建筑工程消防设计审核申报表-大连河口边防派出所.docx

建筑工程消防设计审核申报表

申 请 人： （印章）

申报日期：

大连市公安消防局制
联系电话：82185562

工程名称

原工程名称

申报附件

工程地址

法（负责）人
联系人
联系电话
建设单位

设计单位

施工单位

使用性质
1.饭（酒）店、旅馆 2.住宅 3.商住楼　4.综合楼　5.体育场、馆、俱乐部、影剧院 6.办公、科研、医院 7.商业、金融 8.交通、通信枢纽 9.宿舍10.甲、乙类厂房11.甲、乙类库房 12.丙类厂房 13.丙类库房 14.丁、戊类厂房 15.丁、戊类库房 16.油罐站、管线 17.气罐站、管线 18. 堆场 19.其它

结构类型
耐火等级
建筑物分类
火灾危险性
工程类别
1.新建2.改建3.扩建4.改变用途

建筑层数（层）
建筑高度（m）
建筑面积（m2）
1．砖木
2．砖混
3．钢混
4．钢
5．劲钢
6．其它
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.超高层; 2.一类高层;3.二类高层;4.高层厂房;5.高层库
房;6.低层民用;7.低层厂房;8.低层库房;9.地下;10.其它
1．甲类
2．乙类
3．丙类
4．丁类
5．戊类
6．民用
地上
地下
地上
地下
地上
地下

消防电源
1.一级负荷2.二级负荷3.三级负荷

自备发电设备
1.发电机 2.蓄电池3.无

消防水源
1.市政2.蓄水池3.其它

进 水 管
数量
（条）
直径
（mm）

室外消火栓数量

储罐情况
储罐位置

储罐类型
储存物状态
1． 桶装、瓶装 2.内浮顶罐 3.水槽式罐 4.浮顶罐
5．球型罐 6.拱顶罐 7.卧式罐 8.其它
1．可燃液体 2.易燃液体 3.可燃气体 4.助燃气体 5.不燃气体 6.可燃固体 7.其它
储罐材质
储存形式
储存工作压力
储存温度
储存物
罐区几何容积
1.洞穴 2.混凝土 3．钢 4.其它
1．地上 2.地下 3.半地下
1.高压 2.常压 3.低压
1．低温2.常温3.高温

m3(t)
单罐
情况
罐体几何容积
m3(t)
m3(t)
m3(t)
m3(t)
m3(t)
储罐直径
m
m
m
m
m
数量
个
个
个
个
个
防火疏散系统
设施名称
有无状况
设施名称
有无状况
灯光疏散指示标志
1.有2.无

防火门
1.有2.无

发光疏散指示标志
1.有2.无

防火卷帘
1.有2.无

应急照明
1.有2.无

消防电梯
1.有2.无

消防供水系统
设施名称
有无状况
设施名称
有无状况
墙壁消火栓
1.有2.无

水泵接合器
1.有2.无

室外消火栓
1.有2.无

气压水罐
1.有2.无

消防水泵
1.有2.无

稳压泵（设施）
1.有2.无

消防卷盘
1.有2.无

屋顶消防水箱
1.有2.无

通风空调系统
设施名称
有无状况
设施名称
有无状况
集中空调
1.有2.无

送回风管（道）
1.有2.无

风机
1.有2.无

防火阀
1.有2.无

防烟排烟系统
部位
系统形式
设施名称
有无状况
防烟楼梯间

1.自然排烟2.机械排烟3.正压送风4.通风兼排烟5.空调兼排烟6.其它
防火阀
1.有2.无

前室及合用前室

送风机
1.有2.无

走道

排烟阀
1.有2.无

房间

排烟风机
1.有2.无

火灾自动报警系统
有无状况
1．有 2.无

保护
部位

形
式
1．控制中心报警

2．集中报警
应急广播系统
应急照明和疏散诱导系统
3．区域报警
1．有 2.无

1．有 2.无

消防控制室
1.有　2.无

设置部位

自动
灭火
系统
系统名称
有无状况
系统名称
有无状况
自动喷水灭火系统
1.有 2.无

细水雾灭火系统
1.有 2.无

雨淋系统
1.有 2.无

泡沫灭火系统
1.有 2.无

水幕系统
1.有 2.无

气体灭火系统
1.有 2.无

水喷雾灭火系统
1.有 2.无

其它灭火系统
1.有 2.无

灭火器
配置
危险等级
1.严重危险2.中危险3.轻危险

类型
1.A类　　2.B类　　3.C类

灭 火 剂
清水
酸碱
干粉
化学泡沫
二氧化碳
卤代烷
其它
数 量

建
设
单
位
承
诺
我单位报送的建筑工程消防设计符合国家工程建筑消防技术标准，无虚假、欺骗、隐瞒。在施工中将严格按照国家工程建设消防技术标准和经许可同意的设计图纸及意见，督促和监督相关单位进行施工。如有违反，承担法律责任。
法（负责）人签名： （单位印章）

年 月 日
委
托
书
兹委托 等 人作为代理人，全权负责办理工程消防审核申请。

申请人： （印章）

法（负责）人： （签名）
年 月 日

工
程
说
明
及
各
层
设
计
用
途

申报材料目录

承 办 人 意 见

承 办 单 位 意 见

防 火 处 处 长 意 见

副 局 长 意 见

局 长 签 发

备 注