赣州市城镇职工基本医疗保险实施细则.doc

赣州市城镇职工基本医疗保险实施细则（试行）
来源： 赣州医保 作者(文号)：赣市府发[2001]29号 发表日期： 2009-7-31 10:39:47 阅读次数： 700 查看权限： 普通
    根据《赣州市城镇职工基本医疗保险实施办法》（以下简称《实施办法》）， 制定本细则。
    一、基本医疗保险的实施范围和对象
    1．根据《实施办法》规定，凡市区内国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和实行企业化管理的事业单位以及不享受公务员医疗保险待遇的单位及其职工（含中央、省、部驻市区单位）均应参加基本医疗保险。
    2．以上参保单位的退休人员均适用本细则。
    3．国企改制终止劳动关系，获得一次性经济补偿的失业和再就业人员应参加基本医疗保险。
    4．铁路与供电系统单位根据有关规定不纳入本市的实施范围，但其下属的集体企业按属地管理原则纳入实施范围。
    5．乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员暂不纳入基本医疗保险。
    二、基本医疗保险基金的筹集
    6．参保单位按本单位上年度职工月平均工资总额和退休人员月平均退休费（养老金）总额之和的6％缴纳基本医疗保险费；职工个人按本人上年度月平均工资总额的2％缴纳基本医疗保险费，退休人员个人不缴费。今后将对缴费比例作适当调整。
    7。城镇私营企业及其从业人员分别按上年度社会月平均工资的6%和2%缴纳基本医疗保险费。
    8．职工月平均工资高于本市上年度社会月平均工资300%的，单位和职工个人均以上年度社会月平均工资的 300%为基数缴纳基本医疗保险费；职工月平均工资低于上年度社会月平均工资60％的，单位和职工个人均以社会月平均工资的60％为基数缴纳基本医疗保险费。
    9．国企下岗职工已进入本单位再就业服务中心并领取了基本生活费的，由再就业服务中心按上年度社会月平均工资的60％为基数缴纳单位和职工个人应缴纳的基本医疗保险费。
    10．国企改制终止劳动关系获得一次性经济补偿的失业和再就业人员，以及出再就业服务中心的人员，以本市上年度社会月平均工资为基数，按8％的比例由个人缴纳基本医疗保险费。
    11． 《实施办法》实施前破产企业的退休人员，按自愿参保的原则，由退休人员按本人实际退休费（养老金）的6%一次性缴纳全年的基本医疗保险费。《实施办法》实施后企业破产时，应按本单位退休费（养老金）总额的6%预留退休人员的医疗保险费，退休人员则按本人上年度月退休费（养老金）的6%一次性缴纳全年的医疗保险费。
    12．病退人员在未达到法定退休年龄前，参保单位和病退人员分别按社会月平均基本养老金的6％和2％缴纳基本医疗保险费。
    13．请长假、借用、挂编、停薪留职人员由保留其人事（劳动）关系的单位以本市上年度社会月平均工资为基数代收代缴基本医疗保险费。
    14．参保单位的参保职工从批准退休的次月起，不再缴纳基本医疗保险费。
    15．《实施办法》实施以后退休的参保职工，退休时缴费的年限，男满30年、女满25年的不再缴纳基本医疗保险费，不足年限的须由用人单位和职工个人分别按照职工退休当年本单位和职工个人的缴费基数和比例一次性缴足基本医疗保险费后，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。
    《实施办法》实施以前符合国家规定的连续工龄和工作年限，应在《实施办法》实施后连续参保方可视同缴费年限。
    16．首次参加基本医疗保险的单位和职工必须按规定的缴费基数和比例提前一个月预缴一个季度的基本医疗保险费。
    17．企业缴纳的基本医疗保险费在税前列支，个人按规定缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。
    三、个人医疗保险帐户的建立和使用
    18.职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部记入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分：一部分建立统筹基金；另一部分按以下比例分月划入职工个人帐户：
    35周岁以下（含35周岁）在职职工为其本人月工资收入的0.8％；35周岁以上至45周岁以下（含45周岁）在职职工为其本人月工资收入的 1％；4 5周岁以上在职职工为其本人月工资收入的 1.2％。
    退休人员的个人帐户由两部分构成：一是按退休人员本人上年度12月份退休费（养老金）的的1.4％分月划入；二是实行年帐户记入标准，凡退休未满10年的按年定额156元分月划入；凡退休满10年及其以上的按每年定额192元分月划入。
    19．职工年龄和退休人员的退休年限的核定均以基本医疗保险正式实施的时问为准，以后每年都以实施日为调整日，一次性核定。
    退休人员（含下岗职工及其他人员）的界定：必须符合法定正常退休年龄，企业职工以劳动行政部门正式批准退休，并在本市社会保险经办机构领取了基本养老金为准；行业管理单位的职工以同级劳动行政部门正式批准退休的时问为准；事业单位、社会团体均以人事部门正式批准退休的时问为准；实行企业化管理的事业单位的职工以人事部门正式批准退休，在社会保险经办机构须取了基本养老金为准；达到法定退休年龄的病退人员。
    20．参保单位必须于每月的10日前按规定足额缴纳次月应缴纳的基本医疗保险费。市医疗保险经办帆构于每月20日前将次月的基本医疗保险费足额划入职工个人帐户。首次划入一个季度的周转金，以后分月划入。划入职工个人帐户的基本医疗保险费，以元为单位保留两位小数。
    21．职工个人帐户的医疗保险费主要用于支付职工本人的门诊医疗费，起付线以下的住院医疗费和统筹基金支付范围内应由个人负担的医疗费。
    四、医疗统筹基金的建立与使用
    22．参保单位为职工缴纳的基本医疗保险费，扣除划入职工个人帐户的剩余部分，列入医疗统筹基金。医疗保险基金及利息不计征税费。医疗统筹基金由市医疗保险经办机构集中管理使用。
    23．医疗保险统筹基金支付医疗费的范围应符合国家和省有关部门的文件精神。其主要用于支付符合本实施细则规定的住院费和部分门诊费。
    医疗统筹基金支付职工医疗费的起付标准是：市区内第一次住院，三级医疗机构700元，二级医疗机构500元；第二次住院为第一次住院起付标准的80％；第三次以上为第一次住院起付标准的60％。
    住院次数的界定以病人办理入院、出院手续的全过程为依据，一次住院是指病人办理一次入院、出院手续的全过程。但紧急抢救与住院不间断的，视为一次住院。经批准转院且转院过程在5日内的两次住院视为一次住院。一次住院或紧急抢救过程跨年度的，按诊治终结时问确定结算年度。
医疗机构等级划分按国家有关规定和我市实际情况划分，具体情况另行公布。   
24．医疗统筹基金的年度最高支付限额，原则上控制在本市1999年度社会年平均工资的4倍，暂定为22000元。今后随着职工工资水平的提高将作适当调整。
    参保人员住院（或紧急抢救）治疗费用超过统筹经金年度最高支付限额部分按《赣州，市城镇职工团体补充医疗保险办法》（试行）相关规定执行。
    25。起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费主要由统筹基金支付，个人应负担一定比例：
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    经批准转到统筹地区以外的医院住院诊治或因公出差的医疗费用，个人负担的比例在规定的比例基础上上浮10个百分点。
    26．参保人员门诊的部分特殊检查、治疗和慢性病的治疗费用，统筹基金可支付一定部分，但个人先自负20％，其余80％按本细则第26条的规定执行。
特殊检查、治疗是指以下7项：（1）CT和ECT；（2）核磁共振（MRT）；（3）高压氧舱治疗；（4）体外震波碎石治疗肾、胆结石；（5）脑地形图；（6）彩色多普勒检查；（7）重度前列腺肿大体外射频治疗。
慢性病是以下8种：（1）糖尿病；（2）尿毒症血液透析；（3）脑血管意外后遗症长期卧床，假性球麻痹；（4）癌症放、化疗；（5）原发性高血压病2至3期；（6）冠心病；（7）帕金森氏病；（8）器官或组织移植术后用抗排斥反应药。
    27．参保人员住院期间因病情需要使用国家《药品目录》中的“乙类目录”的药品或其它特殊药品的，个人先自负10％，其余90％按本细则的第26条规定执行。
    28．异地安置的退休人员实行医疗费定额管理。个人帐户的资金泼给本人，应统筹基金支付的住院医疗费用，以原退休地上年度退休人员人均住院医疗费为标准，实行定额包干。先划拨半年费用，待年度结算的次月再予核报，同时将本人本年度包于定额医疗费用结余额的 50％奖励给退休人员个人，超支部分不予报销。
    五、医疗服务管理
29．基本医疗保险实行计算机网络管理，统一使用由医疗保险经办机构印制发放的IC卡、医疗保险证和病历本等，参保人员持卡及证（本）在任何一家定点医院门诊和任何一家定点药店购药，需统筹基金支付的特殊检查、慢性病检查和住院治疗应到由本人在年度内所选定的一家定点医院就诊。参保人员的IC卡、医疗保险证和病历本如有遗失、损坏，本人应在3日内到市医疗保险经办机构办理挂失和补发，否则所发生的医疗费用一律自理。       
30．定点医疗机构和零售药店要按《赣州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《赣州市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》和《赣州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议》的规定，加强医务人员和服务人员的医德医风、行凤教育，制定和完善与以上三个文件相配套的规章制度，搞好优质服务，保证医疗和药品质量，坚持因病施治、科学用药、合理检查、有效治疗。
    六、医疗费用的结算
    31．参保人员在定点零售药店使用个人帐户购药的医疗费用，由个人持卡与定点药店结算。定点零售药店每月10日前将上月购药的结算清单报市医疗保险经办机构审核存查。
    32．定点医疗机构每月的10日前将上月参保人员在本院的门诊费用（含购药费用）、住院费用、家庭病床治疗费用月报表，报市医疗保险经办机构审核存查。
    33、转到非统筹地区医疗机构治疗所发生的医疗费用，先由个人垫付，待出院后凭出院小结、疾病诊断书和医疗费用有效单据，由用人单位按月统一到同意其转诊的定点医疗机构审核报销。
    34．定点医疗机构实行医疗费用总额控制、定额预算管理。市医疗保险经办机构根据各定点医疗机构的不同等级和参保人员就医情况核定其年医疗费用总额，全年医疗费用预算总额的90％分月拨付给定点医疗机构。年度结算的次月对上年的医疗费用进行总决算，超出定额预算的医疗费用由定点医疗机构全部负担。
    七、基本医疗保险的管理与监督
    35．《实施办法》所划定的市区内用人单位必须向市医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记，参加基本医疗保险。
    登记事项包括：单位名称、办公或经营场地、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行、帐号以及劳动保障行政部门规定的其他事项。
    36．市区内所有用人单位，在《实施办法》和本细则颁布后的30日内到市医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记。《实施办法》和本细则颁布后成立的单位应自成立起30日内，持营业执照等有关证件到市医疗保险经办机构办理医疗保险登记。
    37．参保单位的职工人数、工资总额、银行帐号等发生变化时，应在10日内到市医疗保险经办机构办理变更手续。
    参保单位分立、合并、终止时，必须先清偿所欠的基本医疗保险费。参保单位在被批准分立、合并和终止时，必须清偿所欠的基本医疗保险费，于10日之内，到市医疗保险经办机构办理变更或者注销手续。分立、合并后的新单位，继续承担原单位及其职工的全部基本医疗保险责任。
    38．参保单位和职工必须按月足额缴纳基本医疗保险费，任何单位和职工个人不得减免、缓缴基本医疗保险费，逾期未缴纳基本医疗保险费的，从父费之月起，暂停其卓立职工和退
休人员应由统筹基金部分支什的医疗费用，并技服《中华人民共和国劳动法》、《社会保险费征缴暂行条例》等有关规定予以处罚。待补交齐后再予以恢复，暂停期间所发上的在由统筹基金部分支付的医疗费用不予补付。
    欠缴基本医疗保险费超过2个月以上的，除补缴欠资外，按17条规定执行。
    39 ．基本医疗保险费的征缴，实行同城特约委托收款结算方式（免签协议），付款单位开户很行接到医疗保险经办机构或医疗保险经办机构开户银行转来的医疗保险费委托收款凭证后见单付款。每月10日前由医疗保险经办机构向参保单位托收次月的基本医疗保险费（国家若出台统一的新的缴费办法，则按新的规定办理）。
    基本医疗保险费也可以现金的方式缴纳，医疗保险经办机构在收到参保单位或个人缴来的基本医疗保险费后，应向缴费单位和个人出具缴费收据。缴费收据应注明缴费单位名称（或姓名）、缴费人数、金额和日期等。基本医疗保险费的缴纳不受金额多少的限制。
    40．参保单位在参加基本医疗保险的同时，可为职工建立补充医疗保险，具体支付办法由单位自定，报市医疗保险经办机构审定后即可执行。
    41．按照《劳动法》和国务院《社会保险费征缴暂行条例》等有关法律、法规，劳动保障行政部门依法对参保单位缴费情况进行检查时，被检查单位应提供与缴费有关的资料，如
实反映情况，不得拒绝检查。
    42．市医疗保险经办机构受劳动保障行政部门的委托，可以进行与基本医疗保险缴费有关的检查、调查工作。对定点医疗机构和定点零售药店的工作给予监督、指导。
    43．建立基本医疗保险年检制度，将参加基本医疗保险和缴纳基本医疗保险费划入企业和工商执照年检项目。
    44．基本医疗保险基金实行收支两条线管理，基本医疗保险基金纳入财政专户，由市财政部门依法进行监督。市医疗保险经办机构定期向社会公布基本医疗保险基金收支、运营和管理情况，接受社会的监督。
    45．参保职工因工伤、生育所发生的医疗费用，按工伤、生育保险的规定执行。因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀自残、交通肇事及医疗事故等支出的医疗费，统筹基金不予支付。因计划生育造成的后遗症，所需的治疗费用，按原资金渠道解决。
    46．基本医疗保险正式实施的同时，参保单位的职工和退休人员不再享受原公费医疗或劳保医疗，正式实施前参保单位职工、退休人员的医疗费用按原渠道解决。
    47．各县（市）可参照本细则制定城镇职工基本医疗保险实施细则。
    48．本细则自2001年10月1日起执行。执行中的具体问题由市劳动保障行政部门负责解释。