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第三节 哮证
【概念】
哮病，是由于宿痰伏肺，遇诱因或感受外邪引触以致痰阻气道，肺失肃降，气道挛急所致发作性的痰鸣气喘疾患，以喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧为临床特征。
┬三大特点：┬①发作性
│ ├②痰鸣声
│ └③呼吸困难
├根本原因：宿（夙）痰伏肺
└发病：┬12岁以下
└过敏体质
【病因病机】
成因：津液代谢障碍 喘
┌肺┬风寒┬→反复感冒┬→ 肺失宣肃 ─┐ ↗
│ └风热┘ 花粉烟尘┘ │ 从热→热哮 肺气上逆
│ ┌生冷食物┐ │ ↗ ↑
├脾┼肥甘厚味┼→脾失健运 →聚湿生痰 ┼→夙痰伏肺─诱因→痰阻气道→痰气搏结→发作有声→哮病
│ └海 鲜─┘ │ ┬外感 ↘ │
│ ┌阳虚水泛 ─ ─ ┐ │ ├饮食 从寒→寒哮 │日久
└肾┼阴虚灼津成痰 ─┼ → ─ ─ ─ ─┘ ├情志 ↓ ↓
└劳力过度伤肾 ─┘ └劳倦 实哮→喘闭 虚哮→喘脱
归纳：
┬病因：┬外邪侵袭──风寒、风热、烟尘、花粉、异味刺激等
│ ├饮食不当──过食生冷、嗜酸碱咸、甘肥等
│ └体虚病后及精神因素等
├病位：肺、脾、肾
├病机：夙痰伏肺，痰气搏结，壅塞气道，肺失宣肃
│ ┬伏痰遇外感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道
│ └肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促
├病性：发作为实，平素为虚，可兼表证
│ ┌ 寒 ↔ 热
└转化┼ 虚 ↔ 实
└日久→ 喘脱
【诊断】
┬临床表现：发作突然，发作时喉中哮鸣音，呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，或口唇指甲发绀，│ 约数小时或数分钟后缓解
├病 史：常有过敏史、家族史
├体 检：两肺可闻及哮鸣音，或伴湿啰音
├转 归：较严重者可发展为肺胀
└发病特点：┬呈反复发作，常因气候突变，饮食不当、情志失调、劳累、吸入异物、花粉等因素诱发
└发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆
【鉴别】
1、哮病与喘证
病证
相同点
不同点
二者关系
哮病
均有呼吸急促、呼吸困难的表现
指声响言，为喉中哮鸣有声，是一种反复发作的疾病
哮必兼喘，而喘未必兼哮
喘证
指气息言，为呼吸气粗困难，是多种慢性肺系疾病的一个症状
2、哮病与支饮
病证
相同点
不同点
病因
发病
症状
哮病
都有痰鸣气喘
“伏痰”内停，遇感诱发
突然发病，呈反复间歇发作
喉中哮鸣有声，伴有轻咳或不咳
支饮
水饮聚于胸肺
慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成
咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿

【辨证论治】
一、辨证要点
1、辨发作期与恢复期
未发作
正虚为主：辨阴阳之偏虚，肺、脾、肾之所属
发作期
邪实为主：当分寒、热、寒包热、风痰、虚哮
日久不愈
张景岳：“治哮不治痰非其治也，治痰不治窠臼之痰治与不治等”也

虚实错杂：辨主次
2、辨寒热虚实
鉴别点
实哮
虚哮
声息
喘哮气粗声高
喘哮气怯声低
呼吸
呼吸深长，呼出为快
呼吸短促难续，吸气不利
脉象
有力
沉细或细数

二、治则
┬发作期——攻邪为主：祛痰利气（治标）
└缓解期——调解脏腑扶正固本：补肺、健脾、益肾（治本）

三、分型论治
基本处方：肺俞、天突、膻中、孔最、丰隆
证型
主症
兼症
舌脉
证机
治法
方药
针灸
发作期
冷哮
呼吸急促，喉中哮鸣如水鸡声，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，面色晦暗带青
不渴，或渴喜热饮，天冷受寒发，形寒怕冷
舌苔白滑，脉弦紧或浮紧
寒痰伏肺，
遇感触发，
痰升气阻，
肺失宣降
宣肺散寒，
化痰平喘
射干麻黄汤或小青龙汤
风门、列缺
热哮
气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，咳呛阵作，咯痰粘浊稠厚，排吐不利，色黄或白
烦闷不安，汗出，面赤，口苦，口渴喜饮
舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数
痰热蕴肺，
壅阻气道，
肺失肃降
清热宣肺，
化痰定喘
定喘汤加减或越婢加半夏汤加减
大椎、曲池
寒包热哮
喉中哮鸣有声，呼吸急促，喘咳气逆，胸膈烦闷，咯痰不爽，痰粘色黄，或黄白相间
发热，恶寒，恶寒，身痛
脉弦紧
痰热壅肺，
复感风寒，
客寒包火，
肺失宣降
解表散寒，
清化痰热
小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减
风门、鱼际
风痰哮
喉中痰涎壅盛，声如拽锯，咯痰粘腻难出，或为白色泡沫痰液，起病多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，随之迅速发作
喘急胸满，或胸部憋塞，但坐不得卧，无明显寒热倾向，面色青黯
舌苔厚浊，脉滑实
痰浊伏肺，
风邪引触，
肺气郁闭，
升降失司
祛风涤痰，
降气平喘
三子养亲汤加减
中脘、合谷
虚哮
喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇、爪甲青紫，舌质紫黯
咯痰无力，痰涎清稀或质粘起沫
舌质淡或红，脉沉细或脉细数
哮病久发，
痰气瘀阻，
肺肾两虚，
摄纳失常
补肺纳肾，
降气化痰
平喘固本汤
——
附：喘脱危证
哮病反复久发，喘息鼻煽，张口抬肩，气短息促
烦躁，昏蒙，汗出如油或四肢厥冷
脉浮大无根或舌质青黯，苔腻或滑，脉细数不清
痰浊壅盛，
上蒙清窍，
肺肾两亏，
气阴耗伤，
心肾阳虚
补肺纳肾，
扶正固脱
回阳救急汤合生脉饮
——
缓解期
肺脾气虚
平素自汗，怕风，常易感冒，气短声低，咯痰清稀色白，面色白
每因气候变化而诱发，发前喷嚏频作，鼻塞流清涕
舌淡苔白，脉象细弱
哮病日久，肺虚不能主气，脾虚健运无权，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆
健脾益气，
补土生金
六君子汤加减；玉屏风散加减
脾俞、足三里
肺肾两虚
平素短气息促，动则为甚，吸气不利，咯痰质黏起沫，心悸，腰酸腿软，脑转耳鸣，劳累后易发
或畏寒肢冷，自汗，面色苍白；或颧红，五心烦热，口干
舌淡苔白，质胖嫩，脉沉细或舌质红少苔，脉细数
哮病久发，
精气亏乏，
肺肾纳摄失常，气不归原，津凝为痰
补益肺肾，
纳气平喘
生脉地黄汤合金水六君煎加减
阴虚──膏肓、肾俞、太溪；
阳虚──膏肓、命门、肾俞、关元
┬头痛：＋太阳、印堂
├鼻塞、流涕：＋上星、迎香
└咽喉肿痛：＋少商、商阳