心源性晕厥的病因及非侵入性诊断技术的评价.pdf

证心血管医学杂志 2 0 1 0年O 6 第 2 卷 2 JC h i n J E v i d B a s e d C a r d i o v a s c M e d,J u n e,2 0 1 0,V o 1 2,N o 2 _ 继 续 教 育 园 地 心源性晕 厥 的病 因及非侵人性诊 断技术 的评 价 施翔 翔 施 陈刚 中图分类号 R 4 4 1 2 文献标识码 A 文章编号 1 6 7 4-4 0 5 5(2 0 1 0)0 2-0 1 2 5-0 4 晕厥(s y n c o p e)作为临床上常见 的一组症候群，其本质是脑供血骤然减少或停止而出现的短暂意识 丧失，常伴有机体张力丧失而不 能维持一定的体位，约占内科 急诊 患 者 的 1 2 一3 ，住 院患 者 的 6。由于心源性晕厥 病因复杂化、发病率高、危 害性大，侵入性电生理检查在国内尚不普及，且属创 伤性，因此选择和评价系列非侵入性诊 断技术检 出 心源性晕厥具有重要的临床意义。1心源性晕厥的病因。1 1心律失常快速性心律失 常：室上性心动过 速(S V T)，室性 心 动过 速(V T)，尖 端扭 转 型 室速(T d P)；缓慢性心律失常：病态窦房结综合征(病 窦)，房 室传导 阻滞(A V B)；遗传 性离 子通道 疾 病：长 Q T综 合征、B r u g a d a综 合征；置入 性器 械(心脏起搏器、自动 复律 除颤器)功能 障碍；药物 所致心律失常作用。1 2神经系统介导 的反射性晕厥血管迷走性晕 厥；颈动脉窦性晕厥；排尿性晕厥；排便性晕 厥；吞咽性晕厥；咳嗽性晕厥；舌咽性晕厥；内脏迷走神经性晕厥。1 3器质性心脏或心肺疾病急性心肌梗死或缺 血；肥厚型梗阻性心肌病(H O C M)；肺栓塞、肺 动脉高压；急性主动脉夹层；左房粘液瘤；心 瓣膜 口狭窄(主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭 窄)；心包 疾病、心包填塞。2非侵入性诊 断技术 的评 价 2 1病史与体检 病史与体检是评估心源性晕厥最 首要的诊断方法之一。详尽的病史询问(包括基础疾 病、晕厥发作前状况、诱因、先兆、发作时活动方式、持 续时间、恢复时问、伴随状况及对药物反应等)，将有 作者单位：3 2 5 0 0 0 温洲，温洲医学院附属第一医院心脏中心 通讯作者：施陈刚，E m a i l：c h e n g g a n g _ s h i 1 6 3 c o n d o i：1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 6 7 4-4 0 5 5 2 0 1 0 0 2 0 2 1 助于晕厥与眩晕及黑朦的区别；有助于明确血管迷 走神经性晕厥、情境性晕厥(s i t u a t i o n a l s y n c o p e)如排 便性、排尿性、咳嗽性晕厥和降压药物所致直立性低 血压晕厥的诊断。K p o o r 等 报告了4 0 0例晕厥，通过病史与体检 明确心源性病因者 1 1 8例，占2 9 5 ，常见病 因为血 管迷走神经性、情境性、直立低 血压性、颈动脉窦高 敏性晕厥，后者在 5 0岁以上极 易误诊，施行 颈动 脉 窦刺激是一种重要的体检手段。2 2实验室检查实验室检查对心源性晕厥病因检 出率较低，主要适于临床或心 电图(E C G)检查不 能 明确病因的晕厥提供实验室诊断依据。血清酶监测有助于以晕厥为首要表现的心肌梗 死的诊断，电解质(K 、Mg“)测定为 T d P所致晕厥 的诊断和治疗提供实验室电解质紊乱的证据。2 3心电图检查 E C G应 作为晕 厥常规检查 的项 目，是检出心律失常简单实用 的诊断技术，其病因检 出率为5 。K p o o r 等 报告 4 0 0例晕厥，经 E C G检 出原发性心律失常 2 2例，占5 5 ，包括快速性心律 失常如阵发性室上性心动过速(P S V T)、室性心动过 速(室速)；缓 慢性心律失常如窦性 心动过缓、窦性 停搏、房室传导阻滞、起搏失败。常规 E C G检查虽然病 因检 出率不高，其检出的 心律失常与晕厥是否存在直接 因果关系也需进一步 明确，但 E C G异常(如 Q T间期延长、Q R S间期延长、T 波电交替、房性或室性快速性异位节律、预激综合征、B r u g a d a 综合征、双束支阻滞、心肌梗死心电图改变)将为进一步明确晕厥病因提供线索。新进研究的心 电图参数 T波峰末问期(r r p-T e)有望成为预测威胁生 命的室性心律失常事件及长 Q T间期综合征(L Q T S)、T d P、B r u g a d a 综合征危险分层的临床指标 。2 4事件监测仪或心电远程监测 事件监测仪用 于晕厥发作不频繁 的患者，当晕厥发作时，患者启动 记录装置。一般情况下，监测可 回顾性记录事件前 4 rai n和前瞻性记录事件发作后 1 mi n的 E C G，所记 录的 E C G经电话或传输到医院监测中心，对偶有的 晕厥发作，无器质性心脏病或心内电生理检查结果 !簧医堂 壹 生 第 鲞 第2期 C h i n J E v i d B a s e d C a r d i o v a s c M e d，J u n e，2 0 1 0，V o 1 2，N o 2 阴性的患者，这类监测仪对确定晕厥 的原 因具有较 大的价值。采用手机或手机方式的通讯技术进行 心电远程监测，可评价偶发性、短暂性心律失 常，协 助高危心律失常的监测，长期监测可 明显预防或减 少猝死的发生，协助心源性晕厥的诊断。2 5活动平板运动试验 仅 以运动试验判断晕厥原 因可靠性不大，病因检出率不高，当晕厥发生与劳力 有关或对某些有确切病因的心源性晕厥有临床价值。例如血管迷走神经反应增强以致运动试验恢复 期晕厥发作者，提示血管迷走神经性晕厥；原有双束 支阻滞，运动试验诱发晕厥者，提示完全性房室传导 阻滞；运动试验诱发低血压、室性心动过速晕厥，则 提示原发性快速性心律失常；运动试验还将有助于 心肌缺血加重导致晕厥的缺血性心脏病的诊断。2 6超声心动图(U C G)-D o p p l e r 检查U C G诊断技 术可进一步明确体检获取的信息，证实临床疑诊，对 一些临床尚难判断 的晕厥(尤 为临床寂静型)具有 独特的价值。近年来发展的 D o p p l e r 超声，尤为彩色 血流显像诊断心脏病，直观性强、重 复性好、阳性率 高，被誉为当今“无创性心血管造影术”。U C G D o p p l e r 检查有助于下列晕厥病因诊断：左室流出道梗阻性疾病；左房粘液瘤；左房大血 栓；大量心包积液。心脏超声检查 中的左室射血分数(L V E F)和其 他无创性诊断技术相 比，具有以下几个特点：可在 大量患者中广泛进行；测量简单；医生易懂。目 前研究结果一致认为 L V E F降低是缺血性和非缺血 性心力衰竭患者总体死亡率和心脏性猝死最重要的 危险因素，特别是 L V E F 3 0 的患者具有更高的总 体死亡率和心脏骤停发生率，强有力 的提示中到重 度的左室收缩功能不全患者 中心律失常致死的高危 险；但由于左室收缩功能较好的患者发生心脏 性猝 死的绝对数字更大，提示其敏感性方面具有一定 的 局限性。2 7动态心电图(D C G)D C G为动态情况下连续长 时间记录 E C G的一种非创伤性检查方法，能提高与 晕厥发生有关的各种心律失常检出，尤为间歇性晕 厥，结合受检查者的活动情况，最后确定晕厥 的发生 是否与心律失常有关，为诊断心源性晕厥提供依据，并对心律失常的临床意义及药物疗效作 出分析评价 的一种手段。何学 明 报告 1 0 6例晕厥 患者 D C G 与同期普通 E C G进行 比较 的结果，对窦性 心动过 速、各 种传导 阻滞、Q T问期 延长 的检 出率 与普通 E C G差异不大，而对窦性停搏、快慢综合征、P S V T、室速，D C G明显优 于普 通 E C G(P3 0 S 有 关。认为 D C G检查可作为心源性晕厥患者获得可 靠的病因诊断。2 8信号平均 心电图(S A-E C G)一记录心室晚电位(V L P)V L P表示局部病变心肌存在缓慢传导(缓 慢传导是形成心室内折返性心动过速的条件之一)，一般采用心内膜或心外膜电极实时记录，但属创伤 性方法，限制了临床使用。S A E C G是一种检测恶性 心律失常敏感的非侵入性新技术，记录 V L P，能真实 反应心室延迟激动，与心外膜实时记录 V L P阳性基 本符合，对检测恶性心律失常，其敏感性与特异性不 亚于甚至略优于 D C G和心导管 电生理检查等无创 或有创的方法，主要用于冠状动脉粥样硬化性心脏 病(冠心病)心肌梗死和(或)恶性心律失常及其他 不明原因晕厥的检测。Wi n t e r s 等 报告 3 4例不 明原因晕厥，分别进 行 S A E C G记录 V L P及心室刺激 电生理检查，诱发 室速者，9 2 S A E C G记 录到晚 电位，无 室速者仅 2 7 异常(P 0 0 5)，若 以 Q R S波后 4 0 m s为异常 标准，室速者 V L P 8 3 ，无室速者 1 4 (P 0 0 5)，敏感性 8 2 ，特异性 9 1。另报告不明原因晕厥 2 4 例，经 S A E C G及心室刺激，室速 9例，8例有 V L P，无室速者无 1例检出 V L P，敏感性 8 9 ，特异性与阳 性预测值 1 0 0 ，说明 V L P与折返性室性心动过速 关系密切。2 9长程心率变异性(HR V)与心率震荡(H R T)大量数据表明，利用 2 4 h D C G测量的长程 H R V降 低是总死亡率 的一个预测 因子，在预测非心律失常 引起的心源性晕厥死亡方面更有价值。H R T是一种检测和评估体内自主神经调节功能 的新技术，目前发现 H R T异常对高危的冠心病心肌 梗死患者及肥厚性心肌病、扩张性心肌病、慢性充血 性心力衰竭和血管重建患者中具有重要的预测作用。2 1 0食管心旁调搏(T E A P)T E A P或 T E A P结 合 阿托品试验对缓慢性心律失常及快速性心律失常引 起的心源性晕厥的病 因诊断具有一定 的临床价值。路明慧等 对 7 0例无 明确心脏病史，但伴有心悸 的晕厥 患者，给予 T E A P检查，其 中 2 9例窦 房结(S A N)和(或)房室结(A V N)功能低下者，又给予阿 托 品试 验，结 果：前 二 者 检 出率 分 别 为 2 8 5 7 (2 0 7 0)与 3 4 2 9 (2 4 7 0)，其 中迷走神经张力增 高性 S A N与 A V N功能低下检出率分别为 1 7 2 4 (5 2 9)与 7 2 4 1 (2 1 2 9)，诱 发室上性心动过 速 中国循证心血管医学杂志 2 0 1 0年 0 6月第 2卷 第 2期C h i n J E v i d B a s e d C a r d io v a s c Me d J u n e，2 0 1 0 o 1 2，N o 2 5 7 1 (4 7 0)，诱发快速心房颤动(A f)与心房扑 动(A F)共 7 1 4 (5 7 0)。说 明 T E A P对心源性晕厥 的病因诊断有一定临床意义。2 1 1直立倾斜试验(，I T 丌)K e n n y等 报告不 明 原因晕厥 1 5例，进行该 试验检查后平均(2 91 9)mi n，6 7 发生血管迷走神经性 晕厥。牛纪华等 报告 5 8例不明原因晕厥患者(观察组)及 2 0例无晕 厥史正常人(对 照组)进行 r r r，观察组 阳性 4 2例(其 中基础试验阳性 9例，倾斜+异丙肾上腺素试验 阳性 3 3例)，阳性率为 7 2 4 ，对照组仅 1例 阳性，两组比较差异显著(P 0 0 1)。观察组试验阳性 的 4 2例中，晕厥表现为心脏抑制型 4例，血管抑制型 8 例，混合型 3 0例。提示：I 对血管迷走 神经性 晕厥有重要价值；血管迷走性晕厥 以混合型多见(7 2 4)，加用异丙 肾上腺素可 明显提高试验的 阳 性率；nT简单、安全、无创，可作为不明原 因晕厥 的首 选诊 断方 法之 一。2 1 2 2 4 h动态心脑电图联合 同步监测 近几年来，应用 2 4 h动 态 脑 电 图(A E E G)和 动 态 心 电 图(A E C G)联合同步监测对疑为晕厥患者的诊断意义 进行了研 究。朴 英爱 等 报 告 3 O例晕 厥病 例 中 A E C G有改变者 2 O例，A E E G改变者 1 1例，其 中 8 例二者同时有联合 改变，而另外 3例也有 A E E G的 痫性放 电而 A E C G并无异 常。周立 春等0 回顾分 析 3 0例疑为晕厥患者 的 2 4 h A E E G和 A E C G联合 同步监测结果，脑源性晕厥或症状性癫痫 3例，心源 性晕厥 5例，疑为反射性或其他晕厥 1 2例。提示 2 4 h A E E G A E C G联合 同步监测对 疑为晕厥患者具有 重要 的诊断和鉴别诊断的价值。2 1 3腺苷敏感性晕厥试验 腺苷敏感性晕 厥的临 床特点：中老年发病、女性多见；晕厥不可预测，突然性、常缺乏预警性临床先兆；无 明确病 因；晕厥发作时以房室传导阻滞诱发的阿 一斯综合征为 主要表现。间歇性 心脏 阻滞属 于隐袭性强、危害性 大的一种缓慢性心律失常(三度房室传导阻滞 或窦 性停搏)，严重时可导致室速、心房颤动。它与不 明 原因晕厥猝死有重要关 系，过 去的认识 和评价存在 一定的盲点，近年来，腺苷敏感性晕厥试验大大解决 了患者预后的问题。腺苷敏感性晕厥患者意识丧失 的直接原因和机 制是间歇性房室阻滞(A V B)或窦房阻滞导致的长时 间的心脏停搏。最早 由 F l a mm a n g ”提出，试验时 将 2 0 m g的 A T P溶解于 1 0 ml 生理盐水 中，在3 S 内 弹丸式推注完毕，推注后致心动过缓最强的作用发 生在给药后 1 0 2 0 S，并能持续 2 0 S 左右，随后可能 发生反射性心动过速，低血压多在心动过缓 出现后 很快发生并很快消失。A T P和腺苷具有相似的体 内 效应，而 A T P在室温下更稳定，故 A T P可替代腺苷 进行腺苷试验。B r i g n o l e 选取了 1 7 5例不明原因晕厥的患者，分别进行 了腺苷和直立倾斜试 验，对其 中阳性反应 的临床特征进行了对比研究，腺苷试验 阳性 的 4 4例 中，其 中4 3例出现房室传导阻滞或出现长间歇 的心 脏停搏，结论是腺苷试验和直立倾 斜试 验对 鉴别 两 类不同性质的晕厥，具有一定 的临床价值。2 1 4多排螺旋 C T(MS C T)肺栓塞(p u l mo n a r y e m b o l i s m，P E)引起血流动力学 障碍导致晕厥发生几率 1 9 9 3年有报道约 占 1 3 ，近来有逐年增加 的趋势，多数患者为肺小动脉栓塞。而成像 时问短、薄层扫 描及广泛的覆盖 以及 良好 的重建 图像质量是 MS C T 用于 P E诊断 的主要优势。最近研究表 明 M S C T诊 断 P E的灵敏度和准确度分别为 7 0 9 6 和 7 8 1 0 0 1 9。陈哲 等 回顾 性分析 4 7例 可疑 P E 中临床确诊 P E 1 9例，MS C T血管造影检查出 1 8例，诊断 正 确 率 9 4 7 (1 8 1 9)，漏 诊 率 为 5 3 (1 1 9)，无 1 例误诊。因此，在临床 中 MS C T动脉造 影是诊断 P E的金标准，检测 阳性即可诊断 P E，对 由 于肺栓塞所致晕厥患者，可迅速查明其病因。参考文献 1 B l a n c J J，L b e r C，L h e r E，e l a 1 D i a g n o s i s w o r k u p o f p a t i e n t s a d mi t t e d i n a u n i r e r s i t y h o s p i t a l f o r s y n c o p e P ACE，2 0 01，2 4：6 9 4 2 胡大一，马长生，主编 心脏病学 实践 第 1版，北京：人 民卫生 出版社，2 0 0 5，3 2 2 3 2 3 3刘艳，张新 霞 遗传性 长 Q T间期综合征 的研 究进展 中国循 环 杂志，2 O O H0，1 5：2 5 4-2 5 6 4K a p o o r WN，V o r p e r i a n V R，L i n z e r M，e t a 1 Dia g n o s i n g S y n c o p e Pa r t 1：Vv alu e o f his t o r y p h y s i c al e x a mi n a t i o n a n d e l e e t o e a r d i o g r a p h y An n I n t e rn Me d，1 9 9 7，1 2 6：9 8 9-9 9 6 5王宏宇 T波峰末问期 临床心电学杂志，2 0 0 8，1 7：2 7 7 2 7 9 6 顾药康 手 机心 电远 程 监测进 展 床心 电学 杂志，2 0 0 8，1 7：2 5 9-2 6 2 7 张萍 2 0 0 8年 A H A A C C H R S无创技 术对心脏 性猝死 危险分 层专家共识 的解读 临床心 电学杂志，2 0 0 8，1 7：3 1 8 8 何学明 晕厥患者 1 0 6例动态心电图分析 交通医学，7 G 0 3，1 7：3 4 9 冯晓霞 动态心电图对心源性晕厥病 因诊 断的分析 广 东医学 院学报，2 0 0 1，1 9：1 8 7，1 8 8 1 0 j Wi n t e r s B D，B al s e r J R，P e r d u e P W，e t a 1 B e t a a d r e n e r g i c b l o c k a d e a c c e l e r a t e s c o n v e r s i o n o f p o s t o p e r a t i v e s u p r a v e n t r i c u l a r t a c h y a-r r h y t hmi a s An e s t h e s i o l o g y，1 9 9 8，8 9：1 0 5 2 1 0 5 9 1 1 路明慧，孙淇平，史彩桥，等 食管心旁 调搏对心 源性晕厥病 因 的诊 断价值 河 南医科大学学报，2 0 0 1，3 6：3 0 8 3 0 9 1 2K e n n y R A，Wa r d C R，G r a y j c，e t a 1 Mi d c d r i n e：a r o l e i n t h e m a l 1 a g e me n t o f n e u r o e a r d i o g e n i c S y n c o p e He a r t，1 9 98，7 9：4 5-4 9 1 2 8 蟹医堂 圭 生 筮 卷 第 2 期 C h i n J E v i d B a s e d C a r d i o v a s c M e d，J u n e，2 0 1 0 V 0 1，2，N o 2 1 3 牛纪华，刘新宇，郭晋 萍直立倾斜 试验诊断不 明原因晕厥 的 l临床价值 山东医药，1 9 9 8，3 8：1 3 1 4 1 4 朴英爱，于宪一，王虹，等 动态心脑 电图联合 同步监测对心源 性晕厥 的诊断价值 实用儿科I 临床杂志，1 9 9 8，1 3：2 5 9 1 5 周立春，陈天风，杨晶 2 4小时动态 心脑电 图同步监测对 疑为 晕厥患者的诊断价值 北京医学，2 0 0 3，2 5：1 6 1 7 1 6 P e r e n n e s A，F a t e mi M，B o r e l ML E p i d e mi o l o g y，c l i n i c a l f e a t u r e s a n d f o l l o w u p o f p a t i e n t s wi t h s y n c o p e a n d a p i s i t i v e a d e n o s i n e t r i p h o s p h a t e t e s t r e s u l t J ACC，2 0 0 6，4 7：5 9 4-5 9 7 1 7 D o n a t e o P，B r i g n o l e M，Mc t n o z z i C，e t a 1 M e c h a n i s m o f s y n c o p e i n p a t i e n t s w i t h p o s i t i v e a d e n o s i n e t r i p h o s p h a t e t e s t J ACC，2 0 03，41：9 3-9 8 1 8B r i g n o l eM，G a j j i o l i G，M e n o z z i C，e t a 1 C l i n i c a l f e a t u r e s of a d e n o s i n e s e n s i t i v e s y n c o p e a n d t i l t i n d u c e d v aso v a g a l s y n c o p e He a r t，2 0 0 0，8 3：2 4-2 8 1 9 C o c h e E，V e r s c h u r e n F，K e y e n x A，e t a 1 D i a g n o s i s of a c u t e p u l mo-n a r y e mb o l i s m i n o u t p a t i e n t s：c o mp a r i s o m o f t h i n c o l l i ma t i o n mu h i d e t e c t o r r O W s p i r a l CT an d p l a n a r e n t i l a t i o n p e r f u s i o n s e i n t i g r a p h y Ra d i o l o g y，2 0 0 3，2 2 9：7 5 7-7 6 5 2 O 陈哲，郭君武，冯广森，等 多排螺 旋 c T动 脉造影在 肺栓塞诊 断中的应用价值 医学新 知杂志，2 0 0 8，1 8：2 3 2-2 3 4 (收稿 日期：2 0 1 0-0 2-1 0 修 回日期：2 0 1 0-0 3-1 8)如何进行糖尿病预防一评 N A V I G A T O R研究 田 国祥，魏万林 Na v i g a t i n g t h e Ch o i c e s f o r Di a be t e s Pr e v e n t i o n Da v i d Na t h an MD 2型糖尿病在全球已呈流行趋势，国际上也开展了很多 旨在减少其发病率的临床试验。糖尿病流行的首要原因是 饮食过量、运动减少以及由此导致的肥胖，纠正这些基本生 活方式的改变在减少糖尿病的累积发病率方面产生了主要 的和一致的效果，同时，生 活方式干 预也减 少了心血 管疾病 的危险因素。糖尿病 的一些 治疗药 物也在 减少 了糖 尿病发 生率方面进行了研究，二甲双胍、葡萄糖苷酶抑制剂阿卡 波糖、噻唑烷二酮类罗格列酮均已被证明不同程度的减少糖 尿病发病率。糖尿病预防计划(N C T 0 0 0 0 4 9 9 2)和其长期结 果研究(N C T 0 0 0 3 8 7 2 7)，将 受试 者 随 机 分为 生 活方 式 干预 组、药物治疗组和安慰剂组，结果显示，与安 慰剂 比较生活方 式干预较二甲双胍 的效果更为显著(生活方式干预 3年减少 糖尿病发生率5 8，1 0年减少糖尿病发生率 3 4，二甲双胍 相应的 3年减少 3 1 和 l 0年减少 1 8)。虽然减少糖尿病发病率很重要，但这些研究对公共健康 的影响，关键还是取决于对糖尿病 的预 防能否转化为减少糖 尿病特定长期并发症，及改善非特异性的心血管疾病。因 此，能够降低血糖、阻止或延缓糖尿病的进展、减少心血管疾 病的安全、经济、可接受的干预措施才是最为可取的。N A V I G A T O R研究者报告 了那格列奈 和缬 沙坦对糖耐量 受损患者预后研究的结果，研究观察了那格列奈和缬沙坦对 高危人群糖尿病发生率和心血管事件的影响。这项研究虽为 有效析因设计研究，但那格列奈和缬沙坦的研究结果在杂志 单独发表，两者之间没有交叉，却好像这是两个平行的试验，该报告掩盖 N A V I G A T O R的既定 目标，即研 究两个研 究药物 的综合疗效(这些结果只是简短 的补充在报告附录 1中)。纳格列奈属于美格列奈(me g l i t i n i d e)类降糖药物，已被 证明可以降低餐后血糖，而餐后血糖升高是最常见的糖尿病 的发展途径，此外，餐后高血糖(或口服葡萄糖糖耐量试验高 血糖)较空腹血糖水平与心血管疾病危险性更密切相关。研 究者们对于确定餐后血糖升高和心血管疾病是否存在因果 关系的产生 了浓厚兴 趣，因此设计 试验来 进行验证，那 格列 译 文 奈由于具有其快速作用、相对较低低血糖风险而入选，而选 择缬沙坦来抑制肾素血管紧张素轴背后的理由并不太清楚。临床试验 的二次 分析表 明，血管 紧张 素转换 酶抑 制剂(A C E I)和血管紧张素受体拮抗剂(A R B s)与糖尿病的发生 率降低有联系，但是，唯一直接验证 A C E I 是否会预防糖尿病 临床试验，未能显示其对糖尿病预防或对胰岛素抵抗及 B一 细胞的功能有任何有益的影响。N A V I G A T O R研究 的结果在很大程度上是阴性 的。没有 一个药物(或组合，四分之一受试者同时服用两药)能减少主 要心血管疾病结果。唯一的阳性结果即缬沙坦降低糖尿病 的发病率说服力 也不 强。平均 随访 5年，与安慰剂 相 比缬沙 坦相对减少 1 4 和绝对减少 3 7 糖尿病发生率，使之 成为 迄今此类研究中作用最弱的药物。令人遗憾的是，N A V I G A T O R研究并没有明确回答降低 餐后血糖是否能减少心血管疾病或糖尿病的发病率。缬沙 坦未能减少心血管疾病发生但却降低糖尿病的发病率产生 了积极作用，这一结果令人惊讶!既往研究显示 A C E I和 A R B s 可使糖尿病患者的心血管病获益，达到降低血压的预 期时也可减少心血管疾病。而 N A V I G A T O R研究 中，失访 率 很高(1 3 )，脱离 A C E I 或 A R B s的受 试者再分 配进入安慰 剂组(2 4)，及缬沙坦不依从性(3 4)则表明其缺乏心血 管疾病的效果。N A V I G A T O R的研究结果并不支持降低餐后高血糖在预 防糖尿病和减少心血管疾病中具有特殊作用的论点。那格 列奈除了两倍增加低血糖发生率外，其他收效甚微。尽管研 究者认 为，与潜在使血糖 恶化 的抗高血 压药物 相 比，缬沙坦 预防糖尿病的功效可能使其成为首选药物，但事实是缬沙坦 对糖尿病的预防效果相对较弱并且不能降低心血管疾病发 生率。糖尿病预防仍是非常重要的公共卫生问题，但现在我 们还是应回避这两个药品，在特定的人群可使用有效的生活 方式干预和二甲双胍来对抗糖尿病流行。F r o m N E n g l J Me d，2 0 1 0，3 6 2：1 5 3 3 1 5 3 5