三级医师查房督导评分细则及检查登记表.doc

珠海市第二人民医院三级医师查房督导评分细则及检查登记表
检查科室 床 号 住院号 被查住院医师 主治医师 主（副主）任医师

项目
评价
指标
督导内容
分值
质 量 要 求
评 价 标 准
存 在 问 题
实得分
（一）
病
历
质
量
20
分
1、
住院记录
一般项目
1
包括姓名、性别、年龄等12项。
缺二项或空1项扣0.1分。

主 诉
1
规范正确、重点突出、简明，
反映疾病特征，能导出第一诊断。
不规范扣0.5分，不简明扣0.5分，
不能导出第一诊断不得分。

病史（包括现病史、既往史、其他病史）
3
现病史：反映发病情况、主要症状及发展变化、伴随症状、诊疗经过及结果等一般情况变化，鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，仍需治疗的其他疾病情况。既往史：一般健康情况、疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。其他病史：个人史、婚育史、月经史、家族史。
现病史：内容不完整，每缺1项扣0.2分，与主诉不一致扣1分，缺乏条理性扣0.2分，内容欠准确扣0.2分，记录错误不得分。既往史及其他病史：遗漏或错误每项扣0.5分。

体格检查
3
记录系统条理，无遗漏重要体征，无遗漏与鉴别诊断有关的阴性体征，必须书写专科检查的科别及有专科情况。
遗漏重要体征扣0.5分，遗漏相关阴性及检查结果每处扣0.5分，缺乏条理性扣0.5分，体征记录错误每处扣0.5分，专科情况未记录扣1分。

辅助检查
1
入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。
院前检查无记录或记录错误不得分。

入院诊断
1
要求诊断规范、完整、顺序合理。
诊断不规范扣0.5分，顺序不合理扣0.5分，诊断错误不得分。

2、首次病程记录
4
在入院8小时内完成，项目完整齐全，病例特点突出，诊断依据充分、完整，鉴别诊断思路清晰，诊疗计划有针对性、符合病情。
未及时完成不得分。未能反映病例特点每处扣0.5分，诊断依据不充分扣0.5分，鉴别诊断思路不清晰扣0.5分，诊疗计划不符合病情扣0.5分。

3、病程记录
6
入院和手术后前3天每日至少1次。病危者根据病情变化随时记录，每天至少1次。记录病情变化、医嘱并分析、检查结果并分析、诊断修改确定的理由、抢救、手术、危重患者家属谈话、阶段小结、交接班等记录。
未按要求记录或缺陷每次（处）扣0.2分，、使用药物无指征、无分析扣1分。

项目
评价
指标
督导内容
分值
质 量 要 求
评 价 标 准
存 在 问 题
实得分
（二）
查
房
质
量
30
分
1、查房时间
主治医师
2
在入院48小时内完成。
未完成不得分。

主（副主）任医师
3
在入院72小时内完成。
未完成不得分。

2、现场查房
人员
2
人员到齐，站位规范。
人员未到齐扣0.5分 ，站位不规范扣0.5分。

准备情况
2
病案、有关检查报告单、器材。
缺1项扣0.5分

着装
2
工作服整齐、清洁。
无穿工作服不得分，无戴帽子扣0.5分，衣帽不整洁扣0.5分，无佩带胸卡扣0.5分。

3、病史汇报
内容
5
一般项目、主诉、病史、体征、辅助、诊断、目前情况与治疗。
缺1项扣1分，每项不完整扣0.5分。

条理性
1
病史汇报条理清晰。
缺乏条理性扣1分。

4、体格检查
检查方法
2
方法规范,按系统检查，专科情况系统、详细。
不规范扣0.5分，无条理扣0.5分,专科扣0.5分。

内容
5
无遗漏阳性体征、与鉴别诊断有关阴性体征。
遗漏之处扣1分。

5、提出问题
下级医师
2
针对本疾病提出相关问题。
无提出问题不得分，无针对性扣1分。

上级医师
4
上级医师作解释，并提出思考性或启发性问题。
无解释不得分，无问题扣2分。

（三）
指
导
质
量
50
分
1、诊断
诊断及分析
8
包括病因、病理、解剖、功能、并发症和其他诊断，主次分明、讲解诊断依据：条理清晰、依据充分。
诊断不规范扣1分，不完整缺1项扣0.2分。诊断错误不得分，主次不当扣0..5分，诊断依据不充分每处扣0.2分，无条理扣0.2分。

2、鉴别诊断
鉴别诊断及分析
4
列出1—2个疾病，讲解支持点与不支持点。
无鉴别不得分，无讲解支持点与不支持点各扣1分。

3、治疗方案
治疗方案及分析
6
按病历要求内容，符合诊疗常规。
无具体方案不得分，遗漏1项扣1分。

4、具体用药
用药及分析
8
药物使用的合理性。
使用不合理每处扣1分。

5、具体辅查
辅查及分析
4
辅助检查的合理性 。
不合理辅助检查扣1分。

项目
评价
指标
督导内容
分值
质 量 要 求
评 价 标 准
存 在 问 题
实得分

6、督促检查下级医师工作
病历评价
4
病历完成的及时性、质量。
未及时完成不得分，有缺陷未修正每处扣1分。

治疗、辅查
4
治疗和检查方案是否符合诊疗规范、及时完成
治疗不合规范每处扣1分、治疗、辅查未及时完成每次扣1分。

7、补充修正
3
下级医师在汇报病历、体格检查及诊疗等有存在错误或遗漏，要求补充、修正。
无补充、修正，每处扣1分。

8、理论指导、新技术、新观点
6
有临床经验介绍，理论知识讲解，新技术、新观点的阐述或应用。
每缺1点扣2分。

9、小结
3
高度概括本次查房，提出重点解决的问题。
无小结不得分，无重点扣2分。

合 计
100
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检查日期： 年 月 日 检查人签名：

珠海市第二人民医三级医师查房制度督导检查评分登记表

被查住院医师 主治医师 （副）主任医师
被查科室 病人床号 住院号

项 目
评价指标
分值
存 在 问 题 与 扣 分
实得分
（一）
病历
质量
20分
1、住院记录
10

2、首次病程记录
4

3、病程记录
6

（二）
查
房
质
量
30
分
1、查房时间
5

2、现场查房
6

3、病史汇报
6

4、体格检查
7

5、提出问题
6

（三）
指
导
质
量
50
分
1、诊断
8

2、鉴别诊断
4

3、治疗方案
6

4、具体用药
8

5、具体辅查
4

6、督促检查下级医师工作
8

7、补充、修正
3

8、理论指导
6

9、小结
3

总 分
100

检查日期 年 月 日 检查者签名