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重度三尖瓣反流患者经导管颈...换术的围术期护理重点和难点_沈志云.pdf
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1、复旦学报(医学版)Fudan Univ J Med Sci2023 Mar.,50(2)重度三尖瓣反流患者经导管颈静脉入路三尖瓣置换术的围术期护理重点和难点沈志云1 林颖1 周达新2 张源2 黄晨旭1 刘睿艳1 潘文志2(1复旦大学附属中山医院护理部,2心内科 上海 200032)【摘要】由于三尖瓣结构和部位的复杂性,目前尚无技术成熟的三尖瓣置换产品被大规模应用于临床。由国内学者自主研发的新型经导管颈静脉入路三尖瓣置换装置(LuX-Valve-Plus)在理念、产品设计和固定技术方面均优于现有其他技术,复旦大学附属中山医院心内科成功应用该技术完成 5例手术,患者均康复出院。本文探讨、总结并凝练
2、该手术的围术期护理重点和难点,包括:容量管理、体位护理、伤口护理、疼痛护理、并发症的监测与护理(血栓、心率失常、血小板减少、感染)、康复护理和出院指导,以期为我国医疗新技术在实现自主化创新的道路上提供坚实的护理保障。【关键词】经导管三尖瓣置换术;三尖瓣反流(TR);护理【中图分类号】R542.5+3,R473.5 【文献标志码】A doi:10.3969/j.issn.1672-8467.2023.02.020Perioperative nursing care of patients with severe tricuspid regurgitation undergoing transju
3、gular tricuspid valve replacementSHEN Zhi-yun1,LIN Ying1,ZHOU Da-xin2,ZHANG Yuan2,HUANG Chen-xu1,LIU Rui-yan1,PAN Wen-zhi2(1Department of Nursing,2Department of Cardiology,Zhongshan Hospital,Fudan University,Shanghai 200032,China)【Abstract】Because of the complexity of tricuspid valve structure and l
4、ocation,no mature transcatheter tricuspid valve replacement products have been widely used in clinical practice.The new transjugular tricuspid valve replacement device(LuX-Valve-Plus),independently developed by domestic scholars,is superior to other existing technologies in terms of concept,design,a
5、nd fixation technology.The Department of Cardiology in our hospital successfully completed 5 cases of transjugular tricuspid valve replacement.All the patients recovered and were discharged.We discussed and summarized the perioperative nursing priorities and difficulties,which include:volume managem
6、ent,posture nursing,wound nursing,pain nursing,monitoring and nursing of complications(thrombosis,arrhythmia,thrombocytopenia,infection),rehabilitation nursing,and discharge guidance,hoping to provide a solid nursing guarantee for Chinas new medical technology on the road to independent innovation.【
7、Key words】transcatheter tricuspid valve replacement;tricuspid regurgitation(TR);nursing This work was supported by the National Key R&D Program of China(2020YFC2008100)and the Discipline Construction Program of Zhongshan Hospital,Fudan University(XK-082-011).三尖瓣反流(tricuspid regurgitation,TR)是常见的 心 脏
8、 瓣 膜 病 之 一,中 重 度 TR 的 患 病 率 约 为 国家重点研发资助计划(2020YFC2008100);复旦大学附属中山医院学科建设经费(XK-082-011)Corresponding author E-mail:lin.yingzs- 网络首发时间:2023-03-13 11 30 31 网络首发地址:https:/ 75 岁以上人群中约为 4%1,其中重度TR 患者预后较差,5 年生存率低于 50%2-3。截至目前,传统外科开胸手术仍是 TR 的首选治疗方式 4。然而,因三尖瓣解剖结构的复杂性,其围手术期死亡率高、长期预后差。国内外统计数据显示,三尖瓣置换术病死率高达 19
9、.2%(12%26%)5-7,这导致外科手术在 TR 治疗中的应用大大受限,接受外科手术治疗的重度 TR 患者仍不足 5%8。鉴于此,TR 治疗领域的学者们开始积极探索其他替代技术,三尖瓣微创介入治疗具有创伤小、恢复快等特点,且术后 1年死亡率和再住院率较低9,为重度 TR 患者带来了治疗的新希望。然而,现有的经导管三尖瓣置换产品均有一定的临床应用局限性,相关研究也缺乏长期随访结果评估,其安全性和有效性仍需探索。近期,由我国学者自主研发的新型经导管三尖瓣置换装置(LuX-Valve-Plus),从理念、产品设计和产品固定技术 3方面的创新上避免了国际上其他产品存在的弊端,并成功应用于临床 10
10、。2021 年 11 月 30 日和 12 月 1 日,复旦大学附属中山医院心内科成功将该产品应用于 5例重度 TR患者,并首先采取了经颈静脉入路的手术方式,治疗效果较好。现对这 5 例患者的临床护理经验进行总结,以供国内同行借鉴和参考。病史摘要 一般资料 2021 年 1112 月,我院心内科对5 例重度 TR 患者实施了经导管颈静脉入路三尖瓣置换术,其中男性 2 名,女性 3 名,年龄(75.62.19)岁,术前均存在双下肢水肿,纽约心功能分级(New York Heart Association,NYHA)级,左室射血分数(left ventricular ejection fracti
11、ons,LVEF)64.4%13.41%,氨基末端脑钠尿肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)均升高,平均(1 028443)pg/mL。患者 1,女,74 岁,双下肢浮肿 20 年余,加重 2年,2 年内体重明显下降 20 kg。主要入院诊断为:三尖瓣关闭不全、心房颤动、高血压、2型糖尿病、白细胞减少,NYHA 级。LVEF 59%,NT-proBNP 782 pg/mL。患者 2,女,74 岁,2 年前活动后胸闷气喘,心超示三尖瓣反流,心电图示心房颤动,予华法林治疗。近半年,稍活动后即出现胸闷气促。主要入院诊断为:三尖
12、瓣关闭不全、二尖瓣生物瓣置换状态、心房颤动,肝功能异常,NYHA 级。LVEF 73%,NT-proBNP 1 622 pg/mL。患者 3,女,74 岁,近 2 年来无明显诱因反复出现剑突下不适,持续约数分钟,12 周发作 1 次,与进食活动无关,伴下肢水肿,偶伴心悸头晕。主要入院诊断为:三尖瓣关闭不全、具有心脏起搏器、高血压病 3 级(极高危)、持续性心房颤动,NYHA 级。LVEF 63%,NT-proBNP 655 pg/mL。患者 4,男,78 岁,2020 年 4 月行冠状动脉旁路移 植 术、带 主 动 脉 瓣 人 工 血 管 升 主 动 脉 替 换 术(Bental手术)和二尖瓣
13、成形术,自述术后症状仍无好转,偶发胸痛、一过性黑朦,近 3 个月胸口不适频繁。主要入院诊断为:三尖瓣关闭不全、冠状动脉塔桥术后、主动脉瓣生物瓣置换状态、二尖瓣成形术后、心房扑动,NYHA 级。LVEF 81%,NT-proBNP 698 pg/mL。患者 5,男,78岁,3个月前开始出现反复活动后胸闷气促,偶有心悸,休息后好转,伴双下肢轻度水肿。主要入院诊断为:三尖瓣关闭不全、房间隔缺损、高血压 2 级(极高危)、心功能不全、2 型糖尿病、持续性心房颤动,NYHA 级。LVEF 46%,NT-proBNP 1 382 pg/mL。手术过程 患者于杂交手术室取平卧位,常规消毒铺巾,静脉复合麻醉后
14、,穿刺左侧桡动脉监测血压。逐层分离右侧颈总静脉,缝合包,置入 36F鞘管。穿刺右侧股动/股静脉,分别置入 6F/6F 鞘。行右心导管检测肺动脉、右心室、右心房压力。抽血检测上腔静脉、肺动脉血氧饱和度。采用弗克氏法(FICK 法)计算右心排血量(cardiac output,CO),经右颈总静脉进入 Super Stiff 导丝,沿导丝送入LuX-Valve-Plus 输送系统,后于经食管超声心动图(transesophageal echocardiography,TEE)及数字减影血管造影引导下调整 LuX-Valve-Plus 锚定至三尖瓣前叶,逐步释放瓣膜,再调整室间隔锚定片贴近室间隔,攻
15、入固定螺丝。复查右心室造影查看有无瓣周漏;复查 TEE 查看三尖瓣反流程度、跨瓣峰值压差、跨瓣平均压差、心包积液情况。解离瓣膜及输送系统,并撤出输送系统,复测肺动脉、右心室、右心房压力。再次抽血测上腔静脉、肺动脉血氧饱和度,FICK 法计算右心 CO。退出 36F 血管鞘后缝合右侧颈总动脉,复查右侧颈总动脉造影,查看有无血管狭窄、夹层破裂等征象,并逐层缝合皮287复旦学报(医学版)2023年 3月,50(2)下组织及皮肤。以血管闭合器闭合右侧股动脉穿刺处,压迫右股静脉穿刺处。护送患者至心内科监护室(cardiovascular care unit,CCU)。治疗结局 5例患者均在全麻下行经导管
16、颈静脉入路三尖瓣置换术,术后均转入 CCU,病情平稳后转至普通病房。患者 1、患者 3术后未出现相关并发症。患者 2 术后出现心律失常和感染,予以植入心脏起搏器、抗感染治疗及护理。患者 4 术中出现一过性心动过缓,予阿托品对症治疗;术后颈静脉伤口持续渗血,予抬高床头、伤口换药和绷带加压包扎后好转;术后血小板减少,予以调整抗凝治疗方案后好转。患者 5 术后突发短阵室性心动过速(150 次/分)、血小板减少,给予盐酸胺碘酮静脉推注和持续泵入、普通胰岛素 10 U 和 10%氯化钾10 mL 加入 10%葡萄糖液 500 mL 静脉滴注稳定心肌、调整抗凝治疗后,病情好转。患者 1出院前心脏彩超显示:
17、人工生物三尖瓣轻度瓣周漏,其他 4例均未显示异常。5 例患者出院时均能独立行走,住院总 天 数(9.63.0)天,出 院 时 LVEF 63.4%5.22%,NT-proBNP(1 468673)pg/mL。讨论术前护理 林颖(副主任护师,护理部):该类患者术前均存在心功能不全,且伴有活动后胸闷气喘、双下肢水肿等临床表现。需嘱患者避免劳累,以免诱发心力衰竭,同时遵医嘱给予利尿剂,准确记录 24 h出入液量。周达新(主任医师,心内科):为降低患者术后出现心内膜炎的风险,术前护士需全面评估其是否存在感染情况,如口腔和皮肤的红肿、破溃,尿路感染等。因术前和术中均需进行造影检查,护士需严格评估患者肾功
18、能状态和血压情况,警惕诱发造影剂肾病和血压下降。沈志云(主管护师,护理部):术前需对患者双侧腹股沟和颈静脉处进行皮肤准备,暴露手术视野。该手术是我院首次和国内领先开展的临床新技术,患者及家属对手术安全和疗效会存在较大的担忧。因此,术前需落实心理护理,由手术医师和责任护士组成的健康教育小组,采用面对面方式,用视频和图谱讲解手术过程和疗效。术后护理刘睿艳(副主任护师,护理部):术后应加强容量管理,密切监测心肾功能。首先观察术前的容量超负荷状态是否能够缓解。其次,术后接受水化治疗,避免发生急性肾损伤11。最后,应警惕急性心衰的发生。综上,制定的措施包括:严格记录 24 h出入量,每班观察水肿是否缓解
19、;密切监测血压、心功能和肾功能指标;遵医嘱予水化治疗 12 h,补液速度为 4050 mL/h。5 例患者术后24 h尿量均1 500 mL,术后第 3天双下肢水肿均已消退。血压维持在正常值范围内,胸闷症状明显好转。5例患者经 12 h水化治疗后,复查肾功能指标均正常,出院时NT-proBNP(1 468673)pg/mL。周达新(主任医师,心内科):手术结束后,医师给予右侧颈静脉伤口逐层缝合、纱布覆盖包扎;血管闭合器闭合右侧股动脉穿刺处,右侧股静脉穿刺处和腹股沟伤口纱布覆盖及弹力绷带加压包扎;左侧桡动脉穿刺处纱布覆盖和胶布固定。为避免伤口出血,术后应加强患者的体位管理。沈志云(主管护师,护理
20、部):穿刺处伤口出血和血肿是心脏介入术后最常见的并发症12-13。围手术期内,护士能否密切观察伤口情况、准确安置患者体位和给予适当的保护性约束是防止伤口出血的重要措施。患者返回 CCU 后,护士需每小时观察和记录伤口情况。体位管理要点:首先,该手术入路为颈静脉(导管直径 12 mm),术后应抬高床头 1530,以减轻伤口张力、降低出血风险。其次,术后右下肢需保持平直、腹股沟处不能打折弯曲,制动 12 h 并给予适当的保护性约束14-15。最后,左侧桡动脉穿刺处可适当给予保护性约束,避免出现意外拔管等不良事件。制动期间,患者可以在心脏康复医师指导下活动、伸展左侧下肢和右侧上肢,右侧下肢可以做足背
21、屈伸运动。护士需要每小时评估患者双侧足背动脉。制动解除及左侧桡动脉置管拔除后,患者可在医护人员指导下,逐渐从卧位过渡到坐位和站立位。患者 1、3 和 5 所有伤口均未出现异常情况,术后第 1天上午拔除左侧桡动脉置管,以绷带包扎;制动解除后,拆除腹股沟处绷带和纱布,以无菌敷贴覆盖;术后第 1天,颈静脉伤口换药并用无菌敷贴覆盖,术后第 5天拆除缝线。患者 2术后第 1天上午腹股沟伤口渗血,医师予以换药、纱布覆盖和弹力绷带重新加压包扎,术后第 2天上午拆除加压包扎,观察伤口处无异常情况,以无菌敷贴覆盖。患者 4288沈志云,等.重度三尖瓣反流患者经导管颈静脉入路三尖瓣置换术的围术期护理重点和难点术后
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