循证医学评价.doc

【摘要】  目的　复习我国近5年来有关耳鸣的文献资料，分析耳鸣的诊治现状。方法　在中国生物医学文献数据库（cmcc）以“耳鸣”和“治疗”为关键词检索2002年 ～ 2006年发表的耳鸣文献。依据国际循证医学标准，在中国期刊网医学专题全文数据库（）下载全文进行逐篇分析。结果　以“耳鸣”为关键词共检出758篇文章，再用“治疗”为关键词二次检出496篇，以耳鸣为第一治疗目的的文献204篇，中医药治疗耳鸣文献多达176篇（86.3%）。说明耳鸣治疗例数的186篇（91.2%），共治疗患者9 731例。其中， 设有对照试验的75篇（40.3 %），符合临床随机对照试验（randomized controlled trials ，RCT）的53 篇（28.5 %），应用随机分组的文献62篇（33.3%），仅有19 篇（10.2%）进行了组间均衡性检验；许多文献用“常规药物”治疗耳鸣，但“常规药物”包括的内容却各不相同；无1 篇使用真正的安慰剂作对照，仅有2篇文献采用双盲方法，其它均为开放实验；无多中心的协作研究；仅17 篇有不良反应记录，3篇文献涉及不良事件的干预措施，7篇文献说明了退出及失访情况，6 篇有随访记录，最长随访3年。结论　我国治疗耳鸣的文献很多，尤其中医药治疗耳鸣的文献更多，但绝大部分都没有严格按照随机、双盲、对照、多中心的原则进行实验设计，更没有统一的疗效标准，使得结果与结论不够客观、可靠，并且缺乏可比性，影响了国内外学术交流。我国耳鸣治疗研究论文的质量有待提高。
【关键词】  耳鸣;　治疗;　随机对照试验;　期刊论文
      Evaluation of the clinical studies of tinnitus treatment in China
    WANG Hong-tian,  ZHAI Suo-qiang,  HAN Dong-yi,  YANG Wei-yan
    Institute of Otorhinolaryngology, Department of Otorhinolayngology Head and Neck Surgery,
    Chinese PLA General Hospital , Beijing 100853 , China
    Correspondig author: Wang Hong-tian, Email: wht301@
    　　【Abstract】 Objective　To summarize and evaluate the current situation on tinnitus studies in China by retrospective review of the articles appeared in Chinese journals in the past 5 years. Methods　The terms of tinnitus and therapy were used to search all of the papers on the Chinese biomedicine literature data base and Chinese journal net from 2002 to 2006. All of the papers were analyzed according to the standards of evidence based medicine. Results　One hundred and eighty-six papers were fitted in with the keywords. A total of 9731 patients were treated. Seventy-five papers were controlled studies. Fifty-three were randomized controlled trials （RCT）. Sixty-two used randomized methods to divide patients into groups. Base-line statistics studies were analyzed in 19 trials. Most studies used regular medicine or methods to treat patients with tinnitus but the regular medicine or methods were very different from each other. No study used real placebo. 2 papers were double-blinded design. All others were opened studies. There was no multicentric trial. 17 papers reported adverse effects and 3 papers referred to intervention methods for harmful events. Seven studies reported the number of patients who exited and lost visiting during trails.6 articles recorded the follow-up times and the longest follow-up was 3 years. Conclusion　There are many articles on the therapy of tinnitus in the Chinese literature. However, the inconsistent understanding of the diagnosis and evaluation and unstuck trial design limited the therapy , research and the standards of literature on tinnitus to progress further in China.
    　　【Key words】　Tinnitus;　Therapy;　Randomized controlled trials;　Journal paper　
    　　耳鸣是一种常见的临床症状，发病率高达15%~ 20%，而且，随年龄增加有升高趋势。耳鸣常伴有耳聋，但耳鸣比耳聋引起的痛苦更大［1］。耳鸣可引起严重心理障碍甚至有自杀的案例。由于耳鸣是患者的一种主观感觉，目前尚没有客观检查方法，更没有特效药物和特效治疗方法。所以，耳鸣已成为临床上迫切需要解决的医学难题。
    　　近年来国内对耳鸣诊断和治疗有大量的文献报道，所涉及的治疗方法有几十种之多，尤其中医药治疗方法更多［2-6］，主要集中在扩血管、改善微循环、 降低血粘度、 神经营养等方面。本文通过对我国近5年来有关耳鸣文献资料进行循证医学的分析评价，旨在探讨耳鸣文献质量并了解耳鸣研究现状。
    1　材料与方法
    　　检索《中国生物医学文献数据库》（cmcc），以“耳鸣”为第一关键词，以“治疗”为第二关键词检索2002 — 2006年发表的研究文章。在《中国期刊网医学专题全文数据》（）下载全文进行逐篇分析:（1）一般情况； （２）研究对象； （３）随机方法； （４）组间可比性； （６）对照组的设计； （６）盲法；（７）临床多中心协作实验； （8）统计方法的运用； （９）疗效及疗效评价标准； （１０）安全性、不良事件及干预措施等；（11）退出与失访情况；（12）随访情况。
    2　结　果
    2.1　一般情况　以“耳鸣”为关键词共检出758篇文章，再用“治疗”为关键词二次检出496篇，其中以耳鸣为第一治疗目的的文献204篇，说明耳鸣治疗例数的文献186篇。204篇耳鸣治疗文献中，中医药治疗耳鸣176篇，其中单纯中药治疗耳鸣71篇；单纯中医方法治疗耳鸣54篇，包括针刺24篇，穴位注射20篇，按摩10篇；其余51篇为中医方法和药物结合治疗耳鸣。微波治疗耳鸣3篇，激光治疗耳鸣6篇，星状神经节封闭2篇，利多卡因18篇，肉毒素2篇。发表在耳鼻喉科杂志的文献占21%，发表在其它杂志的文献占79%。《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》发表3篇，《中华耳科学杂志》5篇，《临床耳鼻咽喉科杂志》9篇，《中国耳鼻咽喉头颈外科》4篇，《中国耳鼻咽喉颅底外科杂志》3篇，《听力学及言语疾病杂志》19篇，《中国中西医结合杂志》24篇，《国际耳鼻咽喉头颈外科杂志》12篇（综述），《中国听力语言康复科学杂志》4篇，《山东大学基础医学院学报》5篇。广州中医药大学发表17篇，上海中医药大学11篇，北京中医药大学5篇，成都中医药大学4篇。由中医院、中医科及中医药大学撰写的文献110篇，由中医杂志发表的文献74篇，中西医结合杂志发表39篇。发表耳鸣文献较多的作者是王洪田10篇，刘蓬10篇，施建蓉7篇，黄治物4篇，李明4篇。
    2.2　研究对象　以耳鸣为第一治疗目的并说明治疗例数的文献186篇，涉及患者9 731例，男6 135例，女3 596例，年龄14 ～ 87岁。病程最短17天最长34年。说明患者职业的文献27篇，注明患者文化程度的文献16篇。77 篇文章说明了纳入患者耳鸣的病因，其它99篇文献均未说明耳鸣的原因，仅仅说明是神经性耳鸣或感音神经性耳鸣。客观　耳鸣文献6篇共55例，其余文献均为主观耳鸣　　（表1）。
    ２.3　随机方法　186篇文献中应用随机分组的文献62篇（33.3%），其他大部分文献未进行随机分组。说明随机方法的仅7篇（3.8%）。
    2.4　组间可比性　本文复习的186 篇虽然大部分文章简单描述了各组情况，如平均年龄、听力下降程度、病程等，但仅有19 篇（10.2%）进行了组间均衡性检验，其他均未进行组间均衡性及组间可比性检验。
    2.5　对照措施　186篇文献中有75篇文章设立了实验组和对照组，53篇基本符合临床随机对照试验（randomized controlled trials，RCT）的要求。多数文献的实验组采用“特定观察药物或方法”，而对照组则采用“常规药物或方法”。但各篇文章所描述的常规药物或方法均不相同。如很多实验组用银杏叶提取物、微波、针灸、激光、声掩蔽、高压氧等治疗耳鸣，而对照组则用维生素B1和B12、复方丹参、细胞色素C、低分子右旋糖酐、三磷酸腺苷等。在某些文献中将某种药物或方法作为实验组，而在另一些文献中则将该药物或方法作为对照组。许多文献中以维生素B1、B12作为对照药物，而无1 篇使用真正的安慰剂作对照。
    2.6　盲法　仅有2篇文献采用双盲方法［7，8］，其它均为开放实验。
    ２.7　多中心试验　无多中心试验文献。
    2.8　疗效及疗效评价指标　实验组疗效61.2% ～99.7%，对照组疗效26.3% ～ 47.9%，实验组疗效90%以上的129篇（69.4%）。177篇（95.2％）文献的结论是实验组疗效好于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。疗效标准67个，71篇文献的疗效标准基本是：耳鸣消失为治愈、耳鸣减轻为有效、耳鸣不变或加重为无效［9-13］。53篇文献以耳鸣响度匹配为标准［14-19］：耳鸣停止为治愈，耳鸣响度下降2 dB以上为有效，耳鸣响度不变或加重为无效。以例计疗效5篇，其余均以耳计。以耳鸣及心理适应为标准的文献仅2篇［20-21］。
    2.9　安全性、不良事件及干预措施　仅17 篇有不良反应记录，仅3篇文献涉及不良事件的干预　　措施。
    2.10　退出与失访情况：7篇文献说明了退出及失访情况，其余均未说明。
    2.1１　随访 情况：16 篇有随访记录，最长随访3年。
    3　讨　论
    　　通过回顾性分析可以看出，尽管国内学者在耳鸣治疗方面作了大量的工作，尤其采用传统中医方法和中药治疗耳鸣的文献很多，取得了一些成果。但仍有许多问题存在。
    　　首先，在近5年的研究文献中，符合RCT 文章的仅有53篇，占28.5%，不足1/3，这远远不能满足临床实践的需要。循证医学认为，临床决策应基于可靠的医学论据基础，即来源于设计合理的临床研究和严格的文献评估。设计临床研究方案时最佳首选随机对照试验，这样可以避免人为因素的主观干扰和试验中某些未知因素影响，能确保研究结果的真实可靠。
    　　其次，在样本含量上，100例以上大样本的研究仅占8.1%。双盲实验仅2篇，无多中心的协作研究。仅少数文献进行了组间可比性检验。
    　　再次，本文复习的186 篇疗效分析的报告中，95.2% 以上的文献都是实验组明显好于对照组，且疗效达90% 以上的文献129篇，占69.4%，没有1篇实验组治疗无效的报道。究其原因,一是没有统一的耳鸣患者纳入和排除标准，对“神经性耳鸣”或“感音神经性耳鸣”的理解不同，许多文献没有说明耳鸣的病因，对“病因不明”的理解和界定　有很大差异；二是没有统一的“常规治疗”标　　　准［20-24］，一种药物或方法可以被甲作者用于实验组，也可以被乙作者用于对照组作为常规药物或方法，疗效可以相互矛盾；三是没有统一的疗效标准，导致结果与结论不够客观可靠，缺乏可比性，影响了国内外学术交流；四是刊出倾向性（publication bias) 也是一个值得编辑部重视的问题，阳性结果的研究文章容易被编辑采纳和发表［25］。至今，我国未见到一篇阴性结果的耳鸣治疗文献。
    　　关于毒副作用及其他方面，国内文献大多报告“本法或药物效果良好，无毒副作用”。而很少有不良反应及不良事件干预措施的记录，更少有说明患者退出及失访情况。大多数着眼于近期疗效，对远期疗效不够重视，这不符合循证医学的原则。
    　　鉴于上述情况及耳鸣临床研究的特殊性，我们提出如下建议：
    　　１. 按照循证医学的要求，开展随机、双盲、对照、多中心的前瞻性研究。近5年来符合前三项要求的文献仅2篇，无1篇文献符合四项要求，这是非常遗憾的事情。我国是人口大国，需要治疗的耳鸣患者也是一个庞大的人群。耳鸣研究应该走出量多而质低的怪圈。应用我国传统中医药的治疗，也应该按照循证医学标准进行研究。
    　　2. 建立统一的耳鸣的诊断和疗效评定标准。这应该是目前亟待解决的最重要问题［26-28］。突聋、梅尼埃病等都有比较统一的标准［29， 30]，耳鸣也需要统一标准。耳鸣患者应该有比较统一的纳入和排除标准，说明耳鸣病因，注意组间可比性。建立统一的疗效标准；鉴于耳鸣与心理因素密切相关，耳鸣的疗效标准必须将心理因素考虑在内；疗效应以例或人计，而不应以耳计；用一种药物或方法治疗，一耳的耳鸣好了而另的耳鸣加重了，这就不能算这种药物或方法有效；不仅要关心近期疗效，更要注意远期效果。还要考虑副作用及经济和社会价值等多种因素，选择最佳方案，获得满意的治疗效果。
    　　总之，经过文献分析可以发现，我国治疗耳鸣的文献很多，尤其中医药治疗耳鸣的文献更多，但大部分都没有严格按照随机、双盲、对照、多中心的原则进行实验设计，更没有统一的疗效标准，使得结果与结论不够客观、可靠，并且缺乏可比性，影响了国内外学术交流。这与突聋的研究有些类 似［31, 32］，区别是突聋已经有了比较统一的诊疗标准。我国耳鸣治疗研究论文的质量有待提高。
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