重组人尿激酶原治疗急性ST段抬高型心肌梗死的临床研究.pdf
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1、收稿日期 2020-09-01摇 修回日期 2021-06-26作者单位 蚌埠医学院附属蚌埠市第三人民医院 心血管内科,安徽 蚌埠 233000作者简介 夏摇 丽(1995-),女,硕士,住院医师.通信作者 竟雪莹,硕士研究生导师,主任医师,教授.E鄄mail:文章编号 1000鄄2200(2023)05鄄0601鄄05临床医学重组人尿激酶原治疗急性 ST 段抬高型心肌梗死的临床研究夏摇 丽,竟雪莹摘要目的:评估急性 ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)病人行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术中给予冠状动脉内注射重组人尿激酶原溶栓的有效性和安全性。方法:126 例中观察组 61 例,冠状动脉
2、造影发现罪犯血管后给予重组人尿激酶原20 mg,10 min 后再次造影,观察冠状动脉血流,评估冠状动脉血管病变情况后选择合适的支架植入;对照组 65 例,冠状动脉造影发现罪犯血管后根据冠状动脉血管病变情况直接选择合适支架植入。比较 2 组病人术后 ST 段回落率、肌钙蛋白 I 峰值和肌酸激酶同工酶水平、心功能指标、住院期间出血事件和主要不良心血管事件(MACEs)及术后随访 1、6 个月 MACEs 发生情况。结果:观察组血清肌酸激酶同工酶和肌钙蛋白 I 峰值水平均低于对照组(P 0.05),ST 段完全回落(逸70%)多于对照组(P 0.05),观察组 N 端脑钠肽前体水平低于对照组(P
3、0.05);术后1 个月,观察组 LVEF 和 LVEDd 均优于对照组(P 0.05),随访 1、6 个月时 MACEs 发生率差异亦均无统计学意义(P 0.05)。结论:PCI 术中经球囊导管冠状动脉内应用尿激酶原可有效改善 STEMI 病人心肌灌注及近期心功能,且不增加出血风险。关键词 心肌梗死;经皮冠状动脉介入术;重组人尿激酶原中图法分类号 R 542.2摇 摇 摇 文献标志码 A摇 摇 摇 DOI:10.13898/ki.issn.1000鄄2200.2023.05.011Clinical study of recombinant human prourokinase in the
4、treatmentof acute ST鄄segment elevation myocardial infarctionXIA Li,JING Xue鄄ying(Department of Cardiology,The Third People忆s Hospital of Bengbu Medical College,Bengbu Anhui 233000,China)Abstract Objective:To evaluate the efficacy and safety of intracoronary thrombolysis with recombinant human prouro
5、kinase duringemergency percutaneous coronary intervention(PCI)in patients with acute ST鄄segment elevation myocardial infarction(STEMI).Methods:A total of 126 patients,including 61 patients in the observation group.After the discovery of the criminal忆s blood vessels bycoronary angiography,20 mg of re
6、combinant human prourokinase was administered in the coronary arteries,and an appropriate amount ofcontrast agent was injected again 10 minutes later to observe the coronary blood flow,and appropriate stent implantation was selectedaccording to the pathological conditions of the coronary arteries.In
7、 the control group,65 patients were directly selected for stentimplantation according to the coronary artery lesions after coronary angiography was found.The recovery rate of ST鄄segment,the peakvalue of TnI and CK鄄MB,the cardiac function,bleeding events during hospitalization,major adverse cardiovas
8、cular events(MACEs)and MACEs at 1 month after operation were compared and observed between the two groups.Results:The peak levels of serum CK鄄MBand TnI in the observation group were significantly lower than those in the control group(P 0.05).The falling rate of ST鄄segment inthe observation group was
9、 significantly higher than that in the control group(P 0.05),and the NT鄄proBNP content in the observation group was lower than that in the control group(P 0.05).One month after operation,the levels of LVEF and LVEDd in the observation group were significantly better than those in thecontrol group(P
10、0.05)(见表 1),具有可比性。1.2摇 药物干预及介入操作摇(1)术前用药:根据STEMI 诊治指南8,病人入院确诊后立即口服负荷剂量阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg 或替格瑞洛180 mg 和阿托伐他汀20 mg。(2)血管造影:病人平卧位,经桡动脉穿刺,置入6F 动脉鞘,通过鞘管注入肝素 3 000 U,延鞘送入 5F TIG 造影导管于左右冠状动脉开口处多体位造影,采集帧数为每秒 30 帧,造影时注意给予足够造影剂及曝光时间。靶病变的冠状动脉造影在直接 PCI 前后以相同投影进行,以减少对梗死相关动脉(IRA)TIMI 血流分级评估时产生的误差。根据 TIMI 血栓分级(
11、TTG)进行血栓负荷评价,以 TTG逸4 级为高血栓负荷,TTG臆3 级为低血栓负荷9。PCI 术前根据冠状动脉狭窄部位及程度行冠状动脉 Gensini 评分10,视觉评估由经验丰富的介入心脏病学专家进行,减少主观因素引起的结果偏差。表 1摇 2 组病人一般资料比较n;百分率(%)分组n年龄/岁女男高血压糖尿病房颤高脂血症脑梗死摇 陈旧性心肌梗死摇 吸烟观察组6161.95 依8.7117(27.90)44(72.10)34(55.70)14(23.00)3(4.90)38(62.30)5(8.20)1(1.60)16(26.20)对照组6565.20 依10.8318(27.70)47(72
12、.30)41(63.10)18(27.70)4(6.20)37(56.90)9(13.80)4(6.20)21(32.30)字21.85#0.000.700.370.01*0.381.02*0.71*0.56P0.050.050.050.050.050.050.050.050.05分组nKillip 分级摇 1 级摇 摇 摇 2 3 级摇发病时间摇0.050.050.050.050.050.05摇 摇*示矫正 字2值;#示 t 值摇 摇 观察组病人冠状动脉内注射尿激酶原,将尿激酶原(上海天士力生物医药股份有限公司)20 mg 溶于 10 mL 0.9%氯化钠溶液经球囊导管 3 min 内注入
13、IRA 远端。对照组在距离病变同样位置、相同时间内注射 0.9%氯化钠溶液 10 mL。注射过程中注意监测病人动脉血压和心率变化。注射药物后再次206J Bengbu Med Coll,May 2023,Vol.48,No.5行冠状动脉造影检查,选择 IRA 残余狭窄 75%者置入合适支架。所有病人应先经球囊扩张后再行PCI,行 PCI 组按 100 U/kg 补充肝素用量,造影发现重血栓负荷病人在 PCI 术前采取常规血栓抽吸治疗。完成冠状动脉血运重建术,均选用药物洗脱支架8。术后给予吸氧,并动态监测病人血压、指尖血氧饱和度和心电图变化。1.3摇 观察指标摇(1)比较 2 组病人 PCI 术
14、后肌酸激酶同工酶(CK鄄MB)和肌钙蛋白 I(TnI)峰值,PCI术后 1 h 记录病人 12 导联心电图变化,以 ST 段下降率逸70%作为 PCI 术后心肌再灌注指标11。(2)比较 2 组病人术后心功能指标,行心脏彩色超声检查,记录左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDd)和 N 端脑钠肽前体(NT鄄proBNP)水平。(3)比较 2 组病人住院期间不良事件,其中住院期间出血事件根据 TIMI 标准12分为大出血或轻度出血、局部血肿和输血情况;主要不良心血管事件(MACEs)包括再发心肌梗死、充血性心力衰竭、恶性心律失常和心源性死亡等情况,其中充血性心力衰竭的诊断至少包
15、括以下一种情况:淤需要利尿剂治疗;于胸片显示肺水肿或充血,不考虑或排除非心源性原因;盂肺底以上湿啰音(Killip 2 级或更高);榆呼吸困难,氧分压 80 mmHg 或氧饱和度 90%,未补充氧气,在无已知肺部疾病情况下。(4)出院后 1、6 个月分别随访记录 2 组 MACEs 发生情况,包括支架血栓形成、再发心肌梗死、充血性心力衰竭、梗死后心绞痛和心脏性死亡。1.4摇 统计学方法摇 采用 字2检验和 t 检验。2摇 结果2.1摇 2 组病人术后梗死范围和心肌再灌注标志物比较摇 观察组血清 CK鄄MB 和 TnI 峰值水平均低于对照组(P 0.05),ST 段完全回落(逸70%)多于对照组
16、(P 0.05)(见表 2)。表 2摇 2 组病人梗死范围和心肌再灌注标志物比较(x 依 s)分组nCK鄄MB 峰值/(U/L)TnI 峰值/(ng/L)ST 段下降率逸70%观察组61179.94 依90.67 摇 120.27 依132.4849对照组65227.71 依147.92摇 179.51 依191.8842t2.492.033.87*P0.050.050.05),观察组 NT鄄proBNP 水平低于对照组(P 0.05);术后 1 个月,观察组 LVEF、LVEDd 均优于对照组(P 0.050.050.050.05 0.05)(见表 4)。2.4摇 2 组病人随访 MACEs
17、 比较摇随访 1、6 个月时,2 组 MACEs 发生率差异均无统计学意义(P 0.05)(见表 5)。表 4摇 2 组病人住院期间不良事件比较(n)分组nMACEs摇 心源性死亡摇 摇 再发心梗摇充血性心衰摇恶性心律失常摇出血事件TIMI 大出血摇TIMI 小出血摇 摇 局部血肿摇 摇 输血摇观察组61101001摇 摇 1摇 摇 0对照组65002100摇 摇 1摇 摇 0矫正 字20.010.00P0.050.053摇 讨论摇 摇 PCI 术已成为大部分 STEMI 病人首选的心肌血运重建治疗方法,其能有效开通 IRA,恢复心肌血流供应。然而,临床上仍有少部分病人尽管成功开通了梗阻的心外
18、膜动脉,但仍表现为心肌再灌注不良,这种现象被称为无复流。无复流被认为是心肌梗死病人死亡或再发心肌梗死的独立预测因素。无复流的机制可能包括:心肌细胞受损后水肿;激活外源性凝血;白细胞聚集;氧自由基和白细胞释放的炎性细306蚌埠医学院学报 2023 年 5 月第 48 卷第 5 期胞因子引起的炎症反应;术中使用球囊和支架等可能破坏血管内皮细胞和激活血小板的聚集;血小板和补体的激活;由血栓脱落的不稳定斑块和聚集的血小板组成的微栓子13-14。临床常表现为反复出现胸痛和胸闷,部分可进展为心源性休克、心脏骤停、严重心律失常和急性心力衰竭。心肌灌注不足在一定程度上会导致心肌细胞进行性坏死,使心肌梗死面积进
19、一步扩大,从而加重对病人心功能的损害。有研究15指出,临床上常见的心脏性猝死的危险因素包括心肌灌注不足。因此,如何有效改善心梗病人心肌灌注是目前直接 PCI 面临的关键问题。表 5摇 2 组病人随访 MACEs 比较(n)分组n术后1 个月 MACEs摇 支架内血栓形成摇 再发心梗摇 充血性心衰摇 心绞痛摇 心源性死亡摇术后6 个月 MACEs摇 支架内血栓形成摇 再发心梗摇 充血性心衰摇 心绞痛摇 心源性死亡摇观察组610010100110对照组650110000121矫正 字20.200.11P0.05摇0.05摇摇 摇 预防 PCI 术后出现无复流现象的措施如血栓抽吸术、延迟支架植入术、
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