[湖南]市政工程资料统一用表及填写范例174页.doc

湖南省市政资料统一用表

1、 施工单位用表
2、 监理单位表格
3、 施工过程表格
4、 施工单位竣工验收表格
5、 竣工验收备案表格

二○○一年十二月

统一表格目录

A表 （施工单位用表）

A1 工程开工/复工报审表
A2 施工组织设计（方案）报审表
A3 分包单位资格报审表
A4 报验申请表
A5 工程款支付申请表
A6 监理工程师通知回复单
A7 工程临时延期申请表
A8 费用索赔申请表
A9 工程材料/构配件/设备报审表
A10 工程竣工报验单
A11 图纸会审记录
A12 技术交底记录
A13 预检工程检查记录
A14 隐蔽工程检查记录
A15 中间验收记录表
A16 承包人每周工作计划

B表 （监理单位表格）

B1 监理工程师通知单
B 2 工程暂停令
B3 工程款支付证书
B4 工程临时延期审批表
B5 工程最终延期审批表
B6 费用索赔审批表
B7 工程缺陷责任期终止证书
B8 混凝土浇灌令
B9 监理工作联系单
B10 监理部报告
B11 工程变更单
B12 工程洽商记录

C表 （施工过程表格）

C1 导线点测量报表
C2 施工放样报验单
C3 路线主点桩测量报表
C4 水准点测量报表
C5 水准测量记录
C6 施工放线测量记录
C7 施工增加水准点测量报表
C8 中线高程测量记录表
C9 宽度测量记录表
C10 厚度测量记录表
C11 横坡度测量记录表
C12 平整度测量记录表
C13 排水管道闭水试验记录
C14 工程数量签证单
C15 预算外（增加）工程签证单
C16 混凝土试块强度统计、评定记录
C17 压实度汇总评定记录
C18 粉喷桩施工记录
C19 混凝土浇注记录
C20 主要原材料及构配件出厂报告及试验目录
C21 施工日志
C22 顶管注浆检测记录
C23-1 沟槽工序质量评定表
C23-2 平基、管座工序质量评定表
C23-3 安管工序质量评定表
C23-4 接口工序质量评定表
C23-5 顶管工序质量评定表
C23-6 检查井工序质量评定表
C23-7 闭水工序质量评定表
C23-8 回填工序质量评定表
C23-9 土方工序质量评定表
C23-10 路床工序质量评定表
C23-11 边坡、边沟工序质量评定表
C23-12 水泥稳定砂砾底基层工序质量评定表
C23-13 水泥稳定碎石基层工序质量评定表
C23-14 石灰、粉煤灰混合料基层工序质量评定表
C23-15 水泥混凝土面层工序质量评定表
C23-16 沥青混凝土面层工序质量评定表
C23-17 侧石、缘石工序质量评定表
C23-18 预制块人行道工序质量评定表
C23-19 收水井、支管工序质量评定表
C23-20 护底、护坡、重力式挡土墙工序质量评定表
C23-21 预制道板工序质量评定表
C24 钢筋焊接试验资料汇总表
C25 混凝土、砂浆试块试验资料汇总表
C26 水泥材质试验资料汇总表
C27 钢筋材质试验资料汇总表
C28 砖材质试验资料汇总表
C29 安装材料进场验收登记表
C30 防水材料试验资料汇总表
C31 单位工程技术资料目录表
C32 卷内备考表
C33 卷宗目录

D表 （施工单位竣工验收表格）

D1 （湘质监统编 施2001-1）地基质量验收记录
D2 （湘质监统编 施2001-2）基桩工程质量验收记录
D3 （湘质监统编 施2001-3）基础工程质量验收记录
D4 （湘质监统编 施2001-4）主体工程质量验收记录
D5 （湘质监统编 施2001-5）单位工程质量评定表
D6 （湘质监统编 施2001-6）市政工程质量保证资料评分表
D7-1 [湘质监统编 施2001-7(1)]市政道路工程外观评分表
D7-2 [湘质监统编 施2001-7(2)]市政桥梁工程外观评分表
D7-3 [湘质监统编 施2001-7(3)] 市政排水工程外观评分表
D7-4 [湘质监统编 施2001-7(4)] 市政绿化工程外观评分表
D7-5 [湘质监统编 施2001-7(5)] 市政亮化工程外观评分表
D7-6 [湘质监统编 施2001-7(6)] 市政地道工程外观评分表
D7-7 [湘质监统编 施2001-7(7)] 市政道路工程交通设施外观评分表
D8-1 [湘质监统编 施2001-8(1)] 市政道路工程实测实量评定表
D8-2 [湘质监统编 施2001-8(2)] 市政桥梁工程实测实量评定表
D8-3 [湘质监统编 施2001-8(3)] 市政排水工程实测实量评定表
D8-4 湘质监统编 [施2001-8(4)] 市政地道工程实测实量评定表
D8-5 [湘质监统编 施2001-8(5)] 市政绿化工程实测实量评定表
D8-6 [湘质监统编 施2001-8(6)] 市政亮化工程实测实量评定表
D8-7 [湘质监统编 施2001-8(7)] 市政道路工程交通设施(标志)实测实量评定表
D8-8 [湘质监统编 施2001-8(8)] 市政道路工程交通设施(标线) 实测实量评定表
D8-9 [湘质监统编 施2001-8(9)] 市政道路工程交通设施(隔离栅)实测实量评定表
D9 （湘质监统编 施2001-9）市政工程质量保证资料评分表
D10 （湘质监统编 施2001-10）单位工程质量综合评分表
D11 （湘质监统编 施2001-11）见证取样送检委托书
D12 （湘质监统编 施2001-12）工序质量评定表
D13 （湘质监统编 施2001-13）部位质量评定表
D14 市政竣工资料初验表
D15 建设工程概况

E表 （竣工验收备案表格）

E1 （湘质监统编 备2001-1）工程竣工验收备案表（一式4页4份）
E2 （湘质监统编 备2001-2）工程竣工验收报告（一式3页2份）
E3 （湘质监统编 备2001-3）不同意备案通知书
E4 （湘质监统编 备2001-4）市政基础设施质量检测和功能性试验结果通知单
E5-1 施工单位工程质量竣工报告(合格证明书)
E5-2 勘察单位工程质量竣工报告(合格证明书)
E5-3 设计单位工程质量竣工报告(合格证明书)
E5-4 监理单位工程质量竣工报告(合格证明书)
E6 （湘质监统编 监2001-1）工程质量监督申报书
E7 （湘质监统编 监2001-2）工程质量监督书
E8 （湘质监统编 监2001-3）工程质量监督计划
E9 （湘质监统编 监2001-4）工程质量保证体系审查表
E10 （湘质监统编 监2001-5）工程质量监督记录
E11 （湘质监统编 监2001-6）工程隐蔽验收记录及重点部位抽查统计表
E12 （湘质监统编 监2001-7）工程施工现场质量管理检查记录
E13 （湘质监统编 监2001-8）工程质量评价报告
E14 （湘质监统编 监2001-9）市政基础设施工程质量保修书
E15 （湘质监统编 监2001-10）工程施工质量验收申请报告
E16 （湘质监统编 监2001-11）工程竣工验申报告
E17 （湘质监统编 监2001-12）建设工程质量监督报告
E18 （湘质监统编 监2001-13）工程资料审查结果通知书
E19 （湘质监统编 监2001-14）工程预检验收检查结果通知书
E20 （湘质监统编 监2001-15）建设工程质量整改通知书
E21 （湘质监统编 监2001-16）工程质量事故报告

A1
工 程 开 工 / 复工报审表

工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我单位承担 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工的条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。
一、施工组织设计（方案）已审批 □
二、劳动力按计划已进场 □
三、机械设备已进场 □
四、管理人员全部到位 □
五、开工前的各种手续已办妥 □
附：1、开工报告
2、（证明文件）

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
审查意见：

项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：

A2
施工组织设计（方案）报审表

工程名称：永州市中心城区河东三路提质改造工程 编号：
致： 湖南和天工程项目管理有限公司 ：
我方已根据施工合同的有关规定完成了 施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：施工组织设计（方案）

承包单位（章）：
总工程师：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：
业主意见：

建设单位：
业主代表：
日 期：

A3
分包单位资格报审表

工程单位： 编号：
致： （监理单位）
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。
附：1、分包单位资质材料
2、分包单位业绩材料
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程

合 计

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
专业监理工程师审查意见:
专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：
项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：
A4
报验申报表

工程名称： 编号：
致 ： （监理单位）
我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
审查意见：

项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日 期：

A5
工程款支付申请表

工程名称 ： 编号 ：
致： （监理单位）
我方已完成了
工作，
按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款
（大写） （小写： ），现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
1．工程量清单
2．计算方法

承包单位（章）；
项目经理：
日 期：

A6
监理工程师通知回复单

工程名称：XX工程 编号：
致 ： XX公司 （监理单位）
我方接到编号为 009 的监理工程师通知，已按照要求完成了 K0+120~K0+320右幅路基改良填筑不规范施工整改 工作，现报上，请予以复查。

详细内容：
在接到监理方009号通知单后，我部立刻对K0+120~K0+320右幅路基填筑不规范处进行整改，没有达到设计要求的地段，我部全部重新挖出，再按照图纸要求及施工规范进行填筑压实。
承包单位（章）：
项目经理： 晏国高
日 期：2012年11月6 日
复查意见：

项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日 期：
A7
工程临时延期申请表

工程名称： 编号：
致： （监理单位）
根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，
我方申请工程延期，请予以批准。
附件：1、工程延期的依据及工期计算

合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、证明材料

承包单位（章）；
项目经理：
日 期：

A8
费用索赔申请表

工程名称： 编号：
致： （监理单位）
根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，
我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。
索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

承包单位（章）；
项目经理：
日 期：

A9
工程材料/构配件/设备报审表

工程名称： 编号：
致 ： （监理单位）
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

请予以审核。
附件：1、数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果
承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于己于拟定部位。

项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日 期：

A10
工程竣工报验单

工程名称： 编号：
致 ： （监理单位）
我方已按合同要求完成了 工程，
经自检合格，请予以审查和验收。

附件：

承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
审查意见：
经初步验收，该工程
1、 符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2、 符合/不符合我国现行工程建设标准；
3、 符合/不符合设计文件要求；
4、 符合/不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：

A11
图 纸 会 审 记 录

监理单位：
承包单位： 编 号：
工 程 名 称

图纸会审部位

日期

会审中发现的问题：

处理情况：

参加会审人签字：

A12
技 术 交 底 记 录

监理单位：
承包单位： 编 号：
工程名称

部位名称

工序名称

日 期

交底内容

参加
交底
人员

A13
预检工程检查记录
监理单位：
承包单位： 编 号：
工程名称

施工单位

检查项目

预检部位

日 期

预
检
内
容

检
查
情
况

处
理
意
见

参加检查人员签字或盖章

技
术
负
责
人

施

工

员

质

检

员

测

量

员

班

组

长

监
理
工
程
师

A14
隐蔽工程检查记录

监理单位：
施工单位： 编 号：
工程名称

隐检项目

隐检部位

日 期

隐

检

内

容

检

查

情

况

处

理

意

见

签

字
建设单位
（监理单位）
设计单位
质量监督部门
施工单位

本表一式四份：设计单位、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
中间验收记录表
监理单位：XX公司
施工单位：XX公司 编 号：
工程名称
XX工程
工程项目
水泥稳定碎石上基层
建设单位
邵阳市两路项目建设有限公司
施工单位
XX公司
验收日期
2013 年 1 月 26 日
验收内容
K0+120~K2+680全幅水泥稳定碎石上基层

质

量

情

况

及

验

收

意

见

K0+120~K2+680全幅水泥稳定碎石上基层符合设计要求及规范
1、 路面宽度经检测均达到92%。
2、 纵、横坡坡度检测均达到93.4%。
3、 平整度经检测均达到91.2%。
4、 弯沉值经检测符合设计要求。
5、 压实度经检测符合设计要求。

参加单位及人员
施工单位
监理单位
建设单位
设计单位
质量监督站

A16
承包人每周工作计划
监理单位：
承包单位： 编 号：
工 程 项 目
单位
设 计
数 量
累计完成
工程量
累计完成百分比
本周计划
（ 月 日～ 月 日）
本周计划
（ 月 日～ 月 日）
备 注
施 工
部 位
计划量
完成量
完 成
百分比
施 工
部 位
工 程 量

本周完成
情况说明

下周补充计划
及说明

承包人： 监理工程师： 日期：

B1

监理工程师通知单

工程名称： 编号：
致 ： （承包单位）

事由：

内容：

抄报：

项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日 期：
B2
工 程 暂 停 令

工程名称：