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心房颤动的诊断与药物治疗（中国专家共识）
作者:作者：杨进刚 整理    作者单位：首都医科大学附属北京同仁医院 来源：医学期刊 / 内科学收藏本文章
【关键词】  心房颤动；心律失常；诊断；治疗
1  房颤的分类
    根据房颤的发作特点，房颤可分为三类；阵发性房颤（paroxysmal AF）、持续性房颤（persistent AF）及永久性房颤（permanent AF）。
    阵发性房颤：指持续时间＜7d的房颤，一般＜24h，多为自限性。
    持续性房颤：指持续时间＞7d的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。
    永久性房颤：指复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证的房颤。
    有些患者房颤病史不详，没有症状或症状轻微，可采用新近发生的（recent onset)或新近发现(recent discovered）房颤来命名，对于这种房颤，我们很难判定其持续时间，也不能确定以前是否有房颤发作。有些房颤很难界定发生时间。一个患者有可能存在多种房颤的类型(见图1)。如多次阵发性房颤和偶尔发作的持续性房颤。
    多种疾病和诱发因素可以导致房颤（见表1）。孤立性房颤是指年龄小于60岁，没有（找不到）临床或心脏超声显示心肺疾病（包括高血压）的证据。此类患者的血栓栓塞和死亡的风险低，预后较好。但随着时间的延长，患者因年龄增加并出现左房增大等心脏结构的异常时，不再隶属于这一类别。非瓣膜性房颤是指没有风湿性心脏病、人工瓣膜置换或瓣膜修补的患者发生房颤。
    图1  房颤的发作形式
    1.持续时间＜7d的房颤，一般＜24h;2.持续时间一般在7天以上；3.复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应症。表1  发生房颤的病因和诱发因素
    电生理异常咖啡因自律性升高(局灶性)内分泌疾病传导异常(折返)甲状腺功能亢进症心房内压力升高嗜铬细胞瘤三尖瓣或二尖瓣病变自主神经张力改变心肌病变(原发或继发心肌病变导致收缩或舒张功能异常)迷走神经活性增高半月瓣异常(导致心室肥厚)交感神经活性增高高血压或肺动脉高压(肺栓塞)心房内或邻近心房的原发或转移性疾病心脏内肿瘤或栓子术后心房缺血心脏、肺脏或食管手术冠状动脉疾病先天性心脏病心房炎症或浸润性疾病神经源性心包炎蛛网膜下腔出血淀粉样变大面积卒中与年龄有关的心房纤维化孤立性房颤药物家族性房颤酒精
    2  房颤的流行病学和危害
    在普通人群中房颤的患病率约为0.4%～1.0%。房颤的患病随着年龄的增加而增加，小于60岁的人群患病率较低，而80岁以上的人群可高达8%。40岁以下者房颤的发病率为0.1%／年，80岁以上的男性和女性房颤的发病率分别为2%／年和1.5%／年。
    房颤患者远期脑卒中、心力衰竭和全因死亡率风险增加，特别是女性患者。与窦性心律者相比，房颤患者的死亡率增加一倍。非瓣膜性房颤患者缺血性卒中的发生率为5％／年，是无房颤者的2～7倍。若考虑短暂脑缺血发作(TIA)和无症状的脑卒中，伴随房颤的脑缺血发作的发生率为7%／年。与年龄匹配的对照者相比，房颤的风湿性心脏病患者发生脑卒中的风险增加17倍；与非风湿性房颤患者相比，风险增加5倍。房颤患者栓塞发生率随着年龄的增加而增加，50～59岁患者因房颤所致的脑卒中每年发生率为1.5%，而80～89岁者则升高到23.%。男性患者栓塞发病率在各年龄段均高于女性。
    心力衰竭患者中房颤发生率增加，房颤使心功能恶化。心功能Ⅰ级的患者(NYHA分级），房颤的发生率≤5％，随着心功能恶化，房颤的发生率增加，在心功能Ⅳ级的患者中，有近一半患者发生房颤。
    合并心力衰竭的房颤患者的病死率显著高于不合并心力衰竭的房颤患者。在心室率持续性增快的患者中，房颤还可引起心动过速性心肌病。在心动过速得以控制后，原来扩大的心脏和心功能可部分或完全恢复正常。
    3  我国房颤的流行病学特点
    根据我国的资料，中国房颤的患病率约为0.61%，估计我国目前约有1000万房颤患者。其中1/3为阵发性房颤，2/3为持续或永久性房颤。在所有房颤患者中，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房颤所占比例分别为12.9%、65.2%和21.9%。中国部分地区房颤住院病例调查发现，在房颤相关因素中，老年为58.1%，高血压病40.3%、冠心病34.8%、心力衰竭33.1%、风湿性瓣膜病23.9%。风湿性瓣膜病导致的房颤在中国仍占有相当的比例。
    房颤的总患病率、年龄分组、性别分组、病因分组后的患病率均和国外相关资料的趋势接近。中国因房颤而住院的患者也有增加的趋势。随着我国人口的老龄化，房颤的负担无疑会越来越重。我国房颤患者并发脑卒中的发生情况也与国外类似。在平均70岁的非瓣膜病房颤患者中，缺血性脑卒中的发生率为5.3%，与欧美国家相似（4%～6%）。住院患者房颤的脑卒中患病率达24.8%，且有明显随年龄增加趋势，80岁以上脑卒中患病率高达32.9%。
    目前国内应用华法林抗凝的实际情况与指南存在巨大差距；不仅自然人群应用抗凝治疗的比例很低，住院患者也很少接受规范抗凝治疗，还有很多患者应用抗凝治疗但没有监测。脑卒中发病率高和抗凝药物的“四低”（使用华法林抗凝的知晓率低、应用华法林和阿司匹林抗凝的治疗率低、应用华法林抗凝的INR监测率和达标率低），是中国房颤患者的特点。
    4  房颤的临床表现、诊断与初步评价
    4.1  临床症状：房颤的临床表现多样。大多数患者有心悸、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕和黑朦等症状。房颤患者的症状与发作时的心室率、心功能、伴随的疾病、房颤持续时间以及患者感知症状的敏感性等多种因素有关。永久性房颤患者的症状随着时间的延长逐渐减弱甚至消失。部分房颤患者无任何症状，有些在发生房颤的严重并发症如卒中、栓塞或心力衰竭时才被发现。
    4.2  病史和体格检查：房颤的诊断依据包括病史和体格检查，需要至少一张单导心电图或Holter记录予以证实。对房颤患者的初次评估包括判断房颤的类型，明确原因，寻找与房颤有关的心脏和心脏以外因素，以及以前诊治的情况。如评价患者是否存在高血压、瓣膜病等基础心脏病和甲状腺疾病。体格检查发现心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短细常提示存在房颤。
    4.3  心电图表现：房颤时心电图表现为P波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的颤动波，心室率大多不规整。房颤患者发生长间歇较为常见，原因是房室传导组织生理不应期的干扰、连续的隐匿性传导、睡眠时迷走神经张力增高以及影响心脏自主神经张力的因素造成室上性激动延迟或不能下传引起长RR间期。所以普通心电图上出现长RR间期，不能轻易地诊断为房颤合并高度房室传导阻滞。患者在清醒状态下房颤持续发作期间出现频发RR间期≥3.0s，同时伴有与长RR间期相关症状者，作为房颤治疗时减药、停药或植入心脏起搏器的指征可能更有价值。房颤时如果出现慢而规则的RR间期，常提示房室阻滞、室性或交界性心律。
    4.4  心脏超声和X线胸片检查：在初步评估中，所有房颤患者需要接受心脏超声检查，评价左房和左室内径以及室壁厚度，并除外瓣膜病、心肌病和心包疾病。评估左室收缩和舒张功能有助于指导抗心律失常和抗凝治疗的方案。经食道超声检查可发现左房内的血栓。X线胸片能评价心脏大小和肺脏情况。
    4.5  运动试验：怀疑心肌缺血的患者在应用Ic类抗心律失常药物前应接受运动试验检查。运动试验还可评价持续或永久性房颤患者在活动时的室率控制情况。
    5  治疗
    5.1  治疗原则：
    5.1.1  目标：房颤的治疗目标包括：寻找和纠正诱因与病因，室率控制、预防血栓栓塞并发症和恢复窦性心律（节律控制）。室率控制策略是不尝试恢复或维持窦性心律，通过药物治疗的方法使室率控制在一定的范围内。节律控制的目的为恢复或维持窦性心律。有时根据患者的病情采取的策略不一定成功，需要采取另一种方法。但无论是室率控制还是节律控制，必须高度关注患者的血栓栓塞风险，应根据脑卒中的危险分层选择血栓栓塞预防策略。
    5.1.2  节律控制和室率控制的选择：应个体化的选择有症状的房颤患者的治疗方式。在选择节律控制和室率控制策略时需要考虑以下因素：(1）房颤的类型和持续时间；(2）症状的严重程度；(3）伴随的心血管疾病；(4)年龄：（5)其他疾病；(6)短期和长期的治疗目标和（7)药物和非药物治疗的选择。
    在选择室率控制作为长期的治疗策略时，需要考虑永久性房颤对患者今后有何影响。房颤持续一段时间后，由于电重构和机械重构，恢复窦性心律比较困难，有可能成为永久性房颤。认识到这一点的意义是，不要忽略维持窦性心律的时间窗问题，尤其是年轻的房颤患者。根据AFFIRM(The Atrial Fibrillation Follow_up Investigation of Rhythm Management，房颤进行心律控制的随访研究)等研究的结论，合并有心脏疾病的持续性老年房颤患者若无症状，无需考虑恢复窦性心律。房颤的心力衰竭患者的心功能将随时间的延长逐渐恶化。
    （1)目标：对于持续了数周的有症状的房颤患者，首先采取的治疗是抗凝和室率控制，之后的目标是恢复窦性心律。考虑转复心律时，若房颤的持续时间不详或超过48小时，应进行抗凝治疗。若室率控制不能有效缓解症状，建议恢复窦性心律。若房颤导致血液动力学恶化，应及时恢复和维持窦性心律。老年人可选用室率控制改善症状。
    (2)对血栓栓塞并发症和死亡率的影响：与接受室率控制的患者相比，目前没有证据表明接受节律控制的患者脑卒中的发生率显著降低。对大多数存在血栓栓塞的危险因素的患者而言，无论采取何种策略，也无论在就诊时是否为房颤，都推荐采用长期的抗凝治疗。
    从理论上讲，节律控制优于室率控制，但尚无明确的证据显示二者在死亡率方面有差别。有可能是目前应用的抗心律失常药物的效果欠佳。目前认为，基础心脏病病变轻、年轻的有症状的房颤患者采用抗心律失常药物或非药物治疗方法转复房颤有益。
    （3）下列房颤患者推荐采用室率控制：①无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状性房颤患者；②对于房颤己持续几年的患者，即使转复为窦性心律后，也很难维持窦性心律：③用抗心律失常药物转复和维持窦性心律的风险大于房颤本身风险的患者；④对于老龄（大于65岁）或心脏器质性疾病（包括冠心病、二尖瓣狭窄、左房内径大于55mm）病因未纠正的患者，室率控制与节律控制一样有效。
    5.1.3  药物和非药物治疗房颤的选择：药物和消融治疗对于节律控制和室率控制都是有效的。药物是节律控制的首选治疗方法，射频消融适用于药物治疗无效或者副作用难以耐受，且症状严重的阵发性房颤患者、对于无器质性心脏病的持续性或永久性房颤，如果抗心律失常药物治疗失败，亦可考虑采用导管消融治疗。近期小规模的随机临床试验表明，在维持窦性心律方面，导管射频消融的效果显著优于药物治疗，但是否能够降低房颤患者远期的卒中发生率尚待证实。综合考虑目前国内的条件，现阶段房颤导管消融治疗的参考适应证宜为：年龄＜75岁、无或轻度器质性心脏疾患、左心房前后径＜50mm,反复发作，症状严重且药物控制不满意的阵发性房颤患者。鉴于现阶段房颤射频消融术的操作难度和潜在严重并发症（如肺静脉狭窄、脑卒中、心房-食管瘘等）风险均显著高于常规心律失常的导管射频消融治疗，故推荐在有经验的电生理中心或有经验的医师的指导下施行该项治疗。
    准备接受冠状动脉旁路移植手术或瓣膜置换的患者，在术中进行迷宫或左房消融治疗房颤是合理的选择。
    5.2  室率控制
    5.2.1  目标：静息时室率控制良好的患者在运动时有可能心率过快，导致心室充盈受限和心肌缺血，因此有必要评价患者在次极量运动时或24小时的心率变化情况，尤其是活动时症状明显的患者。房颤患者室率控制的目标是静息时室率范围是60～80次／分，中等程度的运动量心率维持在90～115次／分。
    5.2.2  药物：推荐采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药物以减慢心室率、缓解症状和改善血液动力学，包括β阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄类和某些抗心律失常药物。
    β阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂可用于控制持续性、永久性房颤或需紧急处理的房颤患者的心室率。洋地黄类药物用于静息时室率较快的患者以及心力衰竭和静息生活方式的患者。β阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂结合应用洋地黄类药物有助于室率的控制，但应注意剂量，避免心动过缓。无房室旁路的失代偿性心力衰竭合并房颤患者可考虑静脉应用洋地黄类药物和胺碘酮。其他药物无效或有禁忌证时，静脉应用胺碘酮有利于室率的控制。各种药物的具体用法，见表2。表2  常用的控制室率药物用法
    药物负荷量起效时间维持量注意事项静脉制剂：美托洛尔2.5～5mg,2分钟内静脉注射，可应用3次5min无Bp↓，HR↓，哮喘，心力衰竭，传导阻滞地尔硫卓0.25mg/kg，3分钟内静脉注射2～7min5～15mg/hBp↓，心力衰竭，传导阻滞维拉帕米0.075～0.15mg/kg，5～10分钟内静脉注射3～5min无Bp↓，心力衰竭，传导阻滞艾司洛尔0.5mg/kg，1分钟内静脉注射，5分钟后可重复5min50vg/(kg·min)Bp↓，HR↓，哮喘，心力衰竭，传导阻滞胺碘酮150mg，10分钟以上静脉注射5min0.5～1mg/min静脉滴注Bp↓，窦性心动过缓毛花苷丙
    (西地兰)0.4mg缓慢静脉注射40～50min洋地黄中毒，HR↓，传导阻滞普罗帕酮1～2mg/kg，静脉注射5分钟无Bp↓，HR↓，哮喘，心力衰竭，传导阻滞口服药物：美托洛尔25～100mg，每日2次4～6h同静脉地尔硫卓30～60mg，每日3～4次2～4h同静脉普罗帕酮100～200mg，每日3～4次60～90min同静脉胺碘酮0.2，每日3次，服用1星期
    0.2，每日2次，服用1星期
    0.2，每日1次，长期数天0.1～0.2，每日1次肺脏毒性反应、甲状腺功能异常，肝脏毒性作用，中枢神经症状，皮肤脱色，对光过敏，角膜脂褐质沉着等维拉帕米80～160mg，每日3次1～2h同静脉地高辛0.125～0.25mg，每日1次1～2h同静脉
    注：BP：血压；HR：心率
    失代偿性心力衰竭患者慎用β阻滞剂。有心力衰竭的房颤患者不主张应用钙拮抗剂。不推荐单用洋地黄类药物用于阵发性房颤患者的室率控制。合并有预激综合征的房颤患者，禁用洋地黄、非二氢吡啶类钙拮抗剂和β阻滞剂，因为房颤时心房激动经房室结前传受到抑制后可使其经房室旁路前传加快，致心室率明显加快，产生严重血液动力学障碍，甚或诱发室性心动过速和／或心室颤动。哮喘、肺心病患者可选择非二氢吡啶类钙拮抗剂。
    5.2.3  非药物治疗：对药物治疗不能有效控制心室率而有严重症状的房颤患者，房室结消融联合起搏治疗能有效地减轻症状。但右室起搏可能导致左室兴奋、收缩和舒张顺序的异常，长期可影响心脏结构和功能，左室起搏能克服右室起搏的不利的血液动力学影响。
    5.3  抗凝治疗
    5.3.1  脑卒中的危险评估：因为10～20%的房颤患者将在未来发生严重的致残性脑卒中，脑卒中是房颤患者最大的威胁，因此应采用脑卒中的危险来选择抗凝策略（见表3）。脑卒中的高危因素包括既往血栓栓塞病史（包括脑卒中、短暂性脑缺血发作病史、其他部位的栓塞病史）、风湿性心脏病二尖瓣狭窄和瓣膜置换术后；中度危险因素包括年龄在75岁以上、高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损（FF35%或FS25%)或糖尿病患者、低度危险因素包括年龄在65～74岁、女性、冠心病和甲状腺毒症。表3  房颤患者发生血栓栓塞的危险因素的抗凝治疗建议
    低危因素中等程度危险因素高危因素风险类别治疗建议女性年龄≥75岁既往脑卒中、TIA或栓塞没有危险因素阿司匹林80～325mg/d年龄65～74岁高血压二尖瓣狭窄一个中等程度危险因素阿司匹林80～325mg/d或华法林(INR：2.0～3.0，靶目标2.5)冠心病心力衰竭心脏瓣膜置换术后·任何一种高危因素或一种以上的中等程度危险因素华法林(INR：2.0～3.0，靶目标2.5)甲状腺毒症左室射血分数≤35%糖尿病
    注：若为机械瓣，INR的靶目标是2.5以上
    5.3.2  选择抗凝方法：除非患者为孤立性房颤或存在禁忌证，所有房颤患者，包括阵发性、持续性或永久性房颤，均应进行抗凝治疗。有任何一种高危因素和≥2种中度危险因素的房颤患者选择华法林抗凝（目标INR：2.0～3.0）。1个中度危险因素或≥1种未证实的危险因素的患者可以选择阿司匹林（80～325mg）或华法林（INR：2.0～3.0)。对于没有脑卒中危险因素的房颤患者，推荐采用80～325mg的阿司匹林预防脑卒中。建议置换金属瓣膜的房颤患者维持INR在2.5之上。年龄小于60岁、没有心脏疾病或任一种血栓栓塞危险因素的房颤患者不推荐应用华法林预防脑卒中。房扑患者的抗凝治疗策略和房颤一样。
    5.3.3  特殊情况下的抗凝治疗：
    (1)转复窦性心律：房颤持续时间超过48小时或不详并准备接受药物或电复律的患者，复律前至少3周和复律后4周抗凝（INR：2.0～3.0）。房颤持续时间小于48小时伴有血液动力学不稳定的患者（如心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿），应该立即复律，不应因抗凝而延迟。若房颤持续时间超过48小时，但因血液动力学不稳定需要紧急复律的患者，复律同时给予肝素，首先静脉注射负荷量(80iu/kg)后持续静注维持量（18iu/kg·h），调整剂量使活化部分凝血酶原时间(APTT)延长至正常对照的1.5～2倍。复律后继续口服华法林进行抗凝治疗（INR：2.0～3．0)至少4周。皮下注射低分子肝素的证据有限。
    (2）心房扑动进行转复：应根据房颤转复的抗凝方法进行抗凝治疗。
    （3)接受手术或其他有创诊疗：没有置换金属瓣膜的房颤患者，可以在接受手术或有可能导致出血风险的诊断检查前一个星期停用抗凝治疗，而不用肝素替代。脑卒中风险高的患者在围手术期需要停用一个星期以上的华法林时，建议应用普通肝素或低分子肝素替代。在围手术期新发生房颤的患者抗凝方法同上。
    （4）房颤伴急性心肌梗死：持续静脉注射或间断皮下注射普通肝素，调整剂量使APTT延长至正常对照的1.5～2倍，除非存在禁忌证。
    (5)房颤伴甲状腺毒症：建议口服华法林抗凝预防血栓栓塞(INR：2.0～3.0），同房颤伴其他卒中危险因素的患者。即使甲状腺功能恢复正常，仍应继续以前的抗凝方案。
    (6)肥厚性心肌病伴房颤：建议口服华法林抗凝预防血栓栓塞(INR：2.0～3.0)，同房颤伴高危险因素的患者。
    (7)75岁以上出血风险高的患者：建议口服华法林抗凝维持INR1.6～2.5预防血栓栓塞。
    （8）介入诊疗：进行经皮冠状动脉介入术(PCI）的患者，术前需停用华法林，预防外周动脉穿刺部位的出血，术后尽早开始应用华法林，并将剂量调整到目标范围。对于PCI或血运重建术后的房颤患者，维持治疗应联合氯吡格雷(75mg）和华法林（INR：2.0～3.0），根据情况可以临时加用阿司匹林，但合用氯吡格雷、华法林和阿司匹林会导致出血风险增加。氯吡格雷的疗程根据植入支架种类的不同，裸金属支架至少1个月，雷帕霉素支架至少3个月，紫杉醇支架至少6个月，根据情况某些病人可能需要12个月或更长的时间。此后，如无冠脉事件，可以单独应用抗凝治疗。
    （9）在应用华法林维持INR在2.0～3.0时仍发生脑卒中或血栓栓塞事件的患者，可选择增加华法林的剂量，维持INR在3.0～3.5之间。
    （10）妊娠：除孤立性房颤或低危房颤患者外，在妊娠的全程应接受抗凝治疗，药物的选择根据妊娠的时期。妊娠的前3个月和最后I个月选择肝素抗凝。可持续应用静脉普通肝素使APTT延长1.5～2倍，或每隔12小时皮下注射1万至2万单位肝素，使注射后6小时的APTT延长1.5倍。也可应用低分子肝素抗凝，但目前证据尚不充分。高危血栓栓塞风险的妊娠妇女在第4个月可应用华法林。
    5.3.4  华法林的应用和监测方法：
    (1)华法林的起始剂量2.5～3mg/d，起效时间2～4d，5～7d达治疗高峰。
    (2）在开始治疗时应隔天监测INR，直到INR连续2次在目标范围内，然后每周监测2次，共1～2周。稳定后，每月复查1次。
    （3)华法林剂量根据INR调整，如果INR低于1.5，则增加华法林的剂量，如高于3.0，则减少华法林的剂量。
    (4）华法林治疗的安全性、有效性取决于是否将INR维持在目标范围内。INR高于3.0时出血风险增加，低于2.0时栓塞危险性增加。
    （5)华法林剂量每次增减的幅度一般在1.5mg/d以内，剂量调整后需重新监测INR。由于华法林的药代动力学受多种食物、药物、酒精等的影响，因此，华法林的治疗需长期监测和随访，控制INR在治疗范围内。
    (6）高INR的治疗策略：①有三种方法可降低INR：停用华法林、使用维生素K1和输注新鲜血浆或凝血酶原浓缩物。②INR＜5.0时，临床上无明显出血，不需快速使INR下降，可将华法林减量或停服1～2次，并从小剂量开始应用，直至稳定于目标范围。③INR在5.0～9.0之间，临床上无明显出血和高危出血倾向，可停用华法林1～2次，INR达到目标范围后从小剂量开始应用，直至稳定于目标范围。若患者的出血风险高，在停用华法林的同时口服维生K1(1～2.5mg)。④急诊手术和拔牙时需要快速降低INR,可口服2～5mg的维生素K1，INR将在24小时内降低。⑤INR＞9.0但临床上没有明显出血，可口服2～5mg的维生素K1，必要时重复使用。⑥严重出血或华法林＞20.0时，可根据情况静脉应用维生素K1 10mg、新鲜血浆和凝血酶原浓缩物缓慢静脉输注，每12小时可重复应用维生素K1。⑦威胁生命的严重出血或严重的华法林过量，可用凝血酶原浓缩物替代治疗，同时缓慢静注维生素K1 10mg，必要时重复使用。
    (7）抗凝治疗出血的高危因素：抗凝治疗时出血的危险程度主要和抗凝强度有关。此外，还与潜在的临床疾病（包括胃肠道出血史、肾功能不全、脑卒中、贫血）、高龄和同时服用其他药物（如阿司匹林、非甾体抗炎药、损害血小板功能药物、侵蚀胃粘膜的药物或其他影响维生素K依赖性凝血因子合成的药物）有关。老年人应用华法林容易发生出血，因此应从小剂量开始。
    5.4  房颤的转复：对于持续性房颤患者可选择性的进行复律。伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，在病因未纠正前，一般不予复律。房颤持续超过48小时的患者复律时血栓栓塞的危险增加，在复律前需要预防性应用抗凝治疗。
    5.4.1  复律方法的选择：药物或电击都可实现复律。应根据病情和房颤持续时间来选择。对于房颤伴较快心室率、症状重、血液动力学不稳定的患者，包括伴有经房室旁路前传的房颤患者，则应尽早或紧急电复律。电复律必须与R波同步，起始能量100J，如复律失败，可用更高的能量。病情稳定的房颤患者推荐先选择药物复律，无效时再选择电复律。电复律的效果优于药物复律，但需要暂时的镇静或麻醉。没有证据表明采用两种方法的患者发生血栓栓塞或脑卒中的风险有差异。
    5.4.2  药物复律：房颤发作后7天内进行药物复律似乎最为有效。有很大比例的新近发生的房颤患者在24～48小时内自行转复。超过7天的房颤很少自行转复，药物转复的效果也较差。有些药物的起效时间较长，开始治疗可能在几天后才能转复。
    普罗帕酮、胺碘酮、多菲利特和伊布利特可用于药物转复房颤。在院外单次口服较大剂量的普罗帕酮（600mg）也可用于转复，但需要有患者在医院内应用该药物安全有效的证据，而且患者没有窦房结和房室结功能异常、束支传导阻滞、QT间期延长、Brugada综合征和器质性心脏病。在院外发生的不需紧急复律的房颤患者可应用胺碘酮。洋地黄类药物和索他洛尔在房颤转复时可能有害，不建议应用。临床常用药物转复的药物，见表4。表4  临床常用药物转复的药物
    药物给药途径用法和用量注意事项胺碘酮口服、静脉注射同表2同表2普罗帕酮口服、静脉注射其余同表2同表2多菲利特口服根据肌酐清除率(Ccr)选择剂量。Ccr＞60ml/min：0.5mg，每日两次，Ccr40～60ml/min：0.25mg，每日两次，Ccr20～40ml/min:0.125mg，每日两次，Ccr＜20ml/min：禁用QT间期延长，尖端扭转室速伊布利特静脉1mg，10分钟以上静QT间期延脉注射，必要时再注射1mgQT间期延长，尖端扭转室速
    5.4.3  复律后维持窦性心律：无论是阵发性还是持续性房颤，大多数房颤在复律成功后都会复发。因而，通常需要应用抗心律失常药物预防房颤复发。维持窦性心律治疗的目标是消除症状和改善心功能等。在选择抗心律失常药物前，应寻找加重房颤的可逆性因素。
    常用的维持窦性心律的药物包括普罗帕酮、莫雷西嗪、胺碘酮、索他洛尔和多菲利特等药物。在选择抗心律失常药物时，首先要评估药物的有效性、安全性及耐受性。现有维持窦性心律的抗心律失常药物，虽可改善患者的症状，但有效性差，副作用较多，且不降低总死亡率。选择药物应注意脏器的毒性反应和致心律失常作用。普罗帕酮、索他洛尔、多菲利特等对脏器的毒性反应相对较低。Ic类药物用于有器质性心脏病的患者时，致心律失常作用的发生率较高，其发生率及类型与所用药物和本身心脏病的类型有关。Ⅰ类药物应当避免在心肌缺血、心力衰竭和显著心室肥厚情况下使用。不推荐窦房结和房室结功能异常的患者应用抗心律失常药物。尽管应用抗心律失常药物，但仍出现的较为少见而且症状轻微的房颤发作视为药物预防有效。
    应用时普罗帕酮预防阵发性房颤或心房扑动时可增加房室结1∶1下传的可能性，发生心房扑动时导致室率非常快，此时可与β阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂等抑制房室结内传导的药物联合应用。若经过药物治疗无效或出现严重不良反应的患者，可选择射频消融治疗（见图2）。对于同时具备起搏治疗适应证的房颤患者（如快慢综合征），基于心房的起搏在减少房颤发作和卒中事件方面优于基于心室的起搏。
    图2  房颤的治疗程序
    6  房颤的一级预防
    目前有证据表明血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物和一些饮食中的脂质成分能够减少房颤的发生或复发。在临床上，由于很多房颤患者合并有其他危险因素，如高血压、高脂血症等，因此，对于这些患者，联合应用ACEI和他汀类等药物是一种较好约选择。
    7  特殊情况下房颤的处理
    7.1  术后发生的房颤：接受心脏手术的患者应服用β阻滞剂预防术后发生房颤。术后发生房颤的患者建议应用延缓房室结传导的药物控制室率。术前应用胺碘酮可减少房颤的发生率，因此，对于术后发生房颤的高危患者可预防性应用胺碘酮。预测术后发生房颤的因素包括：男性、高龄、应用地高辛、外周动脉疾病、慢性肺脏疾病、瓣膜性心脏病、左房扩大、以前心脏手术史、停用β阻滞剂、术前房性心律失常、心包炎和术后交感神经活性增高。
    7.2  急性心肌梗死：建议应用静脉胺碘酮控制发生房颤的急性心肌梗死患者的室率，改善心功能。没有明显心功能不全、气管痉挛或房室阻滞的患者也可选择β阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂。发生严重的心功能不全时选择静脉洋地黄类药物。若血液动力学不稳定或药物控制室率不满意时，应选择直流电复律。不推荐应用IC类抗心律失常药物。
    7.3  预激综合征（WPW）：WPW患者若发生房颤，特别因快速室率导致晕厥或旁路不应期短的患者，应接受射频消融治疗。旁路前传不应期短的患者发生伴有血液动力学不稳定的快速室率的房颤时，应进行直流电复律预防心室颤动。血液动力学稳定的患者可应用胺碘酮和伊布利特。禁用静脉内洋地黄类药物、非二氢吡啶类钙拮抗剂。
    7.4  甲状腺功能亢进症：除非有禁忌证，伴有房颤的甲状腺功能亢进症的患者应服用β阻滞剂控制室率。不能应用β阻滞剂的患者可选择非二氢吡啶类钙拮抗剂。
    7.5  妊娠：妊娠伴有房颤的妇女可应用地高辛、非二氢吡啶类钙拮抗剂或β阻滞剂控制室率。血液动力学不稳定时建议使用直流电复律。血液动力学稳定时房颤妊娠妇女可用奎尼丁和普鲁卡因胺进行药物复律。
    7.6  肥厚性心肌病：丙吡胺联用β阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂或胺碘酮对于预防房颤的复发可能有较好的效果。
    7.7  肺脏疾病：对于发生房颤的急性肺脏疾病或慢性肺脏疾病急性加重的患者，应首先纠正低氧血症和酸中毒。阻塞性肺脏疾病患者发生房颤时首选控制室率的药物是非二氢吡啶类钙拮抗剂。由于房颤导致血液动力学不稳定时，建议直流电复律。
    茶碱和β阻滞剂不应用于发生房颤的气道痉挛性肺脏疾病者。发生房颤的阻塞型肺脏疾病不推荐使用β阻滞剂、普罗帕酮、索他洛尔和腺昔。
    (全文摘自,本刊有个别文字修改)
    房颤治疗新视点——双极射频消融微创外科手术蒋爱敏，郑海农(浙江省心脑血管病防治研究中心，浙江杭州  310013)    心房颤动(房颤)是最常见的心律失常之一，已经成为一个严重威胁人民健康的疾病。房颤总体上可分为两大类：第一类为阵发性和孤立性房颤，即不合并严重器质性心脏疾患的房颤患者；第二类为在器质性心脏疾患基础上并发的房颤。以上述分类为基础，目前房颤的治疗方法可分为两大类，一为导管介入消融技术，其适应人群主要为第一类。第二为心脏外科手术消融技术，其适应人群主要为第二类。长期以来，由于适应人群的不同，上述两种房颤治疗技术一直成并行发展。其中导管介入消融技术更是发展迅猛，在全球范围内获益的患者人数不断增多。
    然而，自从2002年美国辛辛那提大学附属医学院的Dr.Randall Wolf医生首创并逐渐完善房颤双极射频消融微创外科手术(又名Mini_maze手术)以来，上述局面被打破，心脏微创外科手术也开始涉及上述第一类人群。
    具体来讲，Mini_maze手术是通过在病人双侧肋间各做3个微小切口，在胸腔镜视野监视下，采用双极射频装置(Atricure TM)进行治疗。该手术放弃了传统心脏手术的胸骨正中劈开口，采用肋间小切口，运用特殊的手术器械，完成双侧肺静脉的隔离和左心耳的切除或闭合，最终达到治疗房颤的目的。该手术治疗房颤具有以下特点：(1)以阵发性房颤的关键机制为治疗基础，例如双侧肺静脉隔离；左房线性消融；迷走神经消融等：而这些操作均较导管消融更直观、简便而有效；(2)切除了左心耳，从根本上消除了因房颤而导致的血栓形成和栓塞风险；(3)病人无需经历导管消融中长时间的X射线暴露，无放射性损伤；(4)在治疗过程中，安全性好，心脏处于正常的跳动状态，无需心肺转流(体外循环)。(5)在直视或监视下进行，消融线路清晰，准确，并且完全可以避免如肺静脉狭窄等并发症的发生，术后很少出现房速等心律失常。(6)操作时间短，病人恢复快，手术感染的发生率极低。据北京安贞医院心脏外科对60余例成功施行微创消融手术的阵发性房颤患者统计，手术平均耗时约3小时，术后1～3小时拔除气管插管，病人基本无术后疼痛，术后3～7天出院，绝大部分病人出院前复查心电图为窦性心律。(7)有效性高：根据国际上的报道：以阵发性房颤为主要的治疗对象，并且也包括严格选择的永久性房颤患者，6个月时，总体治愈率可达到91.3%，并且病人无服用抗心律失常药物及抗凝药物；术后2年的总体治愈率为80%；而且无术后中风的发生。(8)费用较导管消融为低，对中国百姓是个福音。
    目前外科微创手术消融治疗房颤的适应患者：1.18～80岁的患者；2.阵发性和孤立性房颤患者尤佳；3.有明显症状的房颤患者，同时无严重的器质性心脏疾患，如需手术治疗的心脏瓣膜病、冠心病等；4.对抗心律失常药物的治疗无效，或不能耐受药物治疗的患者；5.心脏彩超检查左室射血分数≥30%；6.存在着对华发林、阿司匹林等抗凝、抗血小板治疗的禁忌症；7.既往有血栓栓塞的病史，如中风或一过性脑缺血发作(TIA)；8.导管消融后房颤复发的患者。