多的是,AAST,提出的肝外伤分级标准,肝外伤,AAST,分级标准,级,:,血肿 包膜下血肿，占肝表面积,10%,裂伤 包膜下撕裂，实质深度裂伤,1cm,；,级,:,血肿包膜下血肿，占据肝表面,10%-50%,实质内血肿,10cm,裂伤深度,1-3cm,，长度,10cm,或正在扩张；裂伤实质深 度,3cm,；,级,:,裂伤实质破裂累及肝叶,25%-75%,或者在一叶内累及,1-3,个段；,级,:,裂伤实质破裂累及肝叶,75%,或在一叶内累及个以上肝段,血管伤肝旁静脉损伤，如肝后腔静脉伤中央主要肝静脉伤,级,:,血管伤 肝脏撕脱,30,国内常用通常采用的损伤分级法：,级：肝裂伤深度不超过,3cm,级：伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的,2-3,级分支,级或中央区伤：伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤,31,肝外伤的病理分类,肝破裂：肝包膜和实质均裂伤,包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整,中央型裂伤：深部实质裂伤，可伴有或无包膜裂伤。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，但中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿,32,临床表现,1,、,失血性休克,表现为面色苍白、口渴、烦躁、脉搏增快、血压骤降等。休克是肝破裂患者院前、急诊室、手术室死亡的主要原因。,2,、,腹膜炎,绝大多数肝破裂患者有腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失、恶心、呕吐等腹膜炎症状体征。创伤肝周围积血及胆汁刺激膈肌，可呈现右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量积血可引起严重腹胀，移动性浊音。肝包膜下血肿可能无明显腹膜炎症状体征，仅有肝浊音界增大。,3,、血液经胆道进入十二指肠，可出现,呕血或黑便,。,33,知识链接,休克指数,休克指数：,脉率/收缩压=0.5,休克指数1血容量损失20%,休克指数1失血20%30%，轻度休克,休克指数1休克,1.5 严重休克，失血量30%50%,2 重度休克，失血量 50%,34,辅助检查,诊断性腹腔穿刺,腹腔灌洗术,实验室,检查,B,超,X,线,CT,检查,阳性率均可达,90%,以上。特别是有多处伤而腹部体征尚不够明显时，腹腔穿刺可帮助作出腹腔内出血的诊断。如能抽出不凝固的血液，即为阳性。,血常规显示红细胞、血红蛋白、红细胞比容等明显下降，白细胞计数可有不同程度升高,确定肝脏包膜是否完整、大小形态结构是否正常、有无出血及渗出,确定是否存在骨折,诊断肝破裂的首选方法,35,治疗方法,处理,手术治疗,（为主）,非手术治疗,36,肝外伤手术治疗,（）进腹止血,（）肝脏缝合术,（）清创及肝切除术,（）肝周填塞或肝脏包裹,（）大血管处理,（）损伤胆管处理,37,手术治疗,以手术治疗为主。,原则是彻底清创、确切止血，消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。,对粉碎性肝破裂或严重肝挫伤者，可将损伤的肝组织做整块切除或肝叶切除术，但应尽量保留健康的肝组织。,出现以下情况时应及时手术：,1、失血量超过全身血容量的40%；2、循环复苏后又继续出血；3、伴有其他脏器损伤；4、非手术治疗过程中，一旦出现病情变化，如血压不稳定、心率加快、腹胀和腹膜刺激征加重，应立即改行手术治疗。,38,手术治疗指证,入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查。,血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分。,无腹膜炎体征。,B超或CT检查确定肝损伤为轻度(度)，生命体征平稳。,未发现其他内脏合并伤。,39,护理要点,1,、心理护理,2,、术前准备,1,、基础护理,2,、抗休克治疗,3,、合并伤护理,1,、基础护理,2,、气道护理,3,、管道护理,4,、皮肤护理,5,、心理护理,6,、并发症,初步护理,术前护理,术后护理,40,初步处理,1,初步复苏护理,:,如发生休克，应立即采取休克体位,下肢抬高,2030,头胸抬高,1020,以增加回心血量。保持呼吸道通畅,立即给予吸氧,氧流量,24L/min,。,2,抗休克治疗,:,迅速建立,23,条有效静脉通道,以快速输入大量液体,补充有效循环血量,其中,1,条静脉通道接输血器,为输血作准备。首选肘正中静脉、颈外静脉,必须注意的是静脉通路不能选择下肢静脉,因下肢静脉有可能使液体在进入右心房前就经损伤的血管漏入腹腔、盆腔,起不到升压效果,甚至影响抢救。同时要预想到肝脏手术可能阻断下腔静脉,影响回心血量,所以静脉通路一定要建立在上腔静脉属支。,3,注意合并伤的存在,:,如骨折患者重点观察有无神经、血管的损伤,应暂时给予夹板固定。观察期间需特别注意：,1,）不随意搬动伤者，以免加重病情。,2,）不注射止痛药（诊断明确者除外），以免掩盖伤情。,3,）禁食和灌肠，禁食和灌肠可避免肠内容物进一步溢出、造成腹腔感染或加重病情。,41,术前护理,1,、术前心理护理,:,由于意外事故的发生,患者感觉疼痛、高度紧张、恐惧、焦急状态,怕手术影响以后工作及生活等,增加心理压力。护士应当沉着而敏捷地操作给予患者信任感及安全感,;,进行护理操作时,动作轻柔,技术熟练,取得患者的信任,使其积极配合治疗和护理工作。同时讲明手术的必要性和紧迫性,使其顺利配合麻醉及手术。,2,、术前准备,:,严密观察生命体征的变化。立即嘱患者禁食,迅速进行皮试、备皮、备血、胃肠减压、放置胃管、导尿管,协助患者更换手术衣、肌肉注射术前药物、备好带入手术室的药物,作好各项实验室检查、心电图、监测生命体征等,尽量缩短就诊至手术的时间。,42,护理诊断,1,体液不足：与损伤致腹腔内出血有关,2,有管道滑脱的危险：与留置各种管路有关,3,4,5,6,7,有管道滑脱的危险：与留置各种管路有关,疼痛：与手术伤口及患者的耐受性有关,有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降、各种引流有关,潜在并发症：出血、感染、腹腔脓肿、胆漏。,焦虑,/,恐惧：与意外创伤的刺激、出血有关,43,体液不足,相关因素,与损伤致腹腔内出血有关,护理目标,体液不足得到纠正,护理措施,1,、迅速建立中心静脉与外周静脉通路。,2,、遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆，预防大量输血后反应。,3,、快速输入胶体、等渗盐水。,4,、密切监测中心静脉压、血压、心率、尿量、血乳酸等的变化。,5,、评估病人皮肤弹性及粘膜情况。,44,有管道滑脱的危险,相关因素,与留置各种管路有关,护理目标,患者住院期间未发生管路滑脱,护理措施,1 悬挂防导管滑脱标识,2 妥善固定，班班交接，翻身时先检查管道再翻身，注意防止滑脱。,3 合理使用约束带，严格掌握约束带使用注意事项，定时松解。,4 予镇静镇痛治疗,5 跟患者讲解导管的重要性，使其配合治疗。,45,清理呼吸道无效,相关因素,与气管插管、痰液不能自行咳出有关,护理目标,气管插管拔除，患者能自行咳出痰液,护理措施,1,、密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽情况、痰液粘,稠度、血氧饱和度、血气分析结果。,2,、严格无菌操作，按需吸痰。,3,、鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，防止肺部并发症。,4,、遵医嘱给予化痰药物及气道湿化。,46,舒适的改变-疼痛,相关因素,与手术伤口及患者的耐受性有关,护理目标,患者疼痛感减轻。,护理措施,1,、遵医嘱给予镇痛镇静剂：丙泊酚、力月西、,芬太尼。,2,、分散病人注意力，以减轻疼痛。,3,、保持床单位清洁干燥，舒适，帮助患者取,舒适体位。,4,、进行护理操作时动作应轻柔。,5,、及时更换伤口潮湿的敷料，以减少刺激。,47,有感染的危险,相关因素,与手术创伤、各种引流有关,护理目标,患者伤口无红肿，未发生新的感染,护理措施,1、评估引起感染的危险因素。,2、密切监测生命体征变化,严密观察早期感染征象，如高热，寒战，发现问题及时处理，必要时留取标本做细菌培养。,3、保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的颜色、性质和量。,4、做好预防感染的各项措施。,5、遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。,48,潜在并发症,出血,肺部,感染,膈下,脓肿,胆漏,表现为面色苍白、表情淡漠、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降、少尿或无尿,腹腔引流管持续血性液流出,引流量超,200mL/h,连续,3h,提示腹腔内有活动性出血,应立即通知医生,立即做好术前准备,准备再次剖腹探查,。,表现为发热、咳嗽、咳痰,肺部有湿啰音及痰鸣音,白细胞计数增高,X,线片显示肺部感染。指导患者每日进行呼吸锻炼；雾化吸入；协助翻身,鼓励患者行有效咳嗽。,表现有寒战、高热、右上腹疼痛、乏力、出汗、脉快、白细胞计数增高等中毒症状,B,超提示膈下脓肿。鼓励患者半卧位,有利于引流；保持引流管通畅,定时挤压；加强营养支持；按医嘱予抗生素治疗；密切观察体温、白细胞计数变化。,表现为术后,1,周腹腔引流管有胆汁样液流出,每日引流量,200mL,以上,引流管周围有少量胆汁外渗。保持引流管通畅,定时挤压,注意引流量、性质变化；密切观察引流管周围有无渗液,及时更换引流管口敷料,保持干燥。,49,恐惧/焦虑,相关因素,与意外创伤的刺激、出血有关,护理目标,患者心情稳定，配合治疗,护理措施,在病人病情好转时给予病人鼓励，增强其,战胜疾病的信心。对康复丧失信心，态度冷漠,的病人，耐心说服、热情服务，帮助病人面对,现实，消除顾虑，使其积极配合治疗及护理。,通过心理护理，增进护患之间的相互理解,和信任，提高病人对治疗和康复的信心。,50,51,谢谢聆听,52,