油气管道运营企业未遂事件管理探索与实践.pdf

第 卷 第 期安全 年 月 引用格式：俞辉辉，陈维帅 油气管道运营企业未遂事件管理探索与实践 安全，（）：作者简介：俞辉辉（），男，江苏南通，学士，工程师，主要从事风险评价、工艺安全分析、安全双重预防机制等方面的研究工作。：油气管道运营企业未遂事件管理探索与实践俞辉辉工程师陈维帅工程师（国家石油天然气管网集团有限公司西气东输分公司，上海 ）【摘要】为有效防范事故风险，本文以某油气长输管道运营企业为例，从未遂事件的判定标准、信息上报与通报、调查与处理、学习及经验分享 个方面介绍未遂事件管理机制，并通过统计分析 年未遂事件数据，说明未遂事件对隐患管理的促进意义、对生产管理策略的影响，为今后油气管道运营企业加强安全管理提供指导。【关键词】事故；未遂事件；安全管理；油气管道中图分类号：；文献标识码：文章编号：（）（，）：，：；引言事故是企业安全生产问题、隐患、矛盾的突出体现，企业通常会对安全事故开展原因调查、分析和处理，总结经验教训以加强安全管理。根据海因里希法则，一起重伤或死亡事故背后必有 起轻伤害事故，还有 起未遂事件 。因此，关注事故背后的未遂事件，参照事故管理建立一套针对未遂事件的管理机制，识别分析未遂事件发生的原因，总结规律，制定针对性措施，并对员工开展相关经验分享 年第 期?培训，消除制度、体系存在的隐患和痼疾，从源头上进行改进和预防，对强化企业安全生产管理具有较大的促进意义。油气管道运营企业因其输送介质具有易燃易爆的属性，同时受到企业内外部风险因素影响，面临较大的安全风险。强化内部安全管控，及时发现事故苗头，整改管理层面的问题和缺陷，对于防范、化解安全风险至关重要 。目前，行业内企业普遍未建立未遂事件管理机制，尚未发掘未遂事件背后的价值 。部分企业虽已开始探索未遂事件管理，但主要是建立了基本的信息上报、判定要求及对具体的未遂事件进行分析，并没有在工作实践中形成标准的未遂事件管理机制和流程，对于企业内多年积累的未遂事件也缺少分析和价值挖掘 。本文以某油气长输管道运营企业对未遂事件的管理实践为例，总结其在未遂事件信息上报、通报、调查、处理、整改、跟踪等各个环节的典型做法，形成未遂事件管理机制。并通过对未遂事件类型、数量等数据进行组成分析、趋势分析，研究加强未遂事件管理对促进油气长输管道运营企业安全生产持续稳定起到的正向促进作用。未遂事件管理机制 未遂事件的判定标准针对油气管道企业的生产经营特点，将天然气或油品少量泄漏、重要阀门异常动作等 类实际后果未构成事故，但潜在后果较为严重的事件，定性为未遂事件，具体如下：场站阀室、线路管道发生少量泄漏且启动应急响应；干线截断阀及关键枢纽站场重要阀门异常动作；站内紧急停车系统（，）启动、安全阀起跳造成站场泄放；场站关键流程或重要装置、设施工作异常造成生产中断或下游用户供气中断；因洪水、泥石流等地质灾害导致管道漂管、悬空、场站阀室进水，造成管道停输、降压运行或场站阀室生产异常；因地质灾害、人为破坏或工程施工等原因造成光缆损伤或管道损伤；因沉降导致设备工作异常或其他原因（如震动、撞击、地震等）造成管道、设备非正常移位；因人为原因造成的压缩机组或输油泵非计划停车，或其他原因造成的长时间停车对输油气生产造成影响；场站阀室供电中断导致生产运行中断，对正常输油气造成影响；管道、设备运行压力超过设计许可压力；瑏瑡打孔盗油盗气；瑏瑢管道清管卡球对正常输油气造成影响；瑏瑣自动化控制系统或通信系统故障造成油气管道监控数据中断 以上或系统无法操作超过 ，导致管道运行异常工况；瑏瑤现场或中控调度误操作导致管道停输；瑏瑥作为责任单位被县级及以上安全生产监督管理部门公开通报约谈，被媒体负面报道并广泛传播。明确未遂事件判定标准后，可清晰界定未遂事件的管理范畴，便于开展工作。未遂事件信息的上报和通报信息及时上报，对管理未遂事件具有重要意义。故应对员工明确要求，发生未遂事件后，现场员工应立即将时间、地点、涉及人员及设备设施、伤亡及损失等情况准确上报。报告的流程一般为，现场人员将情况报告至属地负责人，属地负责人将情况报告给企业级的生产调度中心，调度中心发挥平台作用，将信息分发给相关领导层和管理人员。为防范属地单位在未遂事件上报中存在漏报、瞒报或信息质量不高等问题，可通过明确责任、建立奖惩机制、大力宣贯、培训等手段，引导员工提高报送未遂事件信息的积极性、及时性、准确性。为使未遂事件在企业内部更好地起到警示作用，建立“所有事故和未遂事件 内通报到每个关键岗位，内传达到每一名员工”的信息报送机制，依托企业内部生产调度中心及信息化平台，实现未遂事件信息收集、核实、审阅、群发的工作流程，在一定时限内将未遂事件的信息及时传达至关键岗位及管理层，并通过短信、微信、会议等形式，将未遂事件信息及时传达到企业所属单位的每一名员工，形成一条快速高效的未遂事件信息传递路径。未遂事件的调查和处理同事故管理一样，未遂事件也需要进行调查和处理。以国家有关事故调查和处理的相关规定为参照标准，明确企业开展未遂事件调查和处理的相关工作内容。年第 期经验分享?需明确未遂事件调查的权限，原则上企业可授权其下属单位组织开展未遂事件调查工作；如果未遂事件影响较大，或是短期内反复发生同类型未遂事件，可采取升级调查的方式，由企业总部层面进行调查，形成分级调查的模式。开展未遂事件调查前，需成立调查组，至少包括一名主管领导，以及安全、生产经营、人事劳资、监察、工会等有关部门人员参加。同时需明确一名非相关的管理层领导作为未遂事件调查组组长，安排组内分工，确保各成员职责清晰，避免造成调查工作互相推诿、开展不顺畅等问题。此外，为保障调查结果的客观公正，杜绝因调查组成员个人感情等因素影响调查结果，可请第三方独立机构参与调查，出具未遂事件技术分析报告。在未遂事件调查过程中，调查组深入现场查找原因，如实做好人员访谈、现场取证等工作，召集事发单位相关人员共同分析未遂事件发生原因，重点分析管理层面的问题，提出有针对性的整改和预防措施。调查组应结合调查掌握的信息，对照管理制度、标准规范等要求，判定导致未遂事件发生的原因，界定管理责任。在分析未遂事件原因时，可加入故障树分析、鱼刺图分析等方法和手段，有助于全面理清未遂事件原因。现场调查完成后，调查组撰写未遂事件调查报告，提交企业总部，由安全管理部门、业务职能部门等相关部门审核报告内容。对于未遂事件调查结论，调查组在调查报告中提出责任认定意见及对责任人、责任单位的处理建议，经主管领导审批同意后，形成最终的处理决定。各级安全主管部门、监察部门在过程中扮演监督者角色，对于未遂事件处理不当或不及时的情况，依据规定提出改进意见和合适的处理建议，及时予以纠正。未遂事件学习及经验分享对于积累的未遂事件案例资源，可采取多种方式开展学习和经验分享。一是利用已建立起的未遂事件全员通报机制，在未遂事件发生后迅速通报到每一个岗位、每一名员工，提高未遂事件学习的时效性；二是利用信息化平台，将各类事件调查报告、案例视频、经验分享材料进行上传和共享，员工通过平台进行学习；三是汇总未遂事件学习材料，每年编制 典型未遂事件案例汇编 等材料，将上一年度发生的未遂事件案例汇编成册，分发给各级员工学习；四是拍摄、制作典型未遂事件案例教育视频短片，利用情景还原、动画展示等手段，使案例更加形象生动；五是在召开每周、每月的安全生产工作会议前开展案例经验分享，选取本企业发生的未遂事件作为学习案例进行分享，全体员工共同学习。未遂事件管理效果分析 未遂事件数据分析根据某油气长输管道运营企业统计的 年发生的未遂事件，从以下 方面进行分析。（）未遂事件原因分析。将导致未遂事件发生的主要原因从内部和外部 个层面进行划分。内部原因包括设备设施质量问题、人员错误操作行为、管理不到位等；外部原因包括恶劣天气、地质灾害、供电供水中断等。由于外部原因一般难以控制，因此主要针对内部原因进行分析。未遂事件内部原因统计，见表 。根据表 的统计数据，在内部原因中，管理问题占到较大比例，表明企业在内部管理上的不到位是发生未遂事件的主要原因。企业在未遂事件管理中，均应从已发生事件中吸取教训，总结经验，制定管理措施，有效防范类似事件再次发生。表 未遂事件内部原因统计 年份内部原因人员错误操作行为设备设施质量问题管理不到位 （）未遂事件数量趋势分析。年，未遂事件数量有所波动，但总体呈下降趋势，如图经验分享 年第 期?。考虑到该企业管道及场站规模在不断扩大，侧面反映出通过汲取未遂事件的经验教训，落实整改和防范措施，阻塞管理漏洞，事故防范的水平得到持续提升。图 年未遂事件数量趋势图 未遂事件对隐患管理的促进意义加强未遂事件管理能够促进事故隐患的及时发现和整改。通过对未遂事件开展调查分析，及时查找设备及产品存在的质量缺陷，整改未遂事件致因相同或类似的安全生产隐患，避免了更严重的情况甚至事故发生。近年来，该企业在处理未遂事件过程中，共发现过滤分离器液位计产品质量缺陷、站内埋地小口径管线易腐蚀穿孔、引压管绝缘接头易被击穿等 多项普遍性事故隐患，及时组织开展隐患整改工作，将事故消除在萌芽状态。未遂事件对生产管理策略的影响对大量未遂事件历史数据资源定期开展统计分析，发现其内在规律，可以有针对性地开展安全风险预警。例如：通过分析得出 月份为管道伴行光缆损伤未遂事件的易发、高发时段，可组织开展专项行动，集中人力、物力资源投入到阶段性管道保护工作中，可以更有效地降低伴行光缆及管道本体损伤风险；通过对道路交通相关未遂事件统计分析，发现部分年轻、入职年限不高的驾驶员交通安全风险意识、文明驾车意识较差，针对性地开展交通安全管理的专项整治活动，聚焦关键驾驶员人群，通过开展教育引导、预防性驾驶技能培训，持续提升驾驶员的技能和安全意识，明显减少了交通事故的发生。结论（）在企业建立未遂事件管理规定或机制中，应重点明确未遂事件判定，事故信息上报与通报、调查及处理，事故学习及经验分享等环节，有助于未遂事件的管理取得实效。（）统计数据表明，管理不到位是未遂事件发生的主要原因。严格管理未遂事件，可使企业的事故发生趋势减缓，提升企业安全管理整体水平。（）开展未遂事件管理，有助于企业加强安全风险管控、促进隐患排查治理，并能够指导企业制定更具针对性的安全管控措施。参考文献 薛凯旋 生产安全事故事件资源化利用措施研究 安全，（）：李成，靳帅 事故事件管理对企业 管理的影响 江西建材，（）：韩强 未遂事件的管理及其意义 化工管理，（）：，刘畅 从事故信息隐蔽性角度看未遂事件管理 劳动保护，（）：邢金朵，赵东风，韩丰磊，等 长输管道未遂事件管理研究 中国安全生产科学技术，（）：作者简介彩插.indd 22023/6/12 18:25:21