中医治疗慢性萎缩性胃炎的研究进展.pdf

中医治疗慢性萎缩性胃炎的研究进展陈文隆 12唐梅文1周玲 12 钟丰羽 12（1.广西中医药大学，广西南宁53 0 0 0 0；2.广西中医药大学第一附属医院，广西南宁53 0 0 0 0）【摘要】慢性萎缩性胃炎（Chronic atrophic gastritis，CA G）是脾胃科常见疾病，且常伴有肠上皮化生（Intestinal metaplasia，IM）的病理改变。中医学基于传统辨证论治思想，主张随证治之，在临床中取得了良好效果。文章从该病的中医病因病机、辨证施治、专药专方、中医外治、机制探究等方面进行综述，以期为临床治疗该病提供参考。【关键词】慢性萎缩性胃炎；肠上皮化生；中医治疗【中图分类号】R573【文献标识码】AResearch Progress in the Treatment of Chronic Atrophic Gastritis with TraditionalChinese MedicineAbstract:Chronic atrophic gastritis(CAG)is a common disease in the department of spleen and stomach,often accompanied bypathological changes of intestinal metaplasia(IM).Traditional Chinese medicine,based on the traditional thought of syndromedifferentiation and treatment,advocates treating according to syndrome,and has achieved good results in clinical practice.This articlesummarizes the etiology and pathogenesis of this disease,treatment based on syndrome differentiation,special medicine andprescription,external treatment of traditional Chinese medicine,mechanism exploration and so on,in order to provide reference forclinical treatment of this disease.Key words:chronic atrophic gastritis;intestinal metaplasia;traditional Chinese medicine treatment引言慢性萎缩性胃炎（Chronic atrophic gastritis，CA G）是临床上难以治愈的消化系疾病，常伴有肠上皮化生（Intestinalmetaplasia，I M)、甚至发展为异型增生，故被视为癌前阶段。该病临床多表现为胃部胀闷不适或胃皖部疼痛等非特异性症状，胃镜及其病理检查是诊断该疾病的金标准 1,2 。其内镜下可见萎缩区域胃黏膜越来越薄，周围血管显露，灰白色扁平突起等；病理学上的表现则是胃黏膜固有腺体的萎缩、减少，或肠型上皮细胞取代胃黏膜上皮细胞等 3,4，从而导致轻度或中重度肠上皮化生，甚至进一步演变为异型增生，增大癌变风险。有研究表明：胃黏膜腺体的萎缩或减少会随着IM的夹杂而进行性加重 5。此外，肠上皮化生常发生在萎缩黏膜中，故胃黏膜病理诊断为肠化生往往意味着同时有萎缩性胃炎的存在 6 。西医方面主要以根除幽门螺旋菌（Helicobacterpylori，H p）感染、抑酸护胃、促胃肠动力以及内镜下治疗为主，但该病易受Hp、情绪、烟酒、饮食习惯等因素的影响。中医药防治该病疗效显著而持久，且不良反应小，现将近年来有关中医药防治该病的研究成果汇总如下。【收稿日期】2 0 2 2-0 7-0 6【作者简介】陈文隆（19 9 4一），男，广西中医药大学在读硕士研究生，研究方向为中医药防治脾胃病的研究。【通信作者】唐梅文（19 6 7 一），男，广西中医药大学教授，博士研究生导师，博士，从事中医药防治脾胃病的研究工作。-92-许 琦 12古文妹1【文章编号】10 0 8-1151(2 0 2 3)0 4-0 0 9 2-0 41病因病机慢性萎缩性胃炎并无典型的特异性临床症状及体征，根据其主要症状，可将其归属于中国传统医学“胃痛”“胃痞”“噜杂”等范畴。此病主要与肝、脾、胃相关，病因主要为外邪侵犯、饮食不节、情志失调、脾胃本虚、药物损伤等，终致伤及中焦，运化失常、气机升降不调，从而产生“湿、痰、瘀”等病理产物。从病因角度，该病基本符合现代研究提出的与Hp感染、胆汁反流、饮食习惯等危险因素相关 7-9 。此外，医家学者针对CAG的病机、中医证候、证候演变规律等进行研究。考虑到CAG重要病因是Hp的感染，张轶斐等 10 从“中医基础理论”的发病类型着手，将Hp与伏邪相联系，研究“中医风燥伏邪”在Hp与CAG的关系；最终认为风燥伏邪阻碍气机，中焦运化失司，且耗伤精血，影响胃黏膜的形态，从而表现消化系统不适症状。同时提出现代人胃气偏亢较为普遍，正邪相争会加剧胃黏膜的损害，久而久之改变胃黏膜的结构状态，在病理活检中体现为肠上皮化生或异型增生。根据此观点，提出祛风攻燥，兼以养阴养血，滋阴润燥防治Hp相关性CAG。张泰等 11 从“瘀、毒、郁”方面着手，认为瘀、毒、郁互结是CAG发生与发展的核心病机，且认为焦虑、抑郁等不良情绪是该病的危险因素，故随证应治以活血、解毒、开郁并施。白光等 12 通过总结古今学者认识，认为脾虚日久，气血亏虚无以正常运行（或气血亏损致气血运行不畅）致成瘀，脾虚血瘀互为因果，故脾虚血瘀是该病最重要的病机特点；并主张临证以扶正补脾、活血祛瘀生新、木土同调为治病思路。黄远程等 13 通过检索各数据库建库至2 0 18 年间发表的关于CAG的相关证型、证素文献发现，CAG以肝胃不和证、胃阴亏虚证、脾胃气虚证、脾胃湿热证、脾虚气滞证、瘀阻胃络证为基本证型，脾胃虚弱是该病的根本，而脾胃湿热证常见于CAG伴IM阶段，“湿”与“热”证素多见于CAG伴IM阶段，且气虚与气滞证素一直贯穿CAG病程，病位证素在肝、脾、胃。晃俊等 14 通过收集2 0 12 年至2 0 14年在北京中医药大学广安门医院确诊为慢性胃炎患者临床资料发现：随着慢性胃炎的病程发展，逐渐出现由实转虚、虚实夹杂的改变；肝胃气滞证逐渐减少，且逐渐以胃阴不足、胃络血瘀为主的证候转变规律。程若东等 15 对10 56 例CAG患者的胃黏膜病理与中医证型之间的相关性进行Logistic 回归分析，结果表明脾胃虚弱证对腺体萎缩及肠上皮化生的影响力度很大，而胃络血证则对异性增生的影响强度大。综上所述，从病机演变角度，CAG病程呈逐渐复杂趋势，其中普遍医家认为脾胃虚弱是发病根源，且该病病程迁延，病久入络，病久必虚，从而易兼夹气机不畅、痰湿、瘀阻等实证。基本符合目前医家学者普遍认同的correa 级联反应，即正常胃黏膜一浅表性胃炎一萎缩性胃炎一肠上皮化生一不典型增生一胃癌；疾病发展呈逐渐复杂、恶化的趋势。2中医内治2.1亲辨证论治现有专家共识意见 16,17 提出分型论治CAG：关于肝胃气滞证，治宜疏肝解郁、清热理气和胃，拟用柴胡疏肝散加减；对于肝胃郁热证，治宜疏肝和胃、解郁清热，拟用化肝煎加减；对于脾胃湿热证，宜清热化湿、宽中醒脾，拟用黄连温胆汤加减；对于脾胃虚弱证，宜健脾益气、运中和胃，拟用六君子汤加减；对于胃阴不足证，宜养阴生津、益胃和中，拟用沙参麦冬汤加减；对于胃络瘀血证，宜活血通络、理气化瘀，拟用丹参饮加减。但临床证型往往并不单一出现，常见肝郁脾虚，寒热错杂、湿热夹瘀等复合证候，临床需仔细辨证，随证灵活加减。针对CAG治疗，各医家提出不同的辨证思路，临床上均获得较好疗效。刘启泉 18 认为CAG治法应以降胃气，畅胃腑为原则，并善用脾胃分治理论，结合辨病辨证、临证加减强调四时用药，四时相应，在治疗CAG方面收获良效。其认为春季肝木生发，肝气偏盛而易乘中焦脾胃，故加以紫苏叶、荆芥等顺应春季以疏肝升阳安胃，茵陈常用于春季引经；夏季心气偏盛而易嗜食?冻之品伤中，加之夏暑多夹湿而湿热雍滞，故用藿香、佩兰芳香化湿醒脾，芦根、白茅根清心火；秋易伤阴成燥而伤肺，肺失治节而中焦运化失调，故加以沙参、石斛养阴，桑叶作秋时引经；冬季寒易伤阳气，因而注重补肾阳肾阴，故常加黄芪、五味子、旱莲草、女贞子。吴勉华 19 认为可将该病分为气机郁滞、痰热雍结、中虚瘀阻三个时期，对应治以疏肝行气和胃、清热运脾化痰、健脾养胃祛瘀；并注重维护肝的疏泄之功，增强脾胃运化之效，在祛痰瘀邪气时不忘顾护胃阴。姜莉云 2 0 认为“水寒土湿”为该病根本，主张用吴英四逆汤加减治疗该病，临证配以舒畅气机、化瘀通络、燥湿化痰，以达标本同治。邱明义 2 1 认为，脾胃虚弱是CAG伴IM的核心病机，在临证中注重运脾醒脾，慎滋补厚腻，以防阻脾助邪；重视保护胃阴，以防变生他病；临证中善用白花蛇舌草、夏枯草、仙鹤草等治疗伴肠上皮化生的患者；同时，时刻注意疏导患者情绪。高益民 2 2 认为，“脾胃不和，正虚毒蕴”是基本病机，在治疗肠上皮化生方面，遵循“扶正兼祛邪”的原则。扶正方面，注重健脾升清，和胃降气，调节中焦气机；祛邪方面，注重解毒化浊，常用白屈菜、冬凌草、龙葵、重楼、连翘、蒲公英等清热解毒，活血消肿散结。张声生 2 3 则提出该病关键病机是“滞”。对于“食滞”，治以健脾导滞；对于“气滞”，治以健脾理气行滞，同时注意防劫伤肝阴；对于“湿滞”，治以清热利湿；对于“络滞”，常用三棱、术、川芎、元胡、郁金等活血行气。2.2专药专方中药治疗CAG疗效确切、效果显著，因此中药治疗该病的作用机理也引起了广大学者的关注。迪等 2 4 对吴茱萸干预胃炎-癌转变进行研究，发现随着疾病的进展，吴茱萸的作用靶点逐渐增多。在肠上皮化生阶段，主要干预白介素-17 信号通路、雌激素信号通路、流体剪切应力、肿瘤坏死因子通路等。才真等 2 5 对苦参碱治疗CAG进行了深入研究，结果表明苦参碱能控制TLR4/MyD88/NF-kB信号转导途径以及有关的炎症因子表达，从而有效降低了胃黏膜损害。同时，有研究表明 2 6 :苦参碱能调控血清中TLR4/MyD88/NF-kB的表达，即可控制机体炎症反应，抑制萎缩性胃炎的进展。郭汉青等 2 7 对金银花提取物进行实验研究发现，金银花提取物通过下调Wnt3a/-catenin信号通路活性，从而控制脱氧胆酸诱导的胃黏膜上皮细胞增殖、肠化生蛋白TFF2、V I L 1和CDX2的表达，进而对胃黏膜起保护作用。龙华清等 2 8 对西洋参醇提物治疗CAG大鼠进行研究发现，西洋参醇提物可减轻胃黏膜萎缩及肠化改变，其机制可能是通过下调胃黏膜PCNA蛋白、Bcl-2蛋白的表达，进而改变甚至扭转CAG病理状况。针对CAG，各医家学者根据该病病因病机并结合前人经验，创立效果显著的时方验方。周健等 2 9 应用化浊解毒汤（茵陈、蒲公英、黄芩、黄连、半边莲、白花蛇舌草、佩兰、藿香、茯苓、白术、木香、砂仁、郁金）治疗证属中焦湿热夹瘀的患者，并发现该汤剂可调节胃蛋白酶原的分泌以及Th1/Th2免疫平衡，降低血清表皮生长因子及内皮素-1的水平临床疗效显著。胡平等 3 0 采用化痰消瘀方（陈皮、法半夏、鸡内金、丹参、薏苡仁、蒲黄、半枝莲、仙鹤草、猫抓草）联合常规西医综合治疗6 0 例CAG伴IM患者，结果显示加服中药的患者炎症指标及PGI、PG I I 水平显著低于单用西药组，且临床表现、胃镜及病理表现均较单用西药组有更明显改善。王春等 3 1 自拟调胃汤加减（黄芪、党参、莪术、白术、黄芩、-93-【参考文献】炙甘草、百合、佛手、石斛、黄连、三七）治疗CAG证属气阴两虚夹瘀患者，研究发现，调胃汤治疗后中医症状评分及肠化生、胃黏膜菱缩、异型增生评分显著降低；此外，CD4+、CD4+/CD8+、血清SS显著升高，MTL显著降低，考虑该方可能与抑制炎症因子，升高SS、下调MTL水平有关。黎玉仙等 3 2 采用疏肝和胃加减汤（柴胡剂、白芍、积壳、木香、青皮、陈皮、白豆蔻、姜半夏、黄芩、香附、川芎、郁金）治疗CAG证属肝气犯胃，研究表明，与予奥美拉唑、胃复春片相比，该方可明显改善病理组织学改变，帮助调节机体炎症因子，疗效更显著。王婷等 3 3 通过实验研究加味七方胃痛颗粒对CAG大鼠MEK基因（控制细胞的增殖与凋亡）的影响，实验表明，加味七方胃痛颗粒可以下调MEK基因的表达，从而延缓、抑制该病恶化的进程且认为该过程可能与MEK-ERK-c-myc信号通路有关。此外，覃深等 3 4 通过临床研究发现，七方胃痛方加减（法半夏、西洋参、甘草、白芍、厚朴、乌贼、郁金、积实、丹参、吴茱萸、黄连、柴胡、黄芪、木香等）联合常规西医治疗能显著改善慢性胃炎伴肠上皮化生患者的临床症状，内镜观察胃黏膜病变区域均有较好恢复效果。周斌教授创立健脾通络汤（党参、茯苓、炒白术、法半夏、醋柴胡、醋香附、炒白芍、甘松、醋、丹参、薏苡仁、砂仁、制刺狠皮、乌梅等）加减治疗CAG伴IM属脾胃虚弱证的患者。通过临床研究发现：该方治疗12 周后症状明显改善，病理观察各部位胃黏膜菱缩和肠化情况均有不同程度的好转，甚至逆转 3 5。3中医外治目前，大量文献研究表明针灸治疗慢性萎缩性胃炎疗效确切 3 6 。王坤等 3 7 利用数据挖掘技术对 CNKI、C BM 等基础数据库中获取的有关针刺穴位治疗慢性萎缩性胃炎的资料进行数据分析，研究发现针灸治疗该病以胃经、膀胱经、脾经穴为主，使用频率最高的四个穴位为足三里、中皖、胃俞、内关；聚类分析结果表明，中皖-内关-足三里-脾俞-胃俞为治疗CAG主穴，而辨证取穴：饮食伤胃加上皖、下皖；脾胃气虚加章门、关元；肝气郁滞加期门、阳陵泉；瘀血阻络加血海、隔俞；肝胃不和加肝俞、太冲；中焦湿热加公孙、内庭、阴陵泉。在针灸机制研究方面，钟欢等 3 8 通过实验研究探讨针刺和艾灸对CAG大鼠COX-2炎症因子的影响，发现通过针刺（足三里、中皖）与艾灸（足三里、中皖）治疗后大鼠COX-2、I L-6、I L-8 的含量显著下降，从而降低炎症反应；且针刺与艾灸效果具有差异性，针刺效果更优。周巍等 3 9 研究表明，针刺和艾灸治疗能减低胃黏膜细胞调亡指数、延缓过度凋亡，明显降低CAG大鼠胃黏膜组织NF-kB、Bc l-2 基因表达，且与艾灸相比，针刺效果更优。顾沐恩等 40 采用隔药饼灸及隔姜灸治疗CAG，研究表明隔药饼灸和隔姜灸可改善CAG患者的临床症状，减轻萎缩、肠化生等病理变化；其中，隔药饼灸对胃皖痛、食欲减退等症状更优；隔姜灸则在改善反酸烧心等症状更显著。此外，李琪等 41 通过实验研究发现，隔物灸中皖、气海穴通过抑制HIF-1介导的异常糖酵解代谢水平，来改善大鼠胃窦病理状态，修复胃黏膜损伤。也有研究表明 42 ：隔药饼灸通过大幅-94-上调PTEN-AKT抑癌途径，抑制MDM2蛋白活性，提高Caspase-9调亡蛋白的表达，进而改善胃黏膜萎缩、肠化生及异型增生等病理状态，防止癌变。白文筠等 43 考虑到目前部分Hp相关性脾胃虚弱型CAG患者对四联疗法具有耐药性，故在四联疗法基础上配合穴位埋线中医外治，选中皖、双侧（脾俞、胃俞、足三里）等穴位，通过临床研究，结果表明：无论在胃镜黏膜评分还是病理组织评分、生活质量评分、复发率等疗效指标上，联合外治组的效果最优，因此穴位埋线配合四联疗法治疗Hp相关性CAG确有疗效，且复发率低。税典奎等 44 应用“一气周流”理论探究穴位埋线（气海、关元、中皖、肝俞、脾俞、胃俞、俞等）联合理中通络化浊汤加减（干姜、人参、白术、法半夏、草豆蔻、茯苓、川芎、苍术、炙甘草、厚朴）治疗CAG属脾虚湿蕴夹瘀证的病人，临床研究结果表明：理中通络化浊汤对CAG伴IM病人无论在改善胃黏膜状态以及缓解临床表现和病人身体状况方面均有着明显的治疗效果，且配合穴位埋线助经络气血调和，疗效更佳。沈超群等 45 采用药膳（益气舒络方：党参、炒白芍、茯苓、三七、赤芍）煮粥联合个体化情志护理干预治疗CAG伴IM的患者，观察证实：经治疗后，患者抑郁自评量表及焦虑自评量表评分优于治疗前，表明传统药膳联合个性化情志护理治疗的疗效确切，并通过减轻负面情绪进而改善患者胃皖部不适感等情况。4结束语慢性萎缩性胃炎被视为高危癌变因素而广为各医家学者探讨。近年来，随着中医药科研的深入开展，大量的临床应用和试验研究已证明中医药对防治CAG(或伴IM)确有效果。在辨证准确的基础上，合理利用中医药综合治疗不仅可以缓解病人症状、改善胃黏膜病变，而且在防止疾病恶化、复发等方面均有独特优势。而中医药作用机理上，基本与控制炎症因子，调节胃酸分泌以及抑制相关异常蛋白的表达有关。与此同时，中医药在治疗该病的方药运用标准及中医治疗机制研究上仍有很大研究空间，相信今后中医药治疗CAG方面会有更大的突破。1 BOTEZATU A,BODRUG N.Chronic atrophic gastritis:anupdate on diagnosisJ.Medicine and Pharmacy Reports,2021,94(1):7-14.2 RODRIGUEZ-CASTRO K I,FRANCESCHI M,NOTO A,et al.Clinical manifestations of chronic atrophic gastritisJ.Acta Bio-Medica:Atenei Parmensis,2018,89(S8):88-92.3 中华医学会消化学分会中国慢性胃炎共识意见(2 0 17年，上海)胃肠病学，2 0 17，2 2(11):6 7 0-6 8 7.4 于亚男，田字彬慢性胃炎的内镜表现 临床荟萃，2019,34(5):394-398.5 王庆莲，邵岩峰，王建平，等，肠化胃黏膜病理特征及中医证素的相关性研究 中国当代医药，2 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