市政基础设施工程建设工程质量监督报告.docx

市政基础设施工程
建设工程质量监督报告
（试行格式） 市政备—4

工程名称：
发出日期：
监督机构：

一、工程概况
监督编号：
工 程 名 称

工程地点

工 程 规 模

工程造价（万无）

结 构 类 型

报监日期

开 工 日 期

竣工验收日 期

建 设 单 位

勘 察 单 位

资 质 证 号

设 计 单 位

施 工 单 位

监 理 单 位

检 测 单 位

施工许可证号

建 设 单 位
项目负责人

工 程 勘 察
负 责 人

专 业 技 术 职 称

执 业 资 格 证

工 程 设 计
负 责 人

工程项目经理

总监理工程师

施 工 图
审查单位

审查资
格证明

二、有关各方质量行为
各 方 主 体 质 量 行 为
建 设 单 位

勘 察 单 位

设 计 单 位

施 工 单 位

监 理 单 位

检 测 单 位

备 注

执行强制性技术规范标准情况
勘察设计单位

土建施工单位

设备安装单位

监 理 单 位

三—1、实物质量抽查情况
（道路工程）
土 建
路 基 及 防 护 工 程
软 土
处 理

土石方
工 程

护墙、
防 护
及其他
构筑物

工 程
路 面
垫 层

基 层

面 层

问 题 处 理 情 况
抽 查 发 现 质 量

三—2、实物质量抽查
（桥梁工程）
土 建 工 程
地基基础

下部结构

上部结构

附属工程

问 题 处 理 情 况
抽 查 发 现 质 量

三—3、实物质量抽查情况
（给排水工程）
土 建 工 程
管道、管渠

构 筑 物

设 备 安 装 工 程

问 题 处 理 情 况
抽 查 发 现 质 量

四、中间验收情况
验收项目

验收情况
施 工单 位
监 理单 位
设 计单 位
建 设单 位
检 测单 位
验 收结 论
验 收日 期
备 注
桩 基 工 程

基 础 工 程

下 部 结 构

上 部 结 构

供电与照明工 程

五、工程竣工验收
（一）工程竣工验收必备条件

序号
项目名称
检查落实情况
备 注
建设工程竣工验收必备条件
1
完成建设工程设计和合同约定的各项内容

2
有完整技术档案和施工管理资料

3
工程使用的主要建筑材料、建筑构配件和设备的进场试验报告（含监督抽检）

4
有勘察、设计、施工、工程监理等单位分别签署的质量合格文件

5
质量检测和功能性试验资料

6
有施工单位签署的工程保修书

7
法规、规章规定必须提供的其它文件

（二）工程竣工验收监督

监督检查情况
验 收 组 织

验 收 程 序

执行强制性标准情况

是否发出责令整改通知书

（三）工程竣工验收质量

道 路
工 程
桥 梁
工 程
排 水
工 程
给 水
工 程
供电与照明工程

符合强制性标准情况

资料情况

功能情况

外观情况

实测情况

本次验收
有关情况
说 明

工程质量监督综合意见
土 建
土建监督员：
年 月 日
设 备
设备监督员：
年 月 日
项目监督工程师意见：

签名：
年 月 日
站长（或技术负责人）意见：

签名：
年 月 日