痹症中医诊疗规范.doc

痹症中医诊疗规范
痹证是指肢体经络为风、寒、湿、热之邪所闭塞，导致气血不通，经络痹阻，引起肌肉、关节、筋骨发生疼痛、酸楚、麻木、重着、灼热、屈伸不利，甚或关节肿大变形为主要临床表现的病证。风、寒、湿、热、瘀、痰等邪气滞留筋脉、关节、肌肉，经脉痹阻，不通则痛是其基本病机，因人的禀赋素质不同而有寒热转化。素体阳气偏盛者，易从阳化热，成为风、湿热痹；阳气虚衰者，多从阴化寒，成为风寒湿痹。痰浊、瘀血闭阻经络、血脉，流注关节，导致关节肿胀、僵硬、变形。痹证日久，耗伤气血，可损及脏腑。
本病证相当于西医的风湿病、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎等疾病。
1 诊断与鉴别诊断
1.1 诊断要点 突然或缓慢地自觉肢体关节肌肉疼痛、屈伸不利为痹证的症状学特征。行痹以痛处游走不定为特征；痛痹以肢体关节冷痛、或疼痛剧烈、痛如刀割、痛处不移为特点；着痹则以肢体关节酸痛、沉重、肿胀或顽麻为特征，遇阴雨天气症状加重，病程较长，缠绵难愈；肢节红肿热痛，得冷则舒，或伴全身发热汗出、烦躁不安、口渴等症者为热痹；以小关节为主的对称性肿胀疼痛、变形，伴有晨僵、活动不利者为旌痹。病变发展至晚期可有关节剧痛，肿大变形，肌肉萎缩，也有绵绵而痛，麻木尤甚，伴心悸、乏力者。
1.2 鉴别诊断
1.2.1 痿病 痹证久治不愈，因肢体疼痛，活动困难，渐见痿瘦，而与痿病相似。其鉴别的关键在于痿病表现为肢体痿弱，羸瘦无力，行动艰难，甚至瘫软于床榻，但肢体关节多无疼痛，而痹证却以疼痛突出。临床上也有肢体肌肉萎缩无力，又伴有肌肉关节疼痛者，是为痿痹并病，可按病因病机特点，辨别孰轻孰重进行论治。
1.2.2 其他 如膝眼风、痛风等病证，虽也可见关节肌肉疼痛，但疼痛部位、性质和伴发症状，有各自的证候特点。
2 辨证论治
痹证是一种以正气亏虚、肝肾不足为本，风寒湿邪痹阻关节、经络，久则化痰成瘀、伤筋蚀骨为标的慢性反复发作性疾病。正虚邪实，相互作用，且影响病情的进退。辨证的要点在于掌握体虚与邪实的孰轻孰重，脏腑气血阴阳的亏耗，风寒湿（热）痰瘀之偏胜，而随证施以补益气血、滋补肝肾、祛风散寒、化湿清热、化痰和瘀、通络止痛等法。
2.1 行痹
证候：关节、肌肉疼痛，屈伸不利，疼痛呈游走性，多见于上肢关节，初起可见发热、恶风等表证，舌苔薄白，脉浮或浮滑。
病机：风兼寒湿，留滞经脉，痹阻气血。
治法：祛风除湿，散寒通络。
方药：防风汤加减。防风 15g，麻黄 9g，桂枝 15g，葛根 30g，当归12g，茯苓 15g，生姜 6g，大枣 9g，甘草 6g。加减：腰背酸痛者，加杜仲 15g，续断 15g，桑寄生 15g，淫羊藿15g，巴戟天 15g 以温肾阳风湿。关节肿大、苔薄黄者，有化热之象，以桂枝芍药知母汤加减。
2.2 痛痹
证候：关节、肌肉疼痛，遇寒则剧，得热痛减，关节拘紧，屈伸不利，疼痛固定而怕冷，舌质淡，苔薄白，脉弦紧。
病机：寒兼风湿，留滞经脉，痹阻气血。
治法：散寒通络，祛风除湿。
方药：乌头汤加减。制川乌（先煎）3g，麻黄 9g，白芍 15g，甘草 9g，黄芪15g。加减：关节冷痛剧烈、拘急难伸，加附子（先煎）12g，细辛 3g，干姜 9g，当归 12g 以温经散寒止痛。
2.3 着痹
证候：关节、肌肉疼痛酸楚，重着麻木，肿胀明显，关节活动受限，多见于下肢关节，舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。
病机：湿兼风寒，留滞经脉，痹阻气血。治法：除湿通络，祛风散寒。
方药：薏苡仁汤加减。薏苡仁 30g，苍术 15g，甘草 6g，羌活 15g，独活 15g，防风 9g，麻黄 9g，桂枝 15g，制川乌（先煎）3g，当归9g，川芎 6g。加减：关节肿胀明显，加革薛 15g 以祛风除湿；肌肤麻木不仁，加海桐皮、稀莶草各 15g 以祛风通痹；小便不利，浮肿，加车前子（先煎）15g，泽泻9g，茯苓 15g 以利尿渗湿；痰湿盛，加法半夏 9g，胆南星 6g 以燥湿化痰。
2.4 风湿热痹
证候：关节、肌肉疼痛呈游走性，痛处灼热红肿，痛不可触，得冷稍舒，可见皮下结节或红斑，常见有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安，舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。
病机：风湿热邪壅滞经脉，气血痹阻不痛。
治法：清热通络，祛风除湿。
方药：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。石膏（先煎）30g，知母 9g，黄柏 9g，连翘 15g，桂枝 15g，防己 9g，杏仁 9g，滑石15g，赤小豆 9g，蚕砂（先煎）9g，甘草 6g。加减：咽痛，加荆芥 6g，薄荷（后下）3g，牛蒡子 9g，桔梗 6g以疏风利咽；皮肤红斑，加赤芍 15g，牡丹皮 10g，生地黄 15g，紫草 9g 以凉血消斑；热盛伤阴，口渴心烦，加生地黄 15g，玄参 15g，麦冬 15g 以滋阴清热除烦。热毒炽盛，化火伤津，见关节红肿、触之灼热、痛如刀割、筋脉拘急抽掣、入夜尤甚、壮热烦渴、舌红少津、脉弦滑而数者，用五味消毒饮合犀黄丸加减。
2.5 痰瘀痹阻证
证候：痹证日久，关节、肌肉疼痛如刺，固定不移，或关节紫暗、肿胀，肌肤顽麻或重着，或关节僵硬，有硬结、瘀斑，面色暗黑，眼睑浮肿，或胸闷多痰，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，苔白腻，脉弦涩。
病机：痰瘀互结，留滞关节，闭塞经脉。
治法：化痰行瘀，蠲痹通络。
方药：双合汤加减。桃仁 9g，红花 9g，当归 9g，川芎 6g，赤芍 15g，茯苓 15g，法半夏 9g，陈皮 6g，白芥子 9g，姜汁（冲服）9g。加减：皮下结节，加胆南星 6g，天竺黄6g，白芥子 9g 以化痰；瘀血明显，加莪术 6g，三七（冲服）3g，土鳖虫 6g 以加强祛瘀通络；痰瘀交结，疼痛不已，加白花蛇 3g，全蝎 3g，蜈蚣 3g，地龙 9g 以搜风通络；有化热之象，加黄柏、牡丹皮各 9g 以清热。
2.6 肝肾两虚证
证候：白久不愈，关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或变形，形体消瘦，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿遗精或骨蒸劳热，心烦口渴，舌质淡红，苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。
病机：肝肾不足，关节、筋脉失于濡养、温煦。
治法：培补肝肾，舒筋活络。
方药：补血荣筋丸加减。熟地黄 15g，肉苁蓉 15g，骨碎补 30g，补骨脂 12g，鹿衔草 20g，菟丝子 15g，牛膝 15g，杜仲 21g，桑寄生 15g，续断 15g，天麻 15g，木瓜 30g，当归 9g，白芍 15g，炙甘草 6g。加减：腰膝酸软较甚，乏力明显，加鹿角霜 15g，狗脊 30g 以壮腰膝，强筋骨；畏寒肢冷明显，关节拘急，加附子（先煎）9g，干姜 9g，巴戟天 15g 以温经散寒止痛；低热心烦或午后潮热，加龟甲（先煎）9g，生地黄 15g，女贞子 15g 以清虚热。若痹证迁延日久，气血不足，肝肾亏损致面色苍白、少气懒言、自汗疲乏、肌肉萎缩、腰腿酸软无力、头晕耳鸣，可用独活寄生汤加减。
其他治法
1 针刺 局部取穴并根据部位循经选穴。主穴：肩部，取穴肩龋、肩谬、牖俞；肘部，取穴曲池、天井、尺泽、少海、小海；腕部，取穴阳池、外关、阳溪、腕骨；脊背，取穴大椎、身柱、腰阳关、夹脊；髀部，取穴环跳、居谬、秩边；股部，取穴伏兔、殷门、承扶、风市、阳陵泉；膝部，取穴膝眼、梁丘、阳陵泉、膝阳关；踝部，取穴申脉、照海、昆仑、丘墟。行痹，加膈俞、血海；痛痹，加肾俞、关元；着痹，加阴陵泉、足三里；热痹，加大椎、曲池。实证针用泻法，虚证针用补法。行痹、痛痹、着痹可加灸。
.2 外敷 风痛散：桂枝、细辛、白芷等药按一定比例研细末，纳入铁砂，透膜包裹，外敷，1 日 1 次。
.3 熏洗 ①川乌 15g，草乌 15g，生附子（先煎）15g，半夏 15g，洋金花 3～6g，冰片 6g。煎汤熏洗，1 次 30～60min，1 日 2 次。或研末，水或黄酒或醋调成薄饼，外敷肿痛关节处，1 日 1 次。治疗痹证寒湿偏胜者。②半夏 30g，天南星 30g，丁香 9g，乳香、没药各 6g，肉桂10g，冰片 6g。煎汤熏洗，1 次 30～40min，1 日 2 次。或研末，水或黄酒或醋调成薄饼，外敷肿痛关节处，1 日 1次。治疗痹证痰瘀互结者。
.4 穴位注射 用木瓜注射液或红花注射液，或复方当归注射液，在病痛部位选穴每穴注入 0.5～0.8ml，以舒经通络止痛。注意勿注入关节腔内。每隔 1～3 日注射 1 次。
.5 直流电离子导入 多用中药的浸出液，常用蒸馏水制成 50%乙醇溶液或 5的白酒浸泡中草药。
调摄与预防
本病与气候和生活环境有关，平素应注意避风、防寒、防潮，不可久居湿地。特别是气候骤变或天气寒冷时，更应注意保暖，免受风寒侵袭。劳作汗出之后，切勿当风贪凉，或汗出入水。平时注意生活调摄，坚持锻炼身体，增强体质，提高机体抵御外邪的能力。
痹证初发，应积极治疗，防止病邪流连或进一步传变。病邪人脏，要注意卧床休息。行走不便要防止跌仆，以免发生骨折。长期卧床，要保持关节的功能位，并要经常活动肢体关节。久病患者，情绪低落，很容易进一步产生焦虑、绝望等，要加强心理治疗及安慰，让患者保持乐观向上的心境。饮食宜富含营养、易于消化，避免生冷、油腻等。